病歷書寫規(guī)范及常見缺陷_ppt課件

1、唐宏亮,什么是病歷？,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。,,問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理,,,,,,,,,……,病歷首頁（封面）,病歷記錄,化驗單（檢驗報告）,……,醫(yī)學影像檢查資料,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,門（急）診病歷,,,,,,,,,病重（危）通知書,病案首頁,入院記錄,病程記錄,醫(yī)囑單,各種知情同意書,病歷書寫基本要求、內容及常見問題

2、,住院病歷,,輔助檢查報告單,體溫單,其他輔檢結果單,,,首程記錄,日常病程記錄,階段記錄,手術記錄,會診記錄,危重、疑難死亡病例討論記錄,概 念,病歷是確定診斷、制訂醫(yī)療方案和預防措施的依據,病歷是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料,病歷是醫(yī)療質量、技術水平、管理水平綜合評價依據,病歷書寫質量的優(yōu)劣，代表一個臨床醫(yī)師的業(yè)務能力和實際工作能力,在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷資料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我們醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中唯一

3、的證據，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療事故技術鑒定委員會根據病歷判斷醫(yī)療事故的等級、判斷有無醫(yī)療過錯,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑,病案書寫質量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀標準之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否規(guī)范，二看內涵質量。,它涉及書寫者的方方面面，

4、如書寫態(tài)度、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識以及對有關病歷書寫的規(guī)章制度的了解執(zhí)行情況等,我們要以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,日期及時間一律按年、月、日、時的順序填寫，如2014年3月8日15:30，就不能寫成分數07.8/5,所有的入院記錄、首志、病志書寫者均要簽全名，實習同學書寫的病歷、病志由帶教老師修改簽名，對上級醫(yī)師的查房、

5、 會診意見亦以全名方式記錄，如×××主治醫(yī)師，不能只寫姓，不寫名,,基本要求,住院病歷在病人入院后24小時內完成，首志在入院后8小時內完成，急危重病人應由當班醫(yī)師即時完成,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,二、門診病歷書寫要求,,,12,（一）門診病歷記錄書寫內容及要求,1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內容：（1）就

6、診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。,13,（一）初診病歷記錄書寫內容及要求,（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。（5）體檢：①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。,14,（一）初診病歷記錄書寫內容及要求,（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：

7、分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見： ①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。 ②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。,15,（一）初診病歷記錄書寫內容及要求,③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院時間。 ④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間（8）簽名：經治醫(yī)師簽全名。（9）門診手

8、術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。,16,（二）復診病歷記錄內容及要求：,復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應。（避免寫“病情同前”）3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。,17,（二）復診病歷記錄內容及要求：,5、診斷：對上

9、次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。,18,（三）急診病歷書寫要求,1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。,三、住院病歷,病歷書寫的內容及常見缺陷,A、 入院記錄,一般情況：包括姓名、性別、年齡、民

10、族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者,診 斷,個人史、婚育史、 女性患者的月經史家族史,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,主 訴,患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間,多飲、多食、消瘦半年加劇半月,發(fā)現頸部腫塊1周,發(fā)熱并咳嗽3天,腹痛、腹脹并嘔吐1天,例一,例二,例三,例四,主 訴：,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見 缺 陷,主訴不能產生第一診斷,主訴與 現病史（時間

11、內容）脫節(jié),主訴無癥狀體征且描述不清,主訴與現病史診斷脫節(jié),病歷書寫基本要求、內容及常見問題,過于口語化,尿尿尿不出尿來3天,例 題 分 析,反復咳嗽、咳痰20年，加重伴右側胸痛20天,咳嗽頭昏、乏力、神志不清4天,勞累性心悸氣促3年，伴右下肢疼痛10天,診 斷 腦 栓 塞,診 斷 感染性休克,診 斷甲 亢,例 一,例 二,例 三,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,例 題 分 析,下腹絞痛5天，伴發(fā)熱3小時,

12、去年下半年開始腹痛，無發(fā)熱,外傷后昏迷，左下肢不能活動而入院,外傷后昏迷、嘔吐，無肢體不能活 動的癥狀,現 病 史,例 一,例 二,主 訴,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,例 題 分 析,因被電擊傷全身多處，行開顱去骨瓣減壓術后 一個月， 原發(fā)昏迷3小時而入院，,左小腿車禍致傷后6.5小時住院,因被人殺傷胸背部4小時入院,診 斷腦內復發(fā)性膿腫,無癥狀,無癥狀,例 一,例 二,例 三,病歷書寫基本要求、內容及常見問題

