腦出血術后患者護理查房記錄

1、腦出血術后患者護理查房記錄科別：綜合科時間：2013.11.21參加人員：責任護士、責任組長、護士長、護理部主任主查者：護理部主任查房目標：1、腦出血術后護理常規(guī)、2、難免壓瘡的申報條件查房記錄：主查者現(xiàn)場評估：患者毛，男，61歲，診斷“腦出血術后、高血壓?、蠹墭O高危組，腦梗塞后遺癥、壓瘡”。腦出血術后6月余，10月5日從人民醫(yī)院轉入我院繼續(xù)治療，現(xiàn)神清、偏癱、極度消瘦，壓瘡評分7分，帶入壓瘡2處，新發(fā)壓瘡3處，敷料清潔、干燥，包扎固定

2、，目前血壓控制穩(wěn)定。責任護士匯報病史：患者毛，男，61歲，有高血壓病史12年，有腦梗塞病史5年，在人民醫(yī)院治療平穩(wěn)，曾多次出現(xiàn)腦梗，20年前曾患過甲肝，已治愈，否認糖尿病及甲亢等，患者于6個月前無明顯誘因突發(fā)意識模糊，呼之不應，左側肢體活動受限，無惡心、嘔吐，由家人急送人民醫(yī)院求診，急查CT示“右側基底節(jié)區(qū)腦出血”，經(jīng)手術治療病情穩(wěn)定出院，但仍遺留言語含糊、口角流涎、頭暈乏力、左側肢體活動障礙因素無頭痛、無嗆咳及吞咽困難、無咳嗽咳痰、無

3、返酸腹痛。為進一步治療，于10月5日來我院，門診擬“腦出血術后”收治入院；入院以來，神清、精神萎靡、少言語、形體消瘦、進軟食尚可、二便失禁，骶尾部皮膚有22cm皮膚破損，左手、左足背皮膚水腫，右側大腿內(nèi)側有22cm破損，現(xiàn)愈合中；現(xiàn)左腿有2處、右腿有1處新發(fā)壓瘡，需繼續(xù)治療和護理。主要治療和護理措施：治療：給予降壓、營養(yǎng)腦細胞、補血、養(yǎng)血、活血等支持對癥治療。護理：執(zhí)行內(nèi)科護理常規(guī)、腦出血術后護理常規(guī)；遵醫(yī)囑用藥；壓瘡護理、使用氣墊床；

4、勤擦洗、勤更換、保持床單、被服清潔、干燥無碎屑、無褶；翻身拍背Q2h，使用三角護理墊；防墜、跌；紅外線照射。。。。護士長補充病史：現(xiàn)在這個病人多了個病史：壓瘡。責任組長下護理診斷：活動無耐力：與肌力下降、肢體偏癱有關；自理缺陷：與肢體偏癱有關；潛在并發(fā)癥：便秘、肢體廢用性萎縮有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、不能自主活動、營養(yǎng)不良有關；有誤吸的危險：與腦梗塞后遺癥、吞咽功能下降有關；有墜床的危險：與腦梗塞有關；營養(yǎng)失調(diào)：與吞咽困難有關

5、。目前存在的護理問題：一、患者左足、左手背皮膚水腫，中度，有再發(fā)皮膚破損、壓瘡的風險，全身其他受壓部位也不排除此風險；二、此病人極度消瘦，精神差，吞咽困難，有營養(yǎng)不良的風險；三、難免壓瘡申報需要哪些條件？應該什么時候申報？參加查房人員分析討論：該病人年齡不是很大，但病種多，術后恢復期胃納差，形體極度消瘦，加上腦出血所致的左側肢體功能障礙，患者活動受限于病床上，大小便失禁，ADL四級，屬完全生活護理病人，需醫(yī)生、護士、護理員付出更大的耐心

6、和努力，從治療、臨床護理、生活護理三方面共同做好相關措施，才能收到療效。此病人入院時已達到難免壓瘡的條件：必備條件：偏癱；可選條件：極度消瘦、大小便失禁，其他條件還有：帶入壓瘡，壓瘡評分7分，高危。填表時在相應提示條目后劃勾，及時上報。我院對難免壓瘡管理實施的是報告制度，病區(qū)護士長上報后，護理部會派質(zhì)控小組成員下病房審核，符合條件的，與家屬溝通，并提示護士長、責任護士及時采取干預措施。防止發(fā)生護理糾紛和事故。護士長對護理措施進行了歸納：

7、1.病室要求：安靜、整潔，定時通風換氣，地面用含氯消毒劑擦拭，每日2次，保持室內(nèi)溫濕度適宜，防止受涼。2.基礎護理：每2小時給予翻身把扣背1次，防止發(fā)生肺部感染。按摩骨突處及受壓部位，防止新發(fā)壓瘡。患者腰背部皮膚有抓痕，查右手指甲過長，應及時修剪過長的指（趾）甲，防止抓破皮膚引起感染。加強口腔護理，每天用生理鹽水洗漱口腔2次，預防口腔潰瘍。加強壓瘡護理，防止感染。3.功能鍛煉：由護理員協(xié)助在病床上作四肢被動運動，防止發(fā)生肌肉萎縮和關節(jié)強

8、直，應循序漸進鍛煉。4.飲食護理：低鹽、低脂、易消化飲食，適當進食水果、蔬菜，保持大便通暢。5.健康宣教：正確擺放肢體功能體位，配合服藥、輸液，保持情緒穩(wěn)定，避免血壓波動。6.防墜跌：患者神清，但言語含糊溝通障礙，加上偏癱，為跌倒墜床高危患者，應及時宣教跌倒的風險及預防措施，躁動不安時應給予約束帶約束、床欄保護，加強看護，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。主查者對查房的效果進行評價：這次查房責任護士病史匯報完整，要是再注意一下輔助檢查結果就好了。責任組