腎功能衰竭

1、2024/3/9,腎功能衰竭,Renal Failure,2024/3/9,,泌尿腎臟的主要功能 內(nèi)分泌,腎功能衰竭（renal failure）：是由于某些原因使腎臟泌尿功能嚴重障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟某些內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。,,,第一節(jié) 概述,2024/3/9,突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型腎衰；但有少數(shù)病人尿量并不↓，稱非少

2、尿型急性腎衰,,是指各種原因引起的兩腎排泄功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂的臨床綜合征。,（acute renal failure,ARF）,第二節(jié) 急性腎功能衰竭,腎前性腎衰（prerenal failure）是指腎臟血液灌流量急劇減少所致的急性腎功能衰竭。,,一、病因與分類,（一）腎前性急性腎功能衰竭,2、臨床特點,尿量↓

3、尿鈉↓1.020尿肌酐/血肌酐＞40尿沉渣鏡檢少量WBC、RBC,（2）急性腎小管壞死,一、病因與分類,（二）腎性急性腎功能衰竭,腎性腎衰（intrarenal failure）是由于各種原因引起腎實質(zhì)病變而產(chǎn)生的急性腎功能衰竭，又稱器質(zhì)性腎衰 。,１、病因 （1）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病,急性腎小管壞死（acute tubular necrosis,ATN),1、急性腎缺血,嚴重持續(xù)血壓↓，腎出球小動脈強烈收縮→腎血流灌注↓

4、↓→腎小管上皮細胞缺血、缺氧→上皮細胞損傷甚至壞死,功能性腎衰 急性腎小管壞死,,急性腎小管壞死,2、急性腎中毒: 如 重金屬(鉛、汞、砷等）、藥物氨基甙類抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機溶劑（四氯化碳、甲醇）,3、血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害 ： 輸血反應(yīng)、瘧疾→溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運動、中暑等→橫紋肌溶解,4、傳染性疾病 ：流行性出血熱（18.6%)

5、 鉤端螺旋體病,臨床特點,少尿＜400ml/天等滲尿:腎小管濃縮和稀釋功能受損，尿 比重固定在1.010左右尿鈉＞40mmol/L尿肌酐/血肌酐＜20尿常規(guī)：壞死脫落的上皮細胞、RBC、WBC、各種管型,,一、病因與分類,（三）腎后性急性腎功能衰竭,由腎以下尿路（即從腎盞到尿道口任何部位）梗阻引起的急性腎功能急

6、劇下降稱腎后性急性腎功能衰竭，又稱腎后性氮質(zhì)血癥。,１、病因,2、臨床特點,二、發(fā)病機制,（一）腎血流量的變化（二）腎小管損害（三）腎小球超濾系數(shù)降低 腎缺血-再灌注損傷,（一）腎血流量的變化（ATN早期發(fā)生機制）,1、腎皮質(zhì)缺血 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（原發(fā)） 1）腎血管收縮 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（維持）

7、 前列腺素產(chǎn)生減少 內(nèi)皮細胞源性收縮及舒張因子的作用,,,,2）腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹（持續(xù)缺血原因之一） 缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K +泵失靈→細胞內(nèi)鈉水潴留 →細胞水腫←缺血再灌注產(chǎn)生的自由基,3）腎血管內(nèi)凝血,2、腎髓質(zhì)淤血,,（二）腎小管損害 （持續(xù)少尿的原因）,2、腎小管原尿返漏

8、 持續(xù)腎缺血or腎毒物→腎小管上皮細胞變性、壞死、基底膜斷裂→腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)→尿量↓ 壓迫毛細血管→腎缺血 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管,腎小管阻塞,,,,1、腎小管阻

9、塞 上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓,（三）腎小球超濾系數(shù)降低,慶大霉素、腺苷、硝酸鈾等毒物→毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹、管腔閉塞；血管緊張素II等縮血管→毛細血管床面積↓；球囊臟層上皮細胞腫脹，足突變平，濾過膜對水的通透性↓→Kf↓→GFR↓→少尿or無尿。,Kf:與腎小球濾過膜對水的通透性(Lp)及腎小球濾過膜總面積(A)有關(guān),腎缺血-再灌

10、注損傷,3、腎小管上皮細胞腫脹、壞死,1、腎小球內(nèi)皮細胞腫脹、窗孔變小甚至減少 Kf 下降 GFR 降低,2、腎血管內(nèi)皮細胞腫脹、管壁通透性增加 血漿外滲、腎血流灌注減少 嚴重時造成無復(fù)流（no—reflow）現(xiàn)象,,,三、發(fā)病過程及功能代謝變化,Ⅰ、少尿型急性腎功能衰竭 （一）少尿期

