無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用

1、無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用,景德鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院呼吸科徐立新,Pai AB et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 13, No 3 (July), 2006: pp 259-270,* 維持合適的通氣（排出CO2）* 減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合,機械通氣的目的,（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時間）,人工通氣的方法,無創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管

2、切開,無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機,無創(chuàng)通氣的優(yōu)點,( Ambrosino 1996 ),無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）,減少插管需要減輕呼吸肌肉負荷（RR?，氣促? ，舒適? ）改善通氣/氧合縮短ICU停留/住院時間減少死亡率,NPPV治療慢性呼衰的目的,改善癥狀、睡眠改善生活質(zhì)量減少急性

3、加重延長生命,* 胸外負壓通氣 * 無創(chuàng)正壓通氣 * 搖動床和氣壓帶* 膈肌起搏,無創(chuàng)通氣的模式,(無需氣管插管或切開的機械通氣),無創(chuàng)正壓通氣,目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴重的病人操作簡易和依從性較好,,,,NPPV的基本操作程序,1.  患者的評估:適應(yīng)癥和禁忌癥2. 選擇治療場所和監(jiān)護的強度3. 病人的教育4. 患者的體位：常用半臥位(30～45度)5. 選擇和試配帶

4、合適的連接器6.  選擇呼吸機7. 開動呼吸機、參數(shù)的初始化和連接患者,8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）密切的監(jiān)護(漏氣、咳痰等)治療l一4 h后評估療效決定治療的時間和療程12. 監(jiān)控和 防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13.輔助治療（濕化，霧化等）,NPPV的應(yīng)用環(huán)境,操作環(huán)境：實施NPPV的場所（ICU、普通病房）應(yīng)具有一定的監(jiān)護條件，至少包括基本生命體征、血氣分析和經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)

5、測。操作人員培訓：（醫(yī)生，呼吸治療師，護士）：了解NPPV的基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作方法，監(jiān)護等?；颊呒凹覍倥嘤枺阂姾蟆?NPPV的應(yīng)用設(shè)備,連接方式：鼻罩、口鼻面罩等。呼吸機：大型多功能呼吸機、便攜式無創(chuàng)呼吸機。附屬裝置：呼氣閥（側(cè)孔閥、靜音閥、平臺閥）、過濾器、測壓管。,NPPV的總體應(yīng)用指征,疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。有需要輔助通氣的指標：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的

6、呼吸頻率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常[pH值45 mill Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，或氧合指數(shù)<200 rnm Hg(氧合指數(shù)：動脈血氧分壓／吸入氧濃度)]。排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。,無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點,有創(chuàng)通氣,撤機(穩(wěn)定后),,,,無創(chuàng)正壓通氣,,,,早期呼吸衰竭,疾病進展或急性發(fā)作,嚴重呼吸

7、衰竭,NPPV在不同疾病中的應(yīng)用,1.AECOPD2.穩(wěn)定期COPD3.心源性肺水腫4.免疫功能受損合并呼吸衰竭5.支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作6.NPPV輔助撤機7.輔助纖維支氣管鏡檢查,8.手術(shù)后呼吸衰竭9.肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病12.胸部創(chuàng)傷13.拒絕氣管插管的呼吸衰竭14.其他疾病,(一)AECOPD,1.NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]。2.輕度呼吸性酸中毒(p

8、H值≥7.35)還存在爭論。3.中度呼吸性酸中毒(pH值為7．25—7．35)研 究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善 通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病 死率并縮短住院時間。4.重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)治療的成功 率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時 間(1～2 h)試用。,(二)穩(wěn)定期COPD,,(1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀。(2)氣體交換異常：PaCO：≥55

9、mm Hg或在 低流量給氧情況下PaC02為50一55 mm Hg ，伴有夜間SaO24 h／d)且治療有效則繼續(xù) 應(yīng)用(C級)。。,(三)心源性肺水腫,,1.NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥 狀。改善心功能，降低氣管插管率和病死 率[A級]。2.首選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療 失敗和PaC02>45 mmHg的患者。3.目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPA

