人工氣道的建立和維護小講課

1、人工氣道的建立與維護,湖北省第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,概述：,幾乎所有急危重癥均與呼吸功能相關，急救中危急事件發(fā)生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美國危重病人中每年有約34%因呼吸衰竭而接受機械通氣治療，其人數(shù)高達50萬之多。,概述：,人工氣道的建立和維護是危重病搶救主要方法之一，也是ICU必須掌握的重要技術之一。在緊急情況下，能否對病人的呼吸道情況作出快速、準確的判斷，并給予正確的處理，常常直接關系著病人的安危。,相關解剖

2、學：,上呼吸道：,氣道不規(guī)則結構變異大與消化道共同入口軟組織多，血管豐富最常見的氣道梗阻部位,鼻咽腔：,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽組成咽腔3個生理性彎曲段 鼻腔彎曲 鼻咽彎曲 口咽彎曲咽腔是以肌肉為主的不規(guī)則肌性管道是氣道梗阻的主要原因,鼻中隔：,鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狹窄,影響氣道通暢的原因及處理,,人工氣道,指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 通過建

3、立人工氣道可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效清除氣道內(nèi)分泌物，進行機械通氣治療。,人工氣道（ artificial airway ）,,人工氣道的分類,確定性人工氣道 指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用的人工氣道非確定性人工氣道 具有不可靠，易變的特點，多以臨時應用為主，但簡便易實施，快捷,人工氣道的分類,按人工氣道所處的位置分： 上人工氣道——非確定性 下人工氣道——確定性按是否

4、創(chuàng)傷分： 有創(chuàng)人工氣道 無創(chuàng)人工氣道,建立人工氣道的目的,保證呼吸道的通暢保護氣道，預防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機械通氣提供封閉通道,人工氣道的建立方法,一、初級人工氣道技術二、高級人工氣道技術,初級人工氣道技術,1.徒手開放氣道技術2.咽通氣道技術3.面罩加壓通氣技術4.喉罩通氣技術5.食道-氣管聯(lián)合導管通氣技術,徒手開放氣道技術,徒手開放氣道技術是氣道管理的最基本技術，具有簡便

5、、快捷、持續(xù)時間短、占有人力、效果不確定的特點。急救人員必須經(jīng)常的訓練才能取得良好的療效。,徒手開放氣道技術,仰頭抬頦法,仰頭抬頸法,托下頜法,單純托起下頜,徒手開放氣道技術,舌-頜上舉法,徒手開放氣道技術,①仰頭抬頦法 91%氣道開放 ②仰頭托下頜法 78% 有效 ③仰頭抬頸法 39% 有效 ④單純托起下頜 效果最差 ⑤舌-頜上舉法 效果最好,咽通氣道技術,咽通氣道是

6、用特殊管道插入咽部，使舌根前移，達到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工長時間托下頜的疲勞，多用于暫不需要氣管插管的病人。,咽通氣道技術,按管道插入途徑的不同分為：,口咽通氣道鼻咽通氣道,口咽通氣道,是一沿舌頭向口咽深部插入的物件末端位于口咽后壁與舌跟部之間，氣體從其腔 隙內(nèi)通過選擇型號：門齒至耳垂或下頜角，寧長勿短， 寧大勿小可經(jīng)其吸痰、吸氧,口咽通氣道,經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道主要作用：預防舌后墜避免舌頭咬

7、傷便于吸痰,口咽通氣道的放置,長度的選擇：嘴角至下頜角的距離方法：,口咽通氣道適應癥,上呼吸道完全或不完全梗阻癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐者呼吸道分泌物過多的肥胖者無牙頜患者需面罩通氣者全麻患者，仍有麻醉性藥物殘留者頸椎骨折或失穩(wěn)者,口咽通氣道的缺點,對咽喉刺激大，清醒難使用長時間張口，口腔護理難度大少數(shù)患者安裝后與咽彎曲不吻合，出現(xiàn)通氣不良,口咽通氣道的護理要點,妥善固定：口咽通氣管尾端固定在患者上下門齒外 可用膠布