11、 （二）多尿期 （三）恢復(fù)期Ⅱ、非少尿型急性腎功能衰竭,（一）少尿期,②尿成分改變：尿比重降低 、尿滲透壓降低、尿鈉含量升高。,1、尿的變化,①尿量銳減：發(fā)病后尿量迅速減少而出現(xiàn)少尿或無尿。,尿指標 腎前性腎衰 ATN少尿期 尿比重 >1.020

12、 500 40尿肌酐/血肌酐 >40 2 壞死脫落的上皮細胞、紅細胞 尿常規(guī)

13、 正常 白細胞、各種 管型、蛋白尿甘露醇實驗 尿量增多 尿量不增,,兩種急性腎功能衰竭的主要區(qū)別,,（一）少尿期,2、水中毒 ：細胞水腫,3、電解質(zhì)改變,① 高鉀血癥：這是急性腎衰最危險的并發(fā)癥,② 高鎂血癥,③高磷血癥和低鈣血癥,（一）少尿期,4、代謝性酸中毒,由于腎臟不能充分排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物→血中尿素、肌酐、尿酸、肌酸

14、等非蛋 白含氮物質(zhì)的含量顯著增高，稱為氮質(zhì)血癥。其中以尿素氮和肌酐為主。,6 、尿毒癥,5、氮質(zhì)血癥,（二）多尿期,尿量增加到每日大于400ml,多尿期產(chǎn)生多尿的機制有：,① 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)，而腎小管上皮細胞其濃縮功能仍然低下，故發(fā)生多尿。,② 滲透性利尿。,③腎小管阻塞被解除，腎間質(zhì)水腫消退。,（三）恢復(fù)期,機制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。,非少尿型急性腎功能衰竭,非少尿型ATN,系指患者在

15、進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達1000ml～2000ml 。,特點：尿濃縮功能障礙，所以尿量較多，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細胞和管形較少 。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。,,（一）病因?qū)W防治 （二）積極搶救，綜合治療 1、糾正水和電解質(zhì)紊亂 2、處理高鉀血癥 3、糾正代謝性酸中毒。

16、 4、控制氮質(zhì)血癥 5、透析治療 6、抗感染治療,四、防治原則,是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。,第三節(jié) 慢性腎功能衰竭,（chronic renal failure,CRF）,（三）尿路慢性阻

17、塞 尿路結(jié)石、前列腺肥大,一、病因,（一）腎臟疾病 慢性腎小球腎炎（最常見）、慢性間質(zhì)性腎炎,（二）腎血管疾病 高血壓性腎小動脈硬化,腎功 尿毒癥能衰竭 腎功能衰竭的臨

18、 腎功能不全床表現(xiàn) 腎功能儲備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,,,,,,

19、,,,,,,,,二、發(fā)展進程,（四）腎小管高代謝學(xué)說,三、發(fā)病機制,（一）健存腎單位學(xué)說 腎內(nèi)兩種腎單位：遭到破壞功能完全喪失的腎單位；輕度損傷或仍屬正常具有代償功能的健存腎單位。,（二）矯枉失衡學(xué)說 慢性腎功能衰竭時，甲狀旁腺激素（PTH）水平升高是說明矯枉失衡學(xué)說的一個例子。,（三）腎小球過度濾過學(xué)說,四、功能和代謝變化,（一）泌尿功能障礙（二）氮質(zhì)血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良 （五）腎

20、性高血壓（六）腎性貧血和出血傾向,,,腎單位大量破壞，腎血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。,（一）泌尿功能障礙,1、尿量的變化：,①夜尿：CRF早期變化,②多尿：常見變化（＞2000ml/24h）,機制：①大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流↑，GFR↑→強迫性利尿；②原尿中溶質(zhì)↑→滲透性利尿；③髓袢受損→髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成→尿液濃縮功能減低。④腎遠曲小管和集合管上皮細胞受損→對ADH反應(yīng)性↓→重吸收水↓,③少尿：CRF

21、晚期表現(xiàn),（一）泌尿功能障礙,蛋白尿、血尿、膿尿及管型,2、尿滲透壓的變化,早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。,3、尿成分的變化,,3、血漿尿酸氮,（二）氮質(zhì)血癥,１、血漿尿素氮（BUN）,根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮尿素負荷的影響。,2、血漿肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度,反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。,②晚期