10、P不增加心肌 梗死的風險。但對于急性冠狀動脈綜合征 合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。4.參考指標:呼吸頻率增快(如>20－30次/分), 缺氧(PaO2/FiO2<250mmHg)。,(四)免疫功能受損并呼吸衰竭,,1.免疫功能受損患者一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼 吸機相關(guān)件肺炎和氣道損傷。2.其感染病原體復(fù)雜，治療難度大，病死率高。3.此類疾病合并呼衰時，肺病理改變以肺泡毛細 血管膜通

11、透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道 內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物，為NPPV的治 療提供了相對有利的條件。4.NPPV通過正壓減輕肺內(nèi)滲出和水腫，改善氧 合，且呼吸機相關(guān)性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺損 傷的發(fā)生率較有創(chuàng)通氣低。,(五)支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作,,1.NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應(yīng)用存 在爭論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗 試應(yīng)用[C級]。2.治療過程中應(yīng)同時給予霧化吸入支氣管 舒張

12、劑等治療。3.如果NPPV治療后無改善，應(yīng)及時氣管 插管進行有創(chuàng)通氣。,,(1)患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自 理。(2)感染是AECOPD的原兇。(3)經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚。(5)痰液不多和氣道清除能力較好。(6)需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40％，壓力 支持<12 cm H2O，(SIMV)頻率<12次／min。,(六)N

13、PPV輔助撤機,(七)輔助纖維支氣管鏡檢查,,對于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV（CPAP）輔助纖維支氣 管鏡檢查操作過程，可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險[B級]，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準備。,(八)手術(shù)后呼吸衰竭,,NPPV有可能通過壓力支持作用改善胸肺順應(yīng)性和對氣道、肺泡的機械性擴張作用，使肺氣容積增加，而PEEP的應(yīng)用有利于肺復(fù)張，增加呼氣未肺容積并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量

14、和通氣／血流比值，防治術(shù)后呼吸衰竭。在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯（B級），但不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全的患者。,(九)肺炎,NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時氣管插管。,(十)ALl／ARD

15、S,,(1)患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定。(2)無痰或痰液清除能力好。(3)尤多器官功能衰竭。(4)簡明急性生理學評分(SAPSⅡ)≤34。(5)NPPV治療l～2 h后Pa02／Fi02>175 mmHg。(6)基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆(如手術(shù)后，創(chuàng)傷等)。 對符合以上條件者可試行治療(C級)，一旦病情惡化 并達到氣管插管的指標則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，避免延誤氣管插管。,(十一)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病,,1

16、)有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸 困難等癥狀。(2)有肺心病體征。(3)氣體交換指標：白天PaCO2≥45 mmHg或夜 間SaO2下降(SaO210％的總監(jiān)測時間)。(4)急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急 性呼吸衰竭反復(fù)住院。(5)FVC<50％預(yù)計值。排痰能力低和吞咽功能 障礙者，不宜應(yīng)用NPPV。,C級,(十二)胸部創(chuàng)傷,,胸部創(chuàng)傷導致的多發(fā)性肋骨骨折(連枷胸)和

17、肺挫傷均可發(fā)生呼吸困難和低氧血癥。肺挫傷的治療策略與肺損傷類似，而連枷胸可導致胸壁的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)胸壁反常呼吸運動。氣道內(nèi)正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負壓變化幅度，有利于減輕反常呼吸，維持胸壁的穩(wěn)定。胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥癥(如氣胸等)和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應(yīng)選用NPPV(首選CPPV)治療[B級]。建議開始治療在ICU中監(jiān)護下進行。,(十三)拒絕氣管插管的

18、呼吸衰竭,,有創(chuàng)通氣的使用需要綜合分析利弊和征求家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療。此時，NPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療，其成功率與基礎(chǔ)疾病類型、感染的情況、疾病的嚴重程度、患者的綜合健康狀況等多種因素有關(guān)。對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C級]。,(十四)其他疾病,,NPPV也可用于多種疾病導致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合

19、、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等?；A(chǔ)疾病及其嚴重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性，需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用NPPV【D級]。,在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用,由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標，也受到眾多闃素的影響。從總體的角度來看，可以將患者分為3類：(1)允需使用機械通氣；(2)可使用尤創(chuàng)通氣；(3)需行自．創(chuàng)通氣。然而，這種分類是人為的，經(jīng)常存在