13、,現 病 史,,,,,,,,,睡眠飲食,發(fā)病情況,主要癥狀特點及其他發(fā)展情況,伴隨癥狀,與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料,發(fā)病后診療經過及結果,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,圍繞主訴記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序,“69歲老年患者，因鼻衄入院，估計出血量約1200ml，入院時血壓80/55mmHg.”未詢問病人既往血壓情況，無四肢末端溫度，口唇是否蒼白，發(fā)紺，小便情況的描述,常 見

14、 缺 陷,現 病 史 不 詳,,“ 患者最近發(fā)現有高血壓”具體什么時間？血壓多少？有無高血壓頭昏？頭痛癥狀？治療情況？治療效果？,例 一,例 二,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,外傷的病人應詢問受傷的方式，摔倒的病人應詢問哪個部位先著地，當時有無出血、疼痛、出血部位、出血量、有無頭痛、嘔吐、原發(fā)昏迷等,常 見 缺 陷,現 病 史 不 詳,,“患者發(fā)病以后，治療病情無好轉”. 未說明在哪里治療?診斷是什么?用

15、什么方法?藥物、治療效果如何?,例一,例 二,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,既 往 病 史,指患者過去的健康和疾病情況，包括既往的一般健康情況、疾病史、 傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史,,“患者畏寒高熱，上腹隱痛一個月病前在廣東深圳打工”。要詢問打工者中無類似發(fā)病史，工作的性質，有無接觸毒物，化學物質等,“急性胰腺炎，既往有類似腹痛發(fā)作史”。應詢問既往的發(fā)作情況如腹痛的部位、性質、誘因、發(fā)作的頻率、煙酒

16、的嗜好，腹痛的緩解情況，既往的診斷,,,,例 　一,例　 二,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,體 格 檢 查,體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫，包括以下內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結頭部及其器官、頸部胸部（胸部、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾），直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統(tǒng)等專科情況應根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見 缺 陷,體查不

17、詳細，體格檢查資料失真,專科檢查不仔細,心、肺、腹部體格檢查未按望、觸、叩、聽順序檢查記錄,看病人不帶血壓計，不數脈搏，不量體溫，回來寫病歷留有空格,,,,,,,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,生命體征空白,出院病歷是一份產品，連生命體征都是空白，能說是好產品嗎？出了問題，你還能在法官面前抬起頭！,等著敗訴！,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,,患者8月13日入院，入院時體查： 氣管居中，肺部對稱，語顫正常，肺部叩

18、診清音， 雙肺呼吸音清晰，無啰音。8月14日胸片: “右側胸腔第三肋以下胸腔積液”，B超：右側胸腔大量積液,突發(fā)意識不清3小時，體查： 自動體位，失語、去大腦皮層強直，雙側語顫正常， 雙上肢肋力III級，雙下肢肌力II級，腹軟，無壓痛， 反跳痛，雙腎無叩擊痛。,例 　 一,例 　二,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,診斷腦血栓形成，未記錄鼻唇溝，口角有無歪斜、伸舌，皺眉、鼓腮、肌力、四肢觸覺、溫覺等,例　

19、題,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,診　斷,如果有并發(fā)癥或合并癥，應列于主要疾病之后,包括病因、　病理、病生診斷,診斷多于一個時，應按主次進行排列,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見 缺 陷,診斷無部位,癥狀做診斷,,肋骨骨折,腦出血,,腰　痛,肝脾腫大,例一,例二,例一,例二,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,B、首次病志,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,是指患者入院后書寫的第一次病程記錄，要求在患者入院后8小時內

20、完成。內容包括：病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。,常 見 缺 陷,病例分型錯誤或不寫鑒別診斷,診斷與鑒別診斷同一個病,診斷依據書寫不合要求，風馬牛不相及,幾個病的診斷依據混在一起寫，分不清是哪一個病的依據,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見 缺 陷,診斷肺結核，又和肺結核鑒別,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見 缺 陷,診斷：肺Ca 診斷依據： 既往有前列腺增大史30年，慢性支氣管炎肺氣腫20年，