8、固定在唇面部，注意膠布受潮松脫保持管腔通暢：規(guī)范吸痰操作加強氣道濕化：可在外面罩層濕紗布監(jiān)測生命體征嚴格口腔護理：2-3小時挪動位置，4-6小時清潔口 腔及管路，每日更換一次,鼻咽通氣道,鼻咽通氣道由硅膠或軟組織塑料制成，柔軟，因不經(jīng)過咽喉三角區(qū)故刺激性小，病人耐受好通過一側(cè)鼻孔插入，末端置于舌跟部與口咽后壁之間型號選擇：以患者小指直徑作為參考，插入深度約為鼻尖到耳垂長度,鼻咽通氣道,由鼻孔置入咽部的人工氣道主要作

9、用減少吸痰對鼻粘膜的損傷預防舌根后墜可用于清醒患者,鼻咽通氣道的放置,長度的選擇：鼻尖到耳垂的距離導管頭應在會厭水平之上,,鼻咽通氣道適應癥,張口困難、口腔創(chuàng)傷、下頜骨骨折口腔感染、全口義齒、無牙頜昏迷及癲癇者,,鼻咽通氣道禁忌癥,顱底骨折、腦脊液漏鼻息肉、嚴重阻塞性鼻炎出凝血障礙,鼻咽通氣道護理要點,妥善固定：鼻咽通氣管尾端較小，防止滑入鼻孔保持管腔通暢：規(guī)范吸痰操作監(jiān)測生命體征每日更換一側(cè)鼻孔，防止長期鼻竇開口

10、阻塞造成鼻竇炎,其他咽通氣道,帶氣囊口咽通氣管COPA,其他咽通氣道,PAXPRESS通氣道 在通氣管遠端設計了一個三角形封閉片， 封閉食道入口 KING氏喉通氣道 由口咽套囊、食道套囊、通氣管和胃引 流管組成 船式口咽通氣道 采用槽狀可變形軟塑料封閉咽部，不 帶充氣套囊 Cobra PLA通氣道 通氣管帶有套囊，封閉咽部，末端用軟 材料制作，具有通氣縫,

11、面罩加壓通氣技術,避免直接接觸患者的口鼻可補充給氧若有單向活瓣，可避免暴露于呼出氣中易于教學提供有效的給氧與通氣比口對口呼吸更易于接受,面罩加壓通氣技術,單人從旁側(cè)操作 胸外按壓和人工呼吸時易于兼顧 仰頭舉頦手法,口對面罩通氣,面罩加壓通氣技術,球囊━面罩裝置通氣,面罩加壓通氣技術,面罩通氣有效性的判斷,雙手的感覺：左手感覺氣流在口腔和咽部的振動，右手感覺球囊的張力。聽診：胸骨切跡上聽到管性呼吸音CO2監(jiān)測儀看到波動曲

12、線SPO2>95%,喉罩通氣技術,（laryngeal mask airway，LMA）,喉罩的分類,1、普通型LMA（standard Laryngeal airway，LMAS）第一代 由通氣管、杓狀罩囊、柵欄和充氣囊組成。2、插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，ILMA） 第二代3、引流型喉罩（LMA－Proseal, LMAP） 第三代,喉罩操作方法,喉罩通氣技術,喉罩通氣道的缺點,漏

13、氣 反流和誤吸 位置不當或移位堵塞氣管口 咽喉疼痛和損傷,食道-氣管聯(lián)合導管通氣（ETC）,食道-氣管聯(lián)合導管,無論進入食道還是氣管均可以進行通氣，廣泛的應用于院前急救及困難插管。,高級人工氣道技術,1、各種類型的氣管插管2、氣管切開3、環(huán)甲膜穿刺,氣管插管種類,,,帶加強鋼絲的導管,雙腔導管,可沖洗氣囊式導管,氣管插管前的準備,知情同意！物品的準備病人準備,氣管插管的選擇,ID 深度成年男性