20、重疊和難以分類的情況，在某一時I'開J點一卜明確判斷是否適合NPPV治療通常是困難的。因此，臨床上多采用“試驗治療一觀察反應(yīng)”的策略(動態(tài)決策),由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標，也受到眾多因素的影響。從總體的角度來看，可以將患者分為三類：(1)無需使用機械通氣；(2)可使用無創(chuàng)通氣；(3)需行有創(chuàng)通氣。然而，這種分類是人為的，經(jīng)常存在重疊和難以分類的情況，在某一時間點上明確判斷是否適合NP

21、PV治療通常是困難的。因此，臨床上多采用“試驗治療一觀察反應(yīng)”的策略(動態(tài)決策)。,NPPV失敗的指標,,(1)意識惡化或煩躁不安。(2)不能清除分泌物。(3)無法耐受連接方法。(4)血流動力學指標不穩(wěn)定。(5)氧合功能惡化。(6)CO2潴留加重。(7)治療1—4 h后如無改善[PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)或嚴重的低氧血癥(Fi02≥0.5，Pa02≤8 kPa或氧合指數(shù)

22、<120 mm Hg)]。,動態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖,積極的常規(guī)治療,鼻/面罩通氣,1-2小時后如無改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30)PaO2 ≤5.3 Kpa,氣管插管和有創(chuàng)通氣,常規(guī)脫機,面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機,,,,,,,,,無效,,繼續(xù)使用,,有效,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差上呼吸

23、道梗阻頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩(wěn)定，不穩(wěn)定心律失常、消化道穿孔/大出血，嚴重腦部疾病等）*,未引流的氣胸*近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)。*明顯不合作或極度緊張*嚴重感染*嚴重低氧血癥(Pa02<45 mmHg)、嚴重酸中毒(pH值≤7．20)*氣道分泌物多或排痰障礙*,病人的教育,必要性： 消除恐懼，爭取配合，提高依從性和NPPV安全性。

24、教育的內(nèi)容： 1. 講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)）2.教會面罩連接和拆除的方法3.指導患者有規(guī)律放松呼吸，便于與呼吸機協(xié)調(diào)4.咳嗽﹑吐痰的處理5.可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施（漏氣等）。,無創(chuàng)正壓通氣的連接方法,鼻罩口鼻面罩全面罩頭盔,鼻囊管唇封接口器 （通用/個體）,Total? Face Mask,Place the chin into the mask first then, roll on the

25、mask,,Air circulates in lower portion (cone) of maskEye area - air is stagnantBuilt in exhalation port by nose,面罩的基本要求,舒適性密封性死腔的大小,穩(wěn)固性簡便性安全性,連接方法對療效的影響,試用和適應(yīng)連接方法,試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者（

26、或家屬）試驗緊急拆除的方法5.呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力(CPAP 4—5 cm H2O),連接的具體步驟,(1)協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路。(2)選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持罩，用頭帶將罩固定。(3)調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。(4) 對于自理能力較強的患者，應(yīng)鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法。,,NPPV呼吸機的選擇,常規(guī)

27、的，便攜性的，家庭用的,同步性好漏氣補償使用方便,常規(guī)呼吸機：高壓、低流量、精確、監(jiān)測報警完善，漏氣干擾大小型無創(chuàng)： 低壓、高流量、簡單易用、漏氣補償較好，監(jiān)測報警較差,有創(chuàng)呼吸機的特點,,優(yōu)點可提供較高的氣道壓可調(diào)節(jié)吸入氧濃度可提供多種通氣模式可調(diào)節(jié)多種通氣參數(shù)可防止重復(fù)呼吸，監(jiān)測報警系統(tǒng)較完善,缺點可以提供的最大吸氣 流量底漏氣補償能力低漏氣量稍大時呼吸機 不能正常工作甚至故 障價格昂貴,無創(chuàng)

