無創(chuàng)正壓通氣的臨

1、無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用,,內(nèi)容,一、正壓通氣與自主呼吸二、基本參數(shù)設(shè)置三、NPPV （無創(chuàng)正壓通氣）總體應(yīng)用指征四、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用五、在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用。六、NPPV的禁忌癥,一、正壓通氣與自主呼吸,正常情況下的呼吸,,正常呼吸過程其實質(zhì)是負壓通氣 NPPV 其實質(zhì)是正壓通氣,自主呼吸和正壓通氣,自主呼吸和正壓通氣,正壓通氣,呼吸機基本參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)：400－500mlf

2、 （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）：40－100L/minTi （吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E （吸呼比）：1：2,潮氣量,VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸頻率,呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。

3、呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,壓力支持水平 （pressure support, PS）,壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至5～6 cmH2O時，可以考慮停用壓力支持,吸呼比(I:E),吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通

4、氣功能障礙，可選擇1： 2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。,吸氣流速,在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服,吸氧濃度,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，Pa

5、O2應(yīng)> 60mmHg。,PEEP,最佳PEEP,三、NPPV 總體應(yīng)用指征,目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標準，與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎(chǔ)疾病、意識狀態(tài)、感染的嚴重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗和治療單位人力沒備條件有關(guān),推薦意見證據(jù)水平的說明,[A級]：有隨機對照試驗，具備足夠的數(shù)據(jù)；[B級]：有限數(shù)據(jù)的隨機對照試驗依據(jù)；[C級]：非隨機的試驗，觀察性的研究依據(jù)；[D級]：專家組的推薦意

6、見，尚缺乏系統(tǒng)研究的依據(jù)。,NPPV 總體應(yīng)用指征,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下1．疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。2．有需要輔助通氣的指標：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／nin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常[pH值45 mmHg，或氧合指數(shù)<2

7、00 3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。,NPPV的臨床切入點,NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機。但對于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPPV替代氣管插管。,NPPV的臨床切入點,,疾病進展或急性發(fā)作,早期呼衰,嚴重呼衰,有創(chuàng)通氣,撤機（穩(wěn)定后）,無創(chuàng)正壓通氣,,,推薦意見,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有N

8、PPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機。,四、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用,呼吸衰竭的病因眾多，其病理生理學變化也有較大的差異，因此，NPPV在不同基礎(chǔ)疾病的患者中應(yīng)用的價值和依據(jù)也有較大的差異。,(一)AECOPD,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史，多項RCT及薈萃分析結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達80％一85％。有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)(通常為1—2 h)使PaCO

9、2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定(即時效應(yīng))；長時間(數(shù)天～數(shù)周)應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時問和降低住院病死率(總體治療效應(yīng))。,AECOPD,由于對AECOPD所致呼吸衰竭的嚴重程度分級困難，目前多采用動脈血pH值將患者進行分層，分為輕度呼吸性酸中毒(pH值>7．35)、中度呼吸性酸中毒(pH值為7．25—7．35)和重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。對中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應(yīng)用NP

10、PV的研究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時間。輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV還存在爭論。而嚴重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高。,推薦意見,NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]。 對存在NPPV應(yīng)用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的

11、時間[A級]。 對于病情較輕(動脈血pH值>7．35，PaC02>45 mmHg)的AECOPD患者是否應(yīng)用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性。對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間(1～2 h)試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣。對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者

12、及其家屬明確拒絕氣管插管時，在一對一密切監(jiān)護的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施[c級]。,(二)心源性肺水腫,心源性肺水腫可以導致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時，通過下列機制改善心功能：(1)胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷；(2)胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負荷。多項隨

13、機對照試驗和薈萃分析結(jié)果均證實了NPPV對心源性肺水腫的療效，可改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。,心源性肺水腫,在心源性肺水腫治療中如何選擇CPAP與BiPAP的問題，理論上，CPAP的優(yōu)點是無需人機同步，漏氣時不干擾呼吸機的工作，不會導致人機不同步，耐受性好；缺點是輔助通氣的效果較差。而BiPAP的優(yōu)點是輔助通氣的效果好，但缺點是一旦出現(xiàn)漏氣對人機同步干擾較大，患者的耐受性降低。,推薦意見,推薦意見：NPPV可改善

14、心源性肺水腫患者的氣促癥狀。改善心功能，降低氣管插管率和病死率[A級]。首選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaC02>45 mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險。但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。,(三)免疫功能受損合并呼吸衰竭,免疫功能受損患者，如：惡性血液病、艾滋病、實質(zhì)性器官或骨髓移植術(shù)后等，一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎和氣道損傷。其感染

15、病原體復雜，治療難度大，病死率高。,NPPV相應(yīng)的優(yōu)點,NPPV能夠減少氣管插管的使用，對防治呼吸機相關(guān)性肺炎和降低病死率有重要意義。此類疾病合并呼吸衰竭時，肺病理改變以肺泡毛細血舒膜通透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物，為NPPV的治療提供了相對有利的條件。,推薦意見,推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級]。因為此類患者總病死率較高

16、，建議在ICU密切監(jiān)護的條件下使用。,(四)NPPV輔助撤機,NPPV輔助撤機的方案有兩種：一種是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略）另一種是拔管后常規(guī)氧療，當出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用(NPPV補救策略)。目前的研究報道中，支持有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略的依據(jù)較多，而NPPV補救策略的研究結(jié)果顯示不能降低再插管率，反而因延誤了插管時間而增加病死率。,NPPV輔助撤機,我國的多中心隨機前瞻對照研究結(jié)果顯示，以肺部感染控制窗為切換點進

