艾滋病、梅毒圍生期處理

1、艾滋病、梅毒的圍生期處理,艾滋病、梅毒的母嬰傳播,母嬰傳播(MTCT) 是指由感染孕產(chǎn)婦將艾滋病、梅毒傳給孩子，也可以被稱作垂直傳播或者感染的圍產(chǎn)期傳播。以下是需要牢記的:孕產(chǎn)婦也許并不知道她自身的艾滋病、梅毒的感染狀態(tài)傳播并不是有意造成的，注意不要附帶任何責怪與歧視婦女和其配偶都有可能將艾滋病感染帶入家庭男女雙方應(yīng)該共同預(yù)防將感染傳播給嬰兒,,什么時候會發(fā)生母嬰傳播?,準確的危險程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風

2、險取決于母親感染艾滋病的時間，或者母親感染艾滋病時所處的孕期病毒載量,妊娠與艾滋病感染,HIV感染不會造成先天畸形婦女感染艾滋?。ㄓ绕涫窃诩膊〉耐砥冢┖?，將面臨著以下風險：自然流產(chǎn)死胎低出生體重早產(chǎn)肺炎、泌尿系統(tǒng)感染或者其他疾病產(chǎn)后感染HIV感染可能會通過孕產(chǎn)婦傳給兒童,妊娠與艾滋病感染,HIV感染并不會影響婦女生育力，除非處于HIV疾病晚期，生育力和性興趣均會因疾病損害健康而受到影響妊娠并不會影響孕婦的HIV感染進

3、程懷孕婦女與未懷孕的婦女出現(xiàn)的HIV相關(guān)問題是類似的,妊娠和梅毒感染,妊娠并不會影響孕產(chǎn)婦梅毒感染的進程梅毒和下列不良妊娠結(jié)局有關(guān)聯(lián)早期胎死宮內(nèi)死胎低出生體重早產(chǎn)新生兒死亡新生兒感染（先天梅毒）梅毒感染可能會通過孕產(chǎn)婦傳給兒童,艾滋病的母嬰傳播發(fā)生機制,孕期：一般來說，胎盤可作為屏障來阻止艾滋病毒從母親傳給嬰兒，但傳播仍可發(fā)生，導致胎兒感染臨產(chǎn)和分娩：分娩時胎兒與母親血液和其他體液的接觸導致艾滋病的傳播母乳喂養(yǎng)

4、：母乳含有可以通過母乳喂養(yǎng)傳播的艾滋病病毒。,嬰兒HIV相關(guān)結(jié)局 艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒, 未獲得母嬰傳播干預(yù)措施,*喂養(yǎng)到2歲,8,嬰兒HIV相關(guān)結(jié)局 艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒, 無預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施，僅采取人工喂養(yǎng),9,艾滋病母嬰傳播的危險因素是什么?,任何情況下，孕產(chǎn)婦血液中的病毒載量都是母嬰傳播最重要的因素 (病毒載量，由RNA-PCR 實驗測量)孕產(chǎn)婦病毒載量高與以下方面有關(guān)：近期艾滋病感染： 病毒載量通常在

5、感染的最初幾個月非常高晚期HIV/AIDS： 此時伴隨著低CD4細胞計數(shù)和晚期臨床癥狀,艾滋病母嬰傳播的其他危險因素,懷孕性傳播疾病胎盤感染，如梅毒或瘧疾營養(yǎng)不良母乳喂養(yǎng)延長母乳喂養(yǎng)時間早期混合喂養(yǎng)皸裂的乳頭，乳腺炎孩子鵝口瘡感染,產(chǎn)科破膜時間延長分娩中的產(chǎn)程早產(chǎn)低體重兒絨毛膜羊膜炎病毒病毒種類抗病毒藥物的耐藥性,梅毒母嬰傳播機制,感染孕婦血液中的梅毒螺旋體能夠傳給她的性伴及胎兒 梅毒母嬰傳播

6、可通過:懷孕期間的梅毒螺旋體血液傳播分娩時的生殖器病變的直接接觸 梅毒傳播給胎兒通常發(fā)生在懷孕的16-28周，盡管有證據(jù)顯示傳播可能發(fā)生的更早,性伴侶間梅毒傳播,感染后的最初兩年婦女血液中梅毒螺旋體的濃度最高，隨后濃度慢慢降低感染后的最初兩年傳播給性伴的風險最大，然后風險會顯著減小,梅毒母嬰傳播的危險因素,孕產(chǎn)婦梅毒感染的階段： 盡管母嬰傳播風險會在感染發(fā)生后持續(xù)數(shù)年，但是如果梅毒感染婦女懷孕，距感染時間越近，母