21、冠心病、 心肌梗塞右束支傳導阻滯史9年，左側腔隙性腦梗塞、 腦萎縮、 腦動脈硬化史3個月。 我們所指的診斷依據，是指第一診斷的依據 不能把病人的所有癥狀、體癥加既往病史都寫進去,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見 缺 陷,診斷細菌性痢疾,診斷依據： ①腹痛，腹瀉，里急后重，大便呈紅、 白凍子 ②有不潔食物史 ③既往有慢性支氣管炎病史20年 ④胸片有肺紋理增粗。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題

22、,C、上級醫(yī)師查房記錄,是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施與療效的分析及下一步診療意見、預后、注意事項等的記錄。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見 缺 陷,記錄簡單,弄虛作假,反映不出上級醫(yī)師的查房水平,例：今日××主任醫(yī)師查房， 認為根據患者的癥狀體征， 診斷成立，治療同前， 完善相關檢查，,上級醫(yī)師根本沒看病人，根據自己的思路， 臆造上級醫(yī)師查房記錄，這是

23、絕對不允許的,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,如此查房！,首次科主任及上級醫(yī)師查房到底主任說了什么？難道這是我們主任水平？,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,今天病人一般狀況良好，**主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了,如此查房！,首次科主任及上級醫(yī)師查房真是簡單明了！“體查”都“同前”了,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,,D、病程記錄,,對病?；颊邞敻鶕∏樽兓?，隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘,書

24、寫病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,病重患者， 每天記錄一次， 對病情穩(wěn)定的患者，2-3天記錄一次,對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄,醫(yī)囑更改及理由,醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果,患者病情變化情況,重要的輔助檢查結果及臨床意義,上級醫(yī)師查房意見及會診意見,向患者及家屬告知的重要事項等,記 錄 內 容,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,常 見

25、缺 陷,①實驗室檢查資料 不記錄，或只記 錄，不分析②病人出現病情 變化，不及時 報告上級醫(yī)師，,,③更改抗生素， 使用特殊用藥 不說明理由④特殊檢查、操作要專項記錄,,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,② 例,高血壓患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，不測量血壓，也不報告上級醫(yī)師，給予去痛片2片口服，半小時后病人昏迷，一小時后死亡。,病人突發(fā)腹痛難忍，既不做體格檢查，也不報告上級醫(yī)師，給強痛定，肌注，立即，

26、幾個小時后，病人蘭尾穿孔，彌漫性腹膜炎。,例 一,例 二,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,患者血氣分析結果： PH7.21氧分壓50mmHg， 二氧化碳分壓70mmHg， 氧飽和度80%，體查同昨日， 治療同前。,① 例,今天停用青霉素，給予先鋒五號抗感染，什么理由不記錄同時使用西地蘭，強痛定等特殊用藥，都要注明理由；,③ 例,如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有專項記錄,④ 例,病歷書寫基本要求、內容及常見

27、問題,其他的注意事項,所有的項目均應填寫，不能留有空格除了規(guī)定的項目填寫如住院期間的病情變化及診療經過，出院時情況；出院診斷等。特別要注意出院醫(yī)囑：包括出院后注意事項和建議；帶回藥物的名稱、數量、劑量、用法等。,病歷首頁填寫,出院記錄,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,一般患者住院一周內交班者，可不寫交班記錄，但危重病人任何時候交班均應有交接班記錄接班記錄要在接班后24小時完成，可不另立專頁凡轉科病人均應書寫轉科記錄，轉科

28、記錄中的接收記錄要另立專頁,交接班記錄,其他的注意事項,轉科及接收記錄,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,二、病歷書寫中的準確、及時、完整,書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務能力的重要途徑病歷書寫的內容除了客觀真實，還要重點突出，條理清晰，有邏輯性、科學性要使用醫(yī)學術語書寫，文字要通暢，字跡清楚，無錯別字、自造字及非國際通用中、英文縮寫涉及的數字要用阿拉伯數字，重點內容以不同顏色書寫或標記，如

29、過敏藥物填寫，上級醫(yī)師修改、補充病歷及取消醫(yī)囑等要真實客觀、準確、完整,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,入院記錄、再入院記錄、手術記錄、接班記錄、出院記錄、死亡記錄、24小時出入院記錄、24小時死亡記錄、轉科記錄,24小時內應完成的,,病?；颊卟∏樽兓?、記錄時間應當具體到分鐘,,急診病歷、術后病志,需隨時記錄的,需即時完成的,對有醫(yī)療重要隱患，醫(yī)療糾紛苗頭的各種記錄，也要即時完成,二、病歷書寫中的準確、及時、完整,病歷書寫基本要求、