17、行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時間明顯縮短，住ICU時間減少，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯下降，病死率降低。同時提出了 NPPV輔助撤機策略的應(yīng)用指征：(1)患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理；(2)感染是AECOPD的原因；(3)經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制；(4)全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚；(5)痰液不多和氣道清除能力較好；(6)需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40％，壓力支持<12 cm H2O，同

18、步間歇指令通氣(SIMV)頻率<12次／min。,推薦意見,建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級]。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級]，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。,(五)支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作,支氣管哮喘(簡稱哮喘)急性嚴

19、重發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)是氣道黏膜嚴重充血、水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，可有支氣管內(nèi)廣泛痰栓形成。由于呼氣流速受限，常導致嚴重的肺動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，是嚴重喘息的基礎(chǔ)。,支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作,開放的觀察研究結(jié)果顯示NPPV治療可以改善血氣狀態(tài)，多數(shù)患者可以避免氣管插管。小樣本隨機對照試驗研究結(jié)果顯示，NPPV可以改善氣促癥狀，改善FEV1，降低住院率。薈萃分析研究結(jié)果顯示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院

20、率和改善肺功能。,推薦意見,NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級]。治療過程中應(yīng)同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善，應(yīng)及時氣管插管進行有創(chuàng)通氣。,(六)ALl／ARDS,由于ALI／ARDS的病因多樣性，病情嚴重程度不同，疾病的發(fā)展規(guī)律不同(好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化)，研究的結(jié)果也存在較大的差異。隨機對照和開放觀察研究結(jié)果顯示，雖然在應(yīng)用NPPV1 h后ARDS

21、患者的氧合功能明顯改善，但并不能降低氣管插管率、住院病死率和住ICU時間等。從現(xiàn)有的應(yīng)用經(jīng)驗和研究的結(jié)果來看，NPPV可能適合于“有選擇病例”的ALI／ARDS的早期干預(yù)，因此不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV。,ALl／ARDS,對符合以下條件者可試行治療：(1)患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；(2)無痰或痰液清除能力好；(3)無多器官功能衰竭；(4)簡明急性生理學評分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治療l～2 h后Pa02／Fi0

22、2>175(6)基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆(如手術(shù)后，創(chuàng)傷等)。特別注意，NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療。,推薦意見,推薦意見：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI／ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療[c級]。如NPPV治療1～2 h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣。,(七)肺炎,肺部炎癥滲出和實變可直接導致氣體交換面積減少和通氣／血流比例失調(diào)。嚴重的肺炎也可合并急性肺損傷和急

23、性呼吸窘迫綜合征而導致呼吸困難和低氧血癥。當肺炎患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥時，NPPV的治療價值存在爭論。對于COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優(yōu)于其他肺炎患者。,肺炎,臨床開放觀察的研究結(jié)果顯示，NPPV可以改善呼吸困難和低氧血癥，使60％一70％的患者避免氣管插管。由于缺乏對照研究，無法說明其在降低插管率和病死率方面的確切作用。,推薦意見,推薦意見：NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考

24、慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時氣管插管。,(八)拒絕氣管插箭的呼吸衰竭,有創(chuàng)通氣的使用需要綜合分析利弊和征求家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療。此時，NPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療，其成功率與基礎(chǔ)疾病類型、感染的情況、疾病的嚴重程度、患者的綜合健康狀況等多種因素有關(guān)。文獻報道成功率在2

25、0％～70％，其中，與NPPV成功的相關(guān)因素有：(1)患者基礎(chǔ)PaC02較高(而與基礎(chǔ)PaO2和pH值無關(guān))；(2)基礎(chǔ)疾病為充血性心力衰竭和COPD；(3)患者清醒且排痰能力較好。,推薦意見,對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C級]。,五、在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用,由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標，也受到眾多因素的影響。從總體的角度來看，可以將患者分為3類：

26、 (1)無需使用機械通氣 (2)可使用無創(chuàng)通氣 (3)需行有創(chuàng)通氣,動態(tài)決策NPPV的使用,動態(tài)決策：臨床上多采用“試驗治療—觀察反應(yīng)”的策略，即為動態(tài)決策。換而言之，如果沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，則先試用NPPV觀察I～2 h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。,動態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖,,積極常規(guī)治療,面罩通氣,插管通氣,

27、常規(guī)脫機,面罩輔助通氣,繼續(xù)應(yīng)用,無效,有效,NPPV失敗的指標,如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時氣管插管以免延誤救治時機：(1)意識惡化或煩躁小安；(2)不能清除分泌物；(3)無法耐受連接方法；(4)血流動力學指標不穩(wěn)定；(5)氧合功能惡化；(6)CO2潴留加重；(7)治療1—4 h后如無改善[PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒(pH值0.5，Pa02≤60 mmHg或氧合指數(shù)<120)]。,推薦意見,對于沒有NPPV禁忌

28、證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗治療—觀察反應(yīng)”的策略[D級]，治療觀察1—2h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。,六NPPV的禁忌癥,1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3誤吸危險性離、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差4合并其他器官功能衰竭(血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔／大出血、嚴重腦部疾病等)。5頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形6上呼吸道梗阻,NPPV的相對禁忌癥,1