28、呼吸機的特點,,優(yōu)點可以提供較高的流量漏氣補償較好(能夠維 持設(shè)定的壓力、自動 調(diào)節(jié)流量觸發(fā)閾值和 吸氣結(jié)束的閾值等)，簡單易用，體積小，價格較便宜,缺點可提供的通氣模式少可調(diào)節(jié)的通氣參數(shù)少多數(shù)不能直接調(diào)節(jié)吸 入氧濃度監(jiān)測報警較差單管連接時潛在的重 復(fù)呼吸,NPPV的呼吸機性能要求,,壓力控制輔助／控制和雙水平 氣道正壓模式通氣頻率≥40次／min 敏感的流量觸發(fā)裝置通氣管道斷開(脫管)報 警

29、,壓力支持≥30 cm H20提供較短的壓力上升時間可調(diào)節(jié)壓力上升時間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)可調(diào)節(jié)的呼氣觸發(fā)在輔助／控制模式中，可 調(diào)節(jié)吸／呼比可暫停取消報警的裝置內(nèi)置電池可持續(xù)使用至少l h控制面板易于操作并可鎖定控制旋鈕簡潔,,,,基本性能要求,更好的性能要求,NPPV：同步觸發(fā),壓力觸發(fā)流量觸發(fā)容量觸發(fā)流量自動追蹤胸腹活動感應(yīng),吸氣觸發(fā),吸氣觸發(fā)：吸氣觸發(fā)是呼吸機的重要性能之一。靈敏的觸發(fā)機制可改善人機協(xié)調(diào)性

30、，增加患者的舒適性。吸氣信號包括有壓力和流量等。近年來，流量衍生的觸發(fā)信號，如流量、容量和流量自動追蹤(auto—track)等，成為NPPV吸氣觸發(fā)的主流方式，因為可以提高靈敏度和減少誤觸發(fā)。從觸發(fā)的閾值來看，可以是固定觸發(fā)閾值(自主吸氣流量3～5L／min)或可調(diào)節(jié)性觸發(fā)等兩種形式。觸發(fā)閾值的設(shè)置需要平衡觸發(fā)靈敏度與避免誤觸發(fā)之間的關(guān)系，根據(jù)患者的實際情況涮整。目前常用的吸氣流量觸發(fā)閾值為2～5 L／min。,吸呼切換(吸氣終止),

31、呼氣切換信號通常采用流量相關(guān)的信號或時間，目前多數(shù)采用吸氣峰流速降至設(shè)定的閥值(如30％的峰流速)、預(yù)置的吸氣流量或流量自動追蹤技術(shù)。一些新型呼吸機可調(diào)整呼氣切換的閥值以滿足更好的呼氣同步。另外，有些呼吸機可設(shè)置吸氣時間上限，不管吸氣末流量如何，一旦滿足沒定的吸氣時間則切換為呼氣，可防止漏氣導致的吸氣時間過長。部分呼吸機可以同時聯(lián)合應(yīng)用上述呼氣切換信號，任何一個指標達到閾值，即轉(zhuǎn)為呼氣。,吸氣的壓力和流量,可提供的最高吸氣壓力，通常建議

32、NPPV呼吸機起碼能提供30 cm H2O的吸氣壓力能夠維持預(yù)設(shè)壓力的最大吸氣流量，這是決定呼吸機對漏氣補償能力的重要性能指標之一，以提供>120 L／min為宜吸氣壓力上升時間，這是指吸氣觸發(fā)至達到設(shè)定的吸氣壓力所需要的時間，部分新的NPPV呼吸機提供了此時間的可調(diào)節(jié)功能，可以根據(jù)患者的需求來調(diào)節(jié)，呼吸費力和呼吸頻率快時，則縮短上升時間；相反則可以適當延長上升時間。,氧氣供給,多數(shù)NPPV呼吸機使用室內(nèi)空氣作為氣源，需要向通

33、氣環(huán)路內(nèi)或鼻(面)罩內(nèi)供給氧氣。最終的吸人氧濃度取決于吸入氣體中空氣與氧氣流量的比例。不同的部位(呼吸機出口、管道或罩內(nèi))供給氧氣、不同的管道連接方法(雙流向或單流向)和不同的吸氣流量(包括漏氣量)均影響實際的吸入氧濃度。因此，多數(shù)NPPV時，通過血氧飽和度監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸人氧流量。,氣道濕化,吸入氣體的濕化是影響氣道分泌物清除的重要因素之一。由于NPPV保留了患者上氣道對吸入氣體的加溫濕化作用，所以NPPV時不是常規(guī)的應(yīng)用加溫濕化，而是根