7、嬰傳播風險越高。宮內(nèi)暴露的持續(xù)時間： 孕期感染梅毒時的孕周越小，母嬰傳播風險越高,* 懷孕早期感染，母嬰傳播的風險幾乎達到100%,大多數(shù)在過去1年中感染梅毒的婦女將會感染未出生的嬰兒,小結(jié)：艾滋病、梅毒的母嬰傳播要點,感染艾滋病、梅毒孕產(chǎn)婦可通過母嬰傳播傳給她的孩子艾滋病母嬰傳播可發(fā)生于妊娠、分娩和母乳喂養(yǎng)階段梅毒母嬰傳播主要發(fā)生于妊娠階段妊娠本身對艾滋病、梅毒相關(guān)疾病沒有顯著影響,小結(jié)： 艾滋病、梅毒母嬰傳播要點

8、,艾滋病和梅毒感染孕產(chǎn)婦面臨與妊娠有關(guān)的不良結(jié)局，包括自然流產(chǎn)與早產(chǎn)母嬰傳播的風險： 艾滋?。?5-25%（未采用母嬰傳播干預(yù)措施且人工喂養(yǎng)的人群） 梅毒： 50-80%,相關(guān)縮略詞,3TC 拉米夫定AZT 齊多夫定CTX 復方新諾明EFV 依非韋倫FTC 恩曲他濱NVP 奈韋拉平LPV/r 克力芝，洛匹那韋/利托那韋TDF

9、替諾福韋iPMTCT整合預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播,一、什么是抗病毒藥物和抗病毒治療？ 有什么作用？局限是什么？,抗病毒治療與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物,18,什么是抗病毒藥物和抗病毒治療？,抗病毒藥物（ARVs，或AntiRetroViral） 是對抗HIV病毒的藥物抗病毒藥物能抑制HIV病毒復制減少體內(nèi)的病毒數(shù)量,19,什么是聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物的治療方法？,聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物（通常聯(lián)合使用3種藥

10、物）能使藥物更加有效ART 或 AntiRetroviral Therapy是聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物的治療方法,20,ART有什么作用？,ART可抑制HIV病毒復制，病毒載量下降，同時使免疫系統(tǒng)得以恢復 以及癥狀改善因此，ART能夠：通過減少HIV相關(guān)疾?。p少機會性感染發(fā)生）提高生活質(zhì)量延長壽命，減少HIV相關(guān)死亡預(yù)防HIV傳播給未感染的配偶/性伴侶預(yù)防HIV母嬰傳播,21,ART在哪些方面沒有作用？,ART不能治愈疾病

11、正確及時地應(yīng)用抗病毒藥物，ART也只能抑制HIV病毒復制如果停止治療，HIV病毒將迅速再次開始復制ART不能完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治療的病人仍能將HIV傳播給配偶/性伴侶，因此仍需使用安全套預(yù)防性傳播,22,ART有什么問題？,藥物相關(guān)問題：藥物方案可能較復雜藥物有副作用，有些副作用可能很嚴重依從性：必須保持非常高的依從性才能是ART發(fā)揮最大作用需持續(xù)終生依從性差：可導致HIV病毒耐藥和治療失敗耐藥病毒

12、株可傳播給其他人,23,二、孕產(chǎn)婦抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART） 與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物,24,抗病毒治療與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物,抗病毒治療（ART）,ART是長期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以治療孕產(chǎn)婦自身的感染在孕期、臨產(chǎn)/分娩、母乳喂養(yǎng)的全過程及其后終生堅持ART，能夠：改善母親的健康，使其能夠更好地照顧孩子和家庭通過降低母體病毒載量，減少HIV母嬰傳播風險,根據(jù)國家工作實施方案，HIV感染孕產(chǎn)婦因為自身健康需要ART，應(yīng)接受ART,

13、25,預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物,預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物是：短期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物降低孕產(chǎn)婦或哺乳母親的病毒載量 以及降低孕期、產(chǎn)時及母乳喂養(yǎng)期間發(fā)生母嬰傳播的幾率預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物：不是對HIV感染孕產(chǎn)婦/婦女的長期治療,HIV感染孕產(chǎn)婦其自身尚未達到抗病毒治療標準，應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，避免嬰兒感染,26,抗病毒治療標準是什么？,HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+ T淋巴細胞計數(shù) ≤ 350 個細胞/mm3 或WHO臨床分期