30、內容及常見問題,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及家屬首先就是封存病歷。如果你沒有及時記錄患者的病情變化，一旦封存了病歷，在法律上你就沒有依據證明你對患者病情變化所做的一切。包括觀察，分析處置，請示上級醫(yī)師等等。首次病程記錄應在8小時內完成，但最好即時完成（湖南省規(guī)定的是2小時或當班內完成）。,二、病歷書寫中的準確、及時、完整,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,因搶救病?；颊撸醇皶r書寫病歷的，那么應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明

31、；要記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱在病程記錄中；還要注意把患者各種檢查化驗結果及時記錄，不管是陰性、陽性，都要記錄，并加以分析。,二、病歷書寫中的準確、及時、完整,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,一份完整的病歷，還有一個重要的內容，就是告知同意書；患者享有知情權和隱私權，知情權是指公民應該享有了解與自己利益相關情況的權利。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條理》賦予了患者12種權利，其核心就是知情同意權。,三、告知同意書

32、,告知是醫(yī)師的義務 知情是病人的權力 同意是患者的選擇,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,醫(yī)生：你到底說了些什么？,現在的年輕醫(yī)生連醫(yī)患談話都不愿多寫一個字，病人能不找你麻煩嗎？,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六明確規(guī)定,,醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情,但應注意避免對患者產生不利后果,醫(yī)務人員在履行告知義務中,,四個明白,明白自己做各種檢查項明白看病

33、的醫(yī)師明白可能出現的醫(yī)療風險和影響自己病情轉歸應注意的事項明白自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續(xù),,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員和患者都具有獨立人格；但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學知識水平不同，在對疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異（信息不對稱）；醫(yī)務人員占有主動的優(yōu)勢，而患者則往往處在被動的接受地位；醫(yī)務人員對患者的健康狀況掌握主動權，應當為解除患者病痛做出最佳選

34、擇；但患者并不因此喪失其獨立自主的地位。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,使患者及時了解有關診斷、治療、預后等方面的信息，以行使本人對疾病診治的相應權利,醫(yī)務人員在疾病診治過程中，應尊重患者的意愿，并且在不影響治療的前提下，將病情、治療措施以及可能存在的醫(yī)療風險，如實的告訴患者,,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,知情同意權不單純是落實患者“被告知”和“同意”的權力，而且也有“選擇”不同意治療的權力

35、這個時候要求醫(yī)務人員基于醫(yī)學知識和經驗的判斷提供給患者或親屬對疾病和醫(yī)療后果的估計,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,但在某些情況下，醫(yī)務人員向患者介紹病情,還應根據其具體情況，選擇適當的時機或方式，以避免對患者的疾病治療和康復產生不良影響,再根據其家屬的意見或本人的要求，采取適當的方式告知患者本人,如惡性腫瘤的患者，在明確診斷后，一般應首先向其家屬如實告知,,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,在患者精

36、神較脆弱或身體狀況較差的情況下，可暫緩或委婉告知,當患者本人失去行為能力或不具有行為能力時，則應當向其親屬如實介紹病情，視為患者本人獨立自主決定能力的延伸,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,在患者知情同意的前提下，純技術性的決定，一般以醫(yī)務人員的意見為主但涉及個人生活方式和理念方面的問題，則應尊重患者的意愿例: 乳腺癌患者在得知病情的情況下，可做出乳腺全部切除以延長壽命或部分腫物切除以保持完好體形的決定,病歷書寫

37、基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,醫(yī)務人員在履行告知義務時:,1、要講究語言藝術和效果2、注意談話方式和態(tài)度（如家庭聯(lián)產承包制）3、對患者態(tài)度要親切和藹語言要溫和4、避免惡性刺激5、不要對患者態(tài)度冷漠或不理睬,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,介紹病情時不要用“沒事”、“不可能”、“一定會”等不負責任的話和不確定的話；對個別病人提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關心；又要掌握原則，有關病情變化，預