34、據(jù)患者的情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進分泌物的排出，同時提高患者舒適度和耐受性。缺點是管道內(nèi)出現(xiàn)冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應(yīng)性及阻力，影響吸氣和呼氣觸發(fā)的功能。,監(jiān)測報警,無創(chuàng)呼吸機可根據(jù)壓力、流量或容量報警，脫管報警是最基本的報警方式，部分新型無創(chuàng)呼吸機增加了多項報警功能，有些還可動態(tài)監(jiān)測壓力和流量波形等完善的監(jiān)測數(shù)據(jù)和報警設(shè)置有利于NPPV的合理安全應(yīng)用。,常用壓力支持通氣持續(xù)氣

35、道正壓雙水平氣道正壓控制性通氣輔助/控制通氣,新模式壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVCR）容量輔助壓力增強通氣（Pressure Augmented Ventilation）按比例輔助通氣（Proportional Assisted Ventilation）,（同步觸發(fā)性能）,無創(chuàng)正壓通氣模式,壓力支持通氣,壓力支持通氣(PSV):是指 每次通氣均由病人觸發(fā)和由呼吸機給予支持，呼吸機以正壓波方式為病人的每次呼吸都提供與病人吸氣用力

36、相協(xié)調(diào)的、由病人來啟動和由病人來結(jié)束的通氣支持方式。自主呼吸(S)模式相當于PSV+呼氣末正壓(PEEP)，通常稱為雙水平正壓通氣模式（BiPAP）。,持續(xù)氣道正壓,持續(xù)氣道正壓（CPAP):是指在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)（無論是吸氣或呼氣期間）呼吸機在一個壓力水平上提供持續(xù)的壓力支持的通氣方式。,控制性通氣,控制性通氣(CV):是指呼吸機完全代替病人的自主呼吸,也就說是病人的呼吸方式(呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速）完全由呼

37、吸機來控制，由呼吸機來提供全部呼吸功?？煞譃閴毫刂仆?PCV)和容量控制通氣(VCV)。時間控制(T)模式相當于PCV或VCV+PEEP。,輔助/控制通氣,輔助/控制通氣(AV/CV):是輔助通氣(AV)和控制通氣(CV)兩種模式的結(jié)合。該模式預(yù)先設(shè)定通氣頻率，當病人無力觸發(fā)或自主呼吸頻率<預(yù)置頻率,呼吸機即以預(yù)置的頻率、潮氣量或壓力支持進行通氣(CV)，當病人有觸發(fā)時，呼吸機也以預(yù)置的潮氣量或壓力支持進行通氣(AV)。該模式

38、相當于S/T模式。,雙水平氣道正壓,雙水平正壓通氣(BiPAP): 相當于 PSV+PEEP 或CV(PCV或VCV)+PEEP。 也就是相當于S模式或T模式。,NPPV模式的選擇,多種通氣模式均可應(yīng)用于NPPV。對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而對于I型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應(yīng)用。英國胸科學會的指南中建議首先嘗試CPAP，如效果不理想則改為BiPAP。近期出現(xiàn)一些新的通氣

39、模式，如壓力凋節(jié)容積控制通氣、按比例輔助通氣等，這些通氣模式在NPPV中的臨床地位有待進一步的系統(tǒng)研究。,問題,心源性肺水腫患者首選的NPPV模式是A.CPAPB.BiPAP,通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),適應(yīng)過程的必要性：提高舒適性和依從性調(diào)節(jié)的必要性：保證輔助通氣效果，適應(yīng)生理和病情的變化具體方法：從CPAP(4～5 cmH2O)或低壓力水平（I：6-8cmH2O﹑E：2-4cmH2O）開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的

40、治療水平。 整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。,常用的通氣參數(shù),潮氣量：6－12ml/Kg呼吸頻率：16－30次/分吸氣流量：自動調(diào)節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：依患者情況而定(常用4－5cmH2O，1型呼衰需要增加)持續(xù)氣道正壓：6－10cmH2