14、3期或4期（無論CD4細胞計數(shù)水平）為其自身健康，應(yīng)接受抗病毒治療*,* 全國《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》（2011）,HIV感染嚴重/艾滋病期孕產(chǎn)婦因為自身疾病需要抗病毒治療，同時抗病毒治療可以保護她們的嬰兒避免HIV感染,27,預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物的標準是什么？,HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+ T淋巴細胞計數(shù) > 350個細胞/mm3 未達到抗病毒治療標準，但應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防嬰兒感染,孕產(chǎn)婦

15、HIV感染疾病尚不嚴重者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防嬰兒感染,28,HIV感染孕產(chǎn)婦何時開始應(yīng)用抗病毒藥物？,抗病毒治療盡快開始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物孕14周或其后盡早持續(xù)至分娩結(jié)束，或母乳喂養(yǎng)者持續(xù)用藥到完全停止喂哺母乳后1周,29,三、人工喂養(yǎng)情況下的抗病毒治療和預(yù)防用藥方案,,抗病毒治療與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物,孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案CD4 ≤ 350 個細胞/mm3,孕產(chǎn)婦/母親：AZT + 3TC + NVP1 或A

16、ZT + 3TC + EFV2 （孕早期避免使用EFV）盡早開始，抗病毒治療需持續(xù)終生,1.如果CD4 <250 個細胞/mm3，使用NVP 2.如果CD4 在 250 - 350 個細胞/mm3之間，孕周＞12周時，使用EFV，孕周＜12周需抗病毒治療時，可用LPV/r,31,孕產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物方案CD4 > 350 個細胞/mm3,孕產(chǎn)婦/母親：AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV自孕1

17、4周或其后盡早開始用藥，持續(xù)至分娩結(jié)束母親，產(chǎn)后：母親選擇人工喂養(yǎng)：產(chǎn)后停止應(yīng)用抗病毒藥物母親選擇母乳喂養(yǎng)：完全停止喂哺母乳后再持續(xù)用藥1周,32,嬰兒預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物,嬰兒：每日1次 NVP 或每日2次 AZT 無論母親是抗病毒治療還是預(yù)防用藥，嬰兒預(yù)防用藥方案都是一樣的 盡早開始，最好在出生后6小時內(nèi)，不要超12小時，持續(xù)4—6周,33,母親，產(chǎn)時：盡快給予單劑量 NVP（200 mg）同時，每日2次

18、AZT + 3TC母親，產(chǎn)后：繼續(xù)每日2次 AZT + 3TC，持續(xù)7日出院前檢測 CD4+ T淋巴細胞計數(shù)嬰兒：出生時單劑量 NVP，此后每日1次 NVP 或 每日2次 AZT（4 mg/kg體重）盡早開始，最好在出生后6小時內(nèi)，不要超12小時，持續(xù)4—6周,,產(chǎn)時檢測才發(fā)現(xiàn)HIV感染的產(chǎn)婦 或 HIV感染孕產(chǎn)婦孕期未應(yīng)用過抗病毒藥物,34,母親，產(chǎn)后：僅為預(yù)防母嬰傳播，無需應(yīng)用抗病毒藥物出院前檢測 CD4+ T淋

19、巴細胞計數(shù)，評估是否需要開始抗病毒治療嬰兒：應(yīng)用抗病毒藥物是抑制病毒復制的關(guān)鍵，預(yù)防孕期或產(chǎn)時嬰兒感染每日1次 NVP 或 每日2次 AZT盡早開始，最好在出生后6小時內(nèi)，不要超過12小時，持續(xù)4—6周,,母親產(chǎn)后檢測發(fā)現(xiàn)HIV感染,35,產(chǎn)時或產(chǎn)后診斷HIV感染孕產(chǎn)婦的進一步處置,36,HIV感染婦女——尚未接受抗病毒治療,已知HIV感染、尚未開始抗病毒治療的婦女，如果妊娠：進行 CD4+ T淋巴細胞計數(shù)檢測，轉(zhuǎn)介到婦幼保健