38、后不良等情況，不要直截了當的告訴病人；在術前要向患者交待術式，以及術中、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，但也不要嚇著病人。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,（一）尊重患者的知情權，在診療過程中容易取得患者或親屬的配合, 有利于診治患者；（二）縮短醫(yī)患距離，加強醫(yī)患雙方溝通，符合平等互利、誠實信用、等價有償、自覺自愿的服務原則；（三）讓患者參與醫(yī)療活動，有利于規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務質量；（四）能避免和減少醫(yī)療糾紛

39、，保證醫(yī)療安全，提高病人和社會的滿意度；（五）醫(yī)務人員遵守告知原則，是履行醫(yī)生的義務。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，知情同意書是法律責任的重要書證，有利于“舉證責任倒置”。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,三、告知同意書,創(chuàng)傷性操作前后,患者入院時,治療過程中,告知的內容,改變治療方案之前,對無行為能力人住院時,其他環(huán)節(jié)告知,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,患者入院時的告知,患者入院后由值班護士接待患者向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組

40、情況同時負責將醫(yī)院病人入院須知”中的各項規(guī)定向患者作詳細的解釋。,責任護士及時向新入院患者作自我介紹 說明自己的職責，告知患者在住院期間的護理工作由責任護士負責，患者有何需求可直接與責任護士聯(lián)系。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,3、經管醫(yī)生及時向患者作自我介紹并詳細詢問病情并記錄在案，告知患者根據他（她）現有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護性醫(yī)療者除外）； 為了進一步確診，目前需要進一步作什么檢查以及目前的治療方案；

41、 如果有多種治療方案，患者可以做出選擇 使患者對自己的病情和治療情況能有所了解。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,患者入院時的告知,同時: 患者及其親屬要積極配合醫(yī)生的治療如實向醫(yī)生告知病情與既往史等，要求患方認真理解“醫(yī)患談話記錄”的內容并簽字備案。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,患者入院時的告知,治療過程中的告知,治療過程中常規(guī)告知 經管醫(yī)生及時將患者入院后所作的檢查結果，進一步檢查與治療的方案、用藥的情況及其副

42、作用和注意事項告知患者， 如果屬于保護性醫(yī)療，可將以上情況告訴患者親屬，避免出現不利后果。,使用自費藥品、貴重藥品和進行大型儀器檢查前應該事先告知并征得患者同意及簽名 患者若拒絕作進一步的檢查或不同意當前的治療方案， 醫(yī)生則將其可能發(fā)生的后果詳細告訴患者，同時將告知內容在相關知情同意書上簽字為據。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,病情發(fā)生變化時及時告知 有些患者入院時病情較輕或癥狀不完全表現，在治療過程中，隨著病情的發(fā)展，

43、可能有加重趨勢，此時醫(yī)生應及時告知患者或其親屬目前患者的狀況，并向他們解釋該病發(fā)生、發(fā)展及其轉歸的過程，消除患者的顧慮和疑問， 危重病人要簽署“危重病人通知單”，通知單一式兩份，給患者親屬一份，留病歷一份。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,治療過程中的告知,輸血或使用血制品前告知 輸血或使用血制品屬于特殊治療。使用前，醫(yī)生向患者及其親屬說明輸血或使用血制品過程中可能發(fā)生的輸血反應、可能感染經血傳播疾病等醫(yī)療風險。 患者及其親

44、屬表示理解，同意或不同意輸血，均應簽字為證。,放、化療（第一次）前告知 告知放、化療的必要性、效果及可能產生的副作用。在知情同意書上簽字為據,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,治療過程中的告知,手術前談話，手術后交待 任何手術（無論大小）操作之前，均應征得患者及其親屬的同意，由相關醫(yī)療組的主治醫(yī)師以上職稱（包括主治醫(yī)師）醫(yī)務人員向親屬作詳細的術前談話。,創(chuàng)傷操作前后的告知,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,談話內容要注意體現

45、手術醫(yī)生能達到的醫(yī)療技術水平,與手術治療可能存在的各種相關問題。,如果是高風險手術患者，應根據具體情況明確告訴患者或親屬手術后可能使現有癥狀加重可能。,患者及其親屬對上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術治療，并在手術同意書中簽字為證，患者手術后，醫(yī)生應將手術情況及術后的注意事項詳細交待給患者或其親屬。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,創(chuàng)傷操作前后的告知,麻醉前談話，麻醉后交待 手術麻醉前，麻醉醫(yī)師應告知麻醉過程中可能出