41、O,通氣參數(shù)設(shè)置原則,設(shè)置參數(shù)時相應(yīng)的患者反應(yīng)只能定性，不能定量。通氣參數(shù)對某些生理狀態(tài)有利，但對另一些生理狀態(tài)可能不利。是非生理性的通氣，可引起各種并發(fā)癥。故應(yīng)根據(jù)各種呼衰的病理、病理生理和各種通氣方式的不同生理學效應(yīng)，合理地調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，做到保護性通氣。,通氣參數(shù)設(shè)置原則,（1）患者的一般狀況：高身材和重體重者能量消耗大，所需的通氣量也較大；機體代謝增加，所需的通氣量也增加；反之亦然。,通氣參數(shù)設(shè)置原則,（2）基礎(chǔ)肺功能增加狀況

42、：對于肺功能正?；颊撸鞣N通氣參數(shù)按常規(guī)設(shè)置；阻塞性通氣功能障礙患者應(yīng)選擇較大的潮氣量、較慢的呼吸頻率、并延長呼吸時間；限制性通氣功能障礙患者應(yīng)選擇較小的潮氣量、較快的呼吸頻率、,通氣參數(shù)設(shè)置原則,（3）基礎(chǔ)疾病：對于NS疾病，在糾正缺氧的前提下，保持輕度過度通氣導致的呼堿有利于減輕腦水腫；ARDS一般選擇小潮氣量并適當應(yīng)用PEEP，COPD一般選擇較大潮氣量并適當延長呼吸時間，也可應(yīng)用適當PEEP克服iPEEP；氣胸患者在胸腔閉式引流

43、下進行通氣，采用小潮氣量，較快呼吸頻率，盡量降低氣道壓力。,通氣參數(shù)設(shè)置原則,（4）機械通氣相關(guān)情況：胸部和上腹部手術(shù)后患者可采用較小潮氣量較快呼吸頻率，可給予3~5mmH2O的PEEP或 CPAP來預(yù)防術(shù)后肺不張。對于肺和氣道手術(shù)后患者應(yīng)在保證通氣需求的前提下盡量降低通氣壓力水平。,問題,關(guān)于NPPV參數(shù)的設(shè)置不正確的是A.COPD選擇較大的潮氣量、較慢的呼吸頻率、并適當延長呼吸時間。B.胸部和上腹部術(shù)后可給予3~5mmH2O的P

44、EEP或 CPAP。C.ARDS一般選擇大潮氣量并適當應(yīng)用PEEP。D.初始設(shè)置可采用較低壓力，逐步增加到病人可以耐受的最高壓力。,密切監(jiān)測,監(jiān)測的必要性：密切監(jiān)測是判斷療效、調(diào)節(jié)合理的 參數(shù)及發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和問題的重要措施，是提高患者耐受性和療效的重要條件，也是避免因NPPV治療無效而延誤氣管插管的重要環(huán)節(jié)。,常規(guī)的監(jiān)測內(nèi)容,臨床指標意識：Kelly和Matthay評分、Glasgow昏迷評分呼吸困難：Borg評分、視覺模擬評分

45、法呼吸頻率：臨床、呼吸機監(jiān)測呼吸窘迫：輔助呼吸肌運動、腹部矛盾運動面罩舒適程度：臨床對呼吸機設(shè)置的依從性：臨床生命體征：臨床和床旁監(jiān)護,常規(guī)的監(jiān)測內(nèi)容,生理學指標動脈血氧飽和度：脈搏血氧測定法動脈血氣：動脈血檢測動脈血壓：臨床，無創(chuàng)監(jiān)測心電圖通氣參數(shù)：呼吸機監(jiān)測,常規(guī)的監(jiān)測內(nèi)容,呼吸機設(shè)置漏氣：臨床，呼吸機監(jiān)測人機同步性：臨床，呼吸機監(jiān)測參數(shù)設(shè)置：呼吸機監(jiān)測,NPPV的療效判斷,療效判斷的指標：臨床＋血氣判斷