20、部門如果 CD4 ≤ 350 個細胞/mm3，開始抗病毒治療如果 CD4 > 350個細胞/mm3，開始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，方案 AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV，持續(xù)用藥到分娩結(jié)束（或持續(xù)到停喂母乳后1周）,37,HIV感染婦女—已經(jīng)接受抗病毒治療,HIV感染婦女，已經(jīng)開始抗病毒治療：計劃妊娠： 應(yīng)用方案AZT + 3TC + NVP CD4＞250個細胞/mm3，可用 AZT+3TC+LPV

21、 作為起始抗病毒方案，避免孕早期換藥。 發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕： 繼續(xù)抗病毒治療如果抗病毒治療方案中含有EFV，且處于孕早期，由于EFV對胎兒有影響（致畸作用），將EFV換成NVP如果處于孕中期或孕晚期，抗病毒治療方案中含有EFV，可維持原方案不變,38,開始應(yīng)用抗病毒藥物,EFV不要在孕早期應(yīng)用EFV，換用NVP或LPV/r。產(chǎn)后應(yīng)用EFV，應(yīng)使用有效的避孕法，避免妊娠合并產(chǎn)后抑郁癥患者將EFV替換為LPV/r。AZT如果H

22、B < 9g/dl，不要使用AZT，換用TDF（監(jiān)測腎功肌酐清除率）檢測、治療貧血,39,預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物何時停藥,母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防孕產(chǎn)婦 CD4 > 350 個細胞/mm3，下述情況可停藥：分娩結(jié)束，母親選擇人工喂養(yǎng)嬰兒 完全停喂母乳后注意：下述情況時，可考慮在分娩結(jié)束后（或停喂母乳后）繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物：孕產(chǎn)婦 CD4 細胞計數(shù)在 350-500 個細胞/mm3 或 配偶/性伴侶未感染HIV（即

23、，夫妻感染狀態(tài)不一致）,40,預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物如何停藥,母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防停藥：AZT + 3TC + EFV （或使用 NVP）始終先停EFV（或NVP），繼續(xù)應(yīng)用 AZT+3TC 一周后再停由于EFV半衰期較長，這樣的停藥方式可減少對EFV耐藥的危險AZT + 3TC + LPV/r所有三種藥物可以同時停藥,41,特殊情況,HBV/HIV 共同感染的孕產(chǎn)婦：無需額外針對肝臟疾病治療，無論是進行抗病毒治療還是預(yù)防

24、性治療，都和艾滋病感染的孕婦無任何區(qū)別一過性的肝臟功能異常是由于抗病毒治療或者預(yù)防性抗病毒治療導致的，停止后可以恢復開始應(yīng)用抗病毒藥物后及預(yù)防用藥停藥后，需要密切監(jiān)測肝臟功能合并慢性乙肝及丙肝者，首選方案中可將AZT替換為TDF。避免免疫重建時造成肝臟的損害。,42,抗病毒藥物的副作用,43,孕產(chǎn)婦抗病毒藥物劑量,44,母乳喂養(yǎng)母親預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物方案（CD4 > 350 個細胞/mm3）,母親：AZT + 3TC +

25、 LPV/r 或 EFV自孕14周或其后盡早開始用藥，持續(xù)至分娩結(jié)束 產(chǎn)后，完全停止喂哺母乳后再持續(xù)用藥1周,45,抗病毒藥物應(yīng)用的依從性,抗病毒藥物應(yīng)用的依從指服用抗病毒藥物方案中的所有藥物，并按處方要求在正確的時間服用正確的劑量依從是抗病毒治療或預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素 如果漏服藥物HIV病毒數(shù)量增高，并導致HIV/AIDS 疾病進展HIV傳播的危險增加增加抗病毒藥物耐藥的風險,46,HI

26、V感染婦女的產(chǎn)時管理安全助產(chǎn)操作,盡量避免宮頸檢查避免產(chǎn)程延長。如果需要，可考慮使用催產(chǎn)素來縮短產(chǎn)程避免常規(guī)人工破膜分娩過程中避免不必要的損傷性操作（側(cè)切、產(chǎn)鉗）盡量減少產(chǎn)后出血發(fā)生的風險僅在必要時輸血，并使用檢測過HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液,47,47,暴露嬰兒出生時的護理,任何時間護理嬰兒時都要遵循普遍防護原則護理新生兒時戴手套和護目鏡出生后立即鉗夾臍帶，斷臍前用紗布覆蓋，避免血液噴濺頭部娩出時，用紗布