22、，GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血氯代謝性酸中毒,（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂,１、代謝性酸中毒,機制 ①腎小管排NH4+、泌H +↓：腎血流↓→腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)↓ 或?qū)ζ淅谜系K→產(chǎn)NH3↓→排NH4+→排H +↓→Na +重吸收↓→NaHCO3重吸收↓,Na +水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl - ↑→ AG正常型高血氯性酸中毒,（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂,2、鈉、鉀代謝障礙

23、 腎臟調(diào)節(jié)鈉、鉀平衡的能力下降。,3、鎂代謝障礙 高鎂血癥,4、鈣和磷代謝障礙,（四）腎性骨營養(yǎng)不良,慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。,鈣和磷正常代謝,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時性↑ 為保持血中[Ca2+].[P]成績常數(shù) 血[Ca2

24、+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平。,,,①血磷升高,早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高,慢性腎衰晚期:血磷↑↑,GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀旁腺功能亢進→PTH分泌↑↑肝腎功能↓→PTH降解、排出↓ 因為殘存腎單位太少

25、 腎不能充分排磷→血磷↑↑↑ PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑ 從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高,,,,,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,c、CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜 →鈣吸收↓,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,②血鈣↓,a、血磷↑→ [Ca2+].[P]成績常數(shù)不變→血鈣↓,b、血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中 鈣結(jié)合

26、成磷酸鈣→鈣吸收↓,PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病,[Ca2+].[P]成績常數(shù)＞70→轉(zhuǎn)移性鈣化 （骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積）,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,2.VitD代謝障礙,CRF時，腎單位受損，1.25-(OH)-D3形成↓ 骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化 抑制腸吸收鈣→血鈣

27、↓→PTH↑ 成骨細胞合成較多的纖維組織，沉積在骨 髓腔中→纖維性骨炎;溶骨作用→骨質(zhì)軟化,,,,3.酸中毒,H+↑→骨鹽溶解進行緩沖→骨質(zhì)脫鈣 干擾1.25-(OH)-D3合成 干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀,,,慢性腎衰,血磷,酸中毒,1,25-(OH)2-D3,,,,,,,,骨鈣化障礙,腎性骨營養(yǎng)不良,,腸Ca2+吸收,骨鹽

28、溶解,骨Ca2+,,低鈣血癥,PTH,,,,,,,,,,,,,,,,,腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機制,由于腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓。腎性高血壓的發(fā)生機制 ： 1、鈉水潴留 鈉依賴性高血壓,,2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高 腎素依 賴性高血壓,3、腎分泌的抗高血壓物質(zhì)

29、減少,,,（五）腎性高血壓,2、出血傾向 出血是因為血小板質(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。 血小板功能異常的表現(xiàn)是：①血小板的粘附性降低； ②血小板在ADP作用下的聚集功能減退； ③血小板第三因子釋放受抑 。,,（六）腎性貧血和出血傾向,1、腎性貧血 發(fā)生機制：①促

30、紅細胞生成素減少；②血液中毒性 物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；③鐵和葉酸 不足；④紅細胞破壞增加；⑤出血,是指急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重階段，由于腎單位大量破壞，使代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)大量潴留，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀。,第四節(jié) 尿毒癥,（uremia）,毒

31、性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認的幾種尿毒癥毒素 ： （一）甲狀旁腺激素（PTH） （二）胍類化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺類 （六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。,一、發(fā)病機制,2024/3/9,PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：① 可引起腎性骨營養(yǎng)不良；② 可引起皮膚瘙癢；③ 可刺激

32、胃泌素釋放，促使?jié)兩?；?血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；⑤ 軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；⑥ PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑦ PTH還可引起高脂血癥與貧血等。,（一）甲狀旁腺激素（PTH）,,（二）胍類化合物,甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒

33、癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。,胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細胞功能，引起腦病變。,高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。,中分子量毒素是指分子量在0.5～5KD的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細菌或細胞碎裂產(chǎn)物等。,（三）中分子量毒素,尿素

34、的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；?，高級神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。,（四）尿素,尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。,尿毒癥時，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及貧血、出血、高血壓等進一步加重外，還出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。（一）神經(jīng)系統(tǒng)（二）心血管系統(tǒng)（三）呼吸系統(tǒng)（四）消化系統(tǒng)（五）內(nèi)分泌系