46、標準：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉運動減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率改善等。血氣：PaCO2、pH值、PaO2 改善。,NPPV的療程,急性： 4－20小時/天，3－7天；慢性： >4小時/天，2個月后進行療效評 價， 如果有效者，可以長期應(yīng)用,NPPV的撤離,撤除的方法逐漸降低壓力支持水平逐漸減少通氣時間(先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間)以上兩者聯(lián)

47、合使用,,,繼續(xù)行NPPV治療,暫停NPPV治療，改為氧療,逐漸調(diào)低壓力支持水平，每次2~3 cmH2O,患者否有呼吸窘迫？,如病情無改善,行氣管插管,以原有參數(shù)進行NPPV,RR7．35，F(xiàn)iO290%,仃止NPPV治療,給予氧療,,,,,,,NPPV的撤機程序,,,,,,,,,,是,是,,,是,后,,否,是,是,否,常見不良反應(yīng)與防治,1.口咽干燥：避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化。2.罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：鼻梁貼保護

48、膜、選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩、使用額墊減少鼻梁的壓力。3.誤吸：避免飽餐后使用、適當?shù)念^高位或半坐臥位、應(yīng)用促進胃動力的藥物。,常見不良反應(yīng)與防治,4.胃脹氣：避免吸氣壓力過高(<25 cm H2O)。有明顯胃脹氣者，留置胃管持續(xù)開放或負壓引流。5.排痰障礙：鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，必要時經(jīng)鼻導管吸痰(清除口咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纖維支氣管鏡吸痰后再進行NPP

49、V治療。6.漏氣：經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時調(diào)整罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時使用下頜托協(xié)助口腔的封閉，可以避免明顯漏氣。,常見不良反應(yīng)與防治,7.不耐受：（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接。（2）缺乏正確操作程序和逐漸適應(yīng)過程：選擇正確操作程序。（3）人機的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對策：新的同步觸發(fā)方式（流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)

50、用同步性能較好的模式（PSV，PRVC等）或手控同步（RR>30次/分）。（4）缺乏嚴密監(jiān)護：通過嚴密監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)問題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時處理。(5)患者的心理和經(jīng)濟因素,：(1)選擇合適的連接方法,常見不良反應(yīng)與防治,8.恐懼(幽閉癥)：合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療，有利于增強患者的信心和接受性。9.睡眠性上氣道阻塞：可采用側(cè)臥位或增加PEEP水平(清醒后需要下調(diào)至

51、基礎(chǔ)的水平)的方法。10.鼻刺激癥狀(流涕、鼻塞)：吸入激素等,治療失敗的原因,（1）適應(yīng)癥不合適： （2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重復(fù)呼吸： （5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻塞等 （6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。,NPPV成功相關(guān)因素,1.人機同步。2.牙齒完整。3.漏氣少。4.分泌物少。5.耐受性好。6.RR7．30。9.Gls

52、gow昏迷評分>15。10.低氧性呼吸衰竭患者NPPV治療1 h后氧合指數(shù)>146 mmHg。11.基礎(chǔ)疾病是COPD或充血性心力衰竭。12.無肺炎和ARDS。13.NPPV治療1—2 h后病情改善良好(呼吸頻率減少、PH值改善、氧合改善、PaC02降低)(此項是目前認為預(yù)測成功的最好指標),需要重視的問題,重視人員培訓和隊伍建設(shè)：對實施者進行培訓，建立專業(yè)隊伍。開展NPPV的平臺建設(shè)：主要包括NPPV的設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備、應(yīng)

53、急處理與緊急插管的條件、工作場所和人力資源配備等。探索預(yù)測NPPV治療成敗和判斷療效的指標：判斷NPPV治療成功的可能性，及時發(fā)現(xiàn)失敗的病例，對提高NPPV治療水平有重要意義。重視治療失敗的原因分析：開展失敗原因的分析討論，有針對性應(yīng)對，有利于提高療效。,問題,NPPV人機的不同步的處理方法是A.采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機B.應(yīng)用同步性能較好的模式C.合理使用PEEPD.經(jīng)常檢查有無漏氣E.先用手控同步或用簡易人工呼吸氣