27、擦拭嬰兒口鼻如有胎糞吸入，使用低壓吸痰器而不要使用常規(guī)吸痰器用溫水清洗嬰兒，用毛巾擦干與母親確認嬰兒的喂養(yǎng)方式給予維生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼,48,HIV感染孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù),目前在我國，僅HIV感染不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。僅在有相應(yīng)的產(chǎn)科指征時才施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 如果孕產(chǎn)婦病毒載量>1,000 拷貝/ml（例如，孕產(chǎn)婦未接受抗病毒治療或預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物時），可考慮在孕38周施行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)。

28、剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在臨產(chǎn)前、胎膜破裂前施行。麻醉和外科手術(shù)將帶來一定的風險。,49,50,艾滋病、梅毒和乙肝感染婦女避孕方法選擇,1. 晚期艾滋病感染者不適合2. 人工喂養(yǎng)婦女不適合3. 患有盆腔炎癥時不應(yīng)放置，性病感染高危婦女慎用,50,預(yù)防梅毒母嬰傳播干預(yù)措施,51,孕期篩查和治療梅毒,所有孕產(chǎn)婦（孕早期）第一次產(chǎn)檢時進行梅毒檢測，及時報告檢測結(jié)果（如果需要，可在孕晚期再次檢測）立即對所有血清學陽性孕產(chǎn)婦進行治療再次感染的預(yù)防

29、 對血清學陽性孕產(chǎn)婦的所有性伴侶進行治療 提供健康教育和咨詢，促進安全套的使用和配偶/性伴治療 對所有孕產(chǎn)婦同時進行HIV和其他性傳播疾病檢測，提供咨詢和相應(yīng)的治療,52,梅毒檢測結(jié)果的解讀,* 包括結(jié)核、瘧疾、風濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠,53,妊娠梅毒診斷,病史、癥狀和體征體檢實驗室檢測 — 篩查和確認檢測。注意：如果梅毒感染時間不足2 – 3周，檢測結(jié)果可能為陰性。孕晚期再次檢測（感染高風險孕產(chǎn)婦）,54,妊娠合并梅毒的管理

30、,55,孕期梅毒治療,孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：預(yù)防梅毒感染胎兒治療胎兒的感染孕期梅毒治療應(yīng)根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案,56,青霉素過敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療,處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機構(gòu)孕期禁用土霉素或強力霉素,57,妊娠合并梅毒治療藥物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潛伏梅毒或三期梅毒， 3 神經(jīng)梅毒,58,治療性流產(chǎn)的指征,如果孕中期B

31、超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預(yù)終止妊娠,59,先天梅毒的診斷,先天梅毒診斷標準梅毒暴露嬰兒符合下述任一點： 暗視野顯微鏡檢梅毒螺旋體陽性梅毒螺旋體IgM抗體陽性RPR/TRUST檢測陽性，滴度等于或高于母親分娩前最近一次滴度的4倍隨訪中RPR/TRUST檢測滴度不下降或反而上升滿18月齡，TPPA檢測陽性,60,先天梅毒的治療,水劑青霉素G10 – 15萬單位/kg/日5萬

32、單位/kg/次，靜脈點滴，每12小時一次，用藥7日； 之后每8小時1次。共用藥10日 或普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg，肌內(nèi)注射，每日1次，共10日或芐星青霉素G（僅在腦脊液正常時應(yīng)用）5萬單位/kg，肌內(nèi)注射1次通常需要住院治療，以確保嬰兒接受全程治療,61,梅毒感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后梅毒隨訪,分娩后，再次進行RPR/TRUST檢測：每3個月1次，持續(xù)1年此后每6個月1次，持續(xù)3年如果孕產(chǎn)婦接受神經(jīng)梅毒治療，

33、則再次進行腦脊液檢測于產(chǎn)后3個月進行1次 之后每6個月1次，直到結(jié)果為陰性之后每年1次，持續(xù)3年確保所有配偶/性伴均進行隨訪、檢測和治療,62,總結(jié):預(yù)防梅毒母嬰傳播要點,梅毒：預(yù)防梅毒母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)包包括：孕產(chǎn)婦盡早診斷，并規(guī)范、全程治療配偶/伴侶隨訪和治療，減少危險行為的健康教育梅毒暴露嬰兒出生后需密切隨訪和處理。先天梅毒診斷要根據(jù)母親的治療史、嬰兒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果梅毒暴露兒，如果沒有疾病活動征象、