14、 7.5-8.0 22-24成年女性 7.0-7.5 21-23新生兒 3.0-3.5 11-12兒童 Age/4+4 Age/2+12 預備±0.5mm的導管,用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背,將患者仰臥，頭后仰

15、，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。,彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門,,左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內(nèi),把氣管導管輕輕送出距聲門成人4~6cm，沖上氣囊，并安置牙墊，拔出喉鏡。,氣管插管位置的評估,胸廓的動度聽診呼氣末二氧化碳監(jiān)測SpO2監(jiān)測胸片纖維支氣管鏡,氣管插管位置,氣管內(nèi)導管在氣

16、管內(nèi)的最佳位置為：氣管內(nèi)導管尖端位于隆突上2～4cm,置入氣管插管后,妥善固定吸痰 吸氧 正壓通氣：簡易呼吸器,置入氣管插管后固定,膠帶固定法,氣管導管固定器,經(jīng)鼻氣管氣管插管,經(jīng)口與經(jīng)鼻插管比較,優(yōu)點操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護理口咽部損傷,優(yōu)點耐受性好易于固定缺點操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑,首選經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口

17、插管 經(jīng)鼻插管,氣切套管的種類,常規(guī)氣切套管及內(nèi)套管 帶窗孔式氣切套管 無囊式氣切套管（帶/不帶窗孔）,可沖洗式氣切套管及內(nèi)套管 可調(diào)長度式氣切套管 金屬氣切套管,氣管切開的方法,傳統(tǒng)外科氣管切開術經(jīng)皮氣管切開術操作簡單、快速并發(fā)癥較少 易于培訓,氣管切開的準備,知情同意！物品的準備病人準備,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物

18、使頭后仰成過伸位,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第二步：確認解剖標志和穿刺點，吸痰，當氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第五步：送入導絲。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第六步：沿導絲送入擴張器擴

19、開組織和氣管壁。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,特別注意：在擴張前應該上下拉動導絲，使導絲順直，避免導絲曲折，擴張到不應該擴張的組織。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第七步：將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴張鉗夾在導絲上，沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張，在擴張鉗打開的狀態(tài)下移去擴張鉗。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第八步：按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一

20、步進入氣管內(nèi)。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,第九步：沿導絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導絲。,經(jīng)皮氣管切開的步驟,氣切套管的固定,注意保護頸部皮膚！,環(huán)甲膜穿刺術,環(huán)甲膜穿刺術,? 優(yōu)點是部位容易發(fā)現(xiàn)，操作簡單，損傷小，而且快速有效? 在緊急情況下，無熟練的外科醫(yī)生行氣管切開時可使用? 局限性：環(huán)甲膜切開術的套管留置時間不宜超過48小時，過久可繼發(fā)喉狹窄,環(huán)甲膜穿刺術,? 急性上呼吸道

21、梗阻（如白喉、喉頭水腫等） ? 不穩(wěn)定頸椎? 頭面部嚴重外傷? 氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道時,適應癥：,環(huán)甲膜穿刺術,? 平臥、墊肩，局部麻醉? 摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間的凹陷，一手夾持固定氣管，沿環(huán)狀軟骨上緣作2～3 cm的橫形切口? 切開皮膚、皮下組織至環(huán)甲膜淺層，用尖刀于環(huán)甲膜處作1cm橫形切口? 繼之用氣管擴張器擴大切口，置入氣管插管，用縫線縫合固定插管,操作方法：,人工氣道的管理,氣管導管固定

22、氣道內(nèi)吸引氣管導管氣囊的護理氣道濕化（另講）VAP預防（略）,氣管導管的固定,沒有一種方法是萬無一失的！需謹慎預防意外脫管的發(fā)生！正確固定方法床旁監(jiān)護（醫(yī)護合作）適當?shù)谋Ｗo性約束合理使用鎮(zhèn)靜劑患者的心理護理,人工氣道內(nèi)吸痰,目的保持氣道通暢獲得化驗標本,吸痰指征：按需吸痰,聞及明顯痰鳴音，或人工氣道內(nèi)見到痰液涌出 呼吸機提示氣道內(nèi)分泌物過多呼吸機flow-T曲線環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r氣道峰壓增加壓力控

23、制模式時潮氣量減少氧飽和度下降或血氣結果惡化 患者頻繁的發(fā)生咳嗽腦血管病及藥物因素所致咳嗽無效時刺激患者咳痰需留痰標本作化驗檢查,呼吸機波形改變,人工氣道內(nèi)吸痰,壓力的選擇 2010ARRC Guideline 成人 不超過-150mmHg 嬰兒 -80～-100mmHg單位換算： 1Mpa

24、= ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg,人工氣道內(nèi)吸痰,吸痰管選擇材質(zhì)：硅膠，透明，硬度和可彎曲性適宜； 長度: 40-50cm，可到達支氣管； 設計：表面經(jīng)過霧化和毛化處理，前端一般有2-3個側(cè)孔，有負壓調(diào)節(jié)孔 吸痰管外徑≤氣管插管內(nèi)徑的1/2,吸痰管置入深度,深吸引：遇阻力后回撤1cm淺吸引：預設長度為人工氣道和輔助裝置長度吸

25、痰管末端不能超出氣管導管避免或減輕氣道粘膜損傷,吸痰過程中的監(jiān)測,生命體征痰液量、性質(zhì)（動態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受,人工氣道氣囊管理,氣囊作用氣囊壓力的要求氣囊充氣技術氣囊上分泌物清除,氣囊的作用,密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少VAP的發(fā)生,,氣囊種類,低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊泡沫氣囊,低容高壓型氣囊,高容低壓型氣囊,氣囊壓力要求,氣囊壓力過大：氣道粘膜毛細血管灌注壓（約18.5 mmHg）

26、氣管食管瘺、氣道狹窄、神經(jīng)麻痹氣囊壓力過小：漏氣誤吸：VAP發(fā)生率顯著性增高推薦的氣囊壓力： 25-30cmH2O,氣囊壓力監(jiān)測方法,氣囊壓力測定儀每6~8h測量一次,氣囊充氣方法,氣囊測壓表充氣法最小閉合容量技術（MOV）最小漏氣技術（ MLT),最小閉合容量技術（MOV）,氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出方法將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲每次以0.5m

27、l注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止優(yōu)點不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點比MLT易發(fā)生氣道損傷,最小漏氣技術（ MLT),氣囊充氣后,在呼吸時有少量漏氣方法聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時聽到少量漏氣優(yōu)點減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)缺點易發(fā)生誤吸、對潮氣量有影響氣囊上氣管粘膜干燥,氣囊上滯留物,氣囊上滯留物的形成口咽部分泌物胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入是

28、形成VAP的重要途徑,,,-- Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735,氣囊上滯留物清除,降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用方法：持續(xù)/間斷聲門下分泌物引流氣流沖擊法清除氣囊上滯留物,聲門下分泌物引流,聲門下分泌物引流的操作,Diaz E. Respir Care,2005, 50:900–906,,,（負壓壓力）,（氣囊壓力）,氣流沖擊法清除氣囊上滯留物,原理在患者吸氣

29、末呼氣初擠壓簡易呼吸器,在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內(nèi)導管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。,操作方法,患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物兩人配合：一人將簡易呼吸器與氣管導管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器；同時另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣吸引口鼻腔內(nèi)被沖出的氣囊上滯留物可重復以上操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止,氣道管理的療效評價,神志是否