46、現的危險與意外，并明確告訴患者或親屬，這些意外的發(fā)生都有可能導致患者癱瘓或死亡； 如患者及其親屬對以上情況表示理解同意施行麻醉，則在麻醉同意書上簽字為證。 患者手術后，麻醉師根據具體情況將麻醉后的注意事項詳細交待患者或其親屬。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,創(chuàng)傷操作前后的告知,其他創(chuàng)傷性操作前、后告知 醫(yī)生在給患者作創(chuàng)傷性操作前要詳細告訴患者或親屬目前患者需要作創(chuàng)傷性操作的原因，創(chuàng)傷性操作過程中可能出現的種種反應和難以預

47、料的并發(fā)癥； 若患者或親屬對此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，則在簽字后進行操作。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,創(chuàng)傷操作前后的告知,患者經過一段時間的治療由于種種原因需要更改治療方案的，應及時告知患者或親屬治療方案更改的依據，征得患者或親屬的同意后再更改治療方案。,改變治療方案之前告知,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,手術過程中發(fā)現患者情況與術前預計的不完全相符,炎癥或腫瘤已擴散或轉移，需要擴大手術范圍，甚至可能損傷周圍的組織

48、、器官或需要切除預定范圍外的組織、器官時，應及時告知患者親屬，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進行手術。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,改變治療方案之前告知,對無行為能力人住院時特別告知其他環(huán)節(jié)告知,,,無行為能力人（未成年人或精神病人）入院時應特別告知監(jiān)護人，醫(yī)院無法作為其臨時監(jiān)護人。,各臨床、醫(yī)技科室根據各專業(yè)特點，將患者須知的內容詳細告知患者。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,一）

49、抓不住主訴或主要病史情節(jié)，以致診療失誤，造成嚴重后果的示例一：女，21歲，因頭痛、頭脹來急診就診，家屬代訴1小時前，病人有短暫時間的意識障礙，抽搐，小便失禁，接診醫(yī)師未重視，病歷上也未記錄，僅根據既往有類似美尼爾氏綜合征發(fā)作史而擬診此病，囑回家服藥，但病人回家不久即死亡。尸檢證明：系顱內膠質細胞瘤III-IV級伴顱內陳舊性和新鮮出血及腦疝形成，顯然此病在第一次診斷有困難，但家屬認為，美尼爾氏綜合征無意識障礙和小便失禁，醫(yī)師對家屬的

50、主訴不予聽取，也不記錄，從而造成誤診誤治，最后賠款了難。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,示例二：男，23歲，左眼角膜白斑住院，在等待手術時某日死在廁所內。為此，家屬提出質疑，經技術鑒定，再經仔細追問病史，認為患者死于急性心肌炎可能性大，但在印好格式的填空病歷上，心肺欄目內都是陰性（-）的符號，院方難以否定責任。詢問病史不仔細，體格檢查不認真！,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,二）病程記

51、錄方面示例一：女，78歲，因患急性膽道感染伴心力衰竭，某晚急診留觀，給抗生素靜脈滴注治療，至次日10時許，“病情突然變化” 經搶救無效死亡，家屬意見極大。經查，值班醫(yī)師近24小時內未對病人進行檢查和觀察，雖值班醫(yī)師自稱曾給病員做過某些醫(yī)療處理，但病程記錄上只字未提，故對病情“突變”之說及值班醫(yī)師的盡職行為予以否定，一級責任事故，追究當事者責任。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,三）病例涂改方面

52、示例一：男，17歲，因十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎，經治醫(yī)師誤診為闌尾炎，行闌尾炎切除術 術中見腹腔膿液較多，且與沒有明顯炎癥的闌尾不相一致，既未向上級醫(yī)師請示匯報，也沒延長手術切口，做進一步檢查，就關閉腹腔，數小時后病人死亡，該手術醫(yī)師害怕追究責任，便將手術記錄中單純性闌尾炎改為盲腸后位化膿性闌尾炎。一級責任事故,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,四）筆誤方面示例一：女嬰，5月，因患先

53、天性心臟病伴高度房室傳導阻滯及肺部感染住院，經抗生素治療后，病情暫趨穩(wěn)定，通知家長可以出院。但數小時后病情突變，經搶救無效死亡，經治醫(yī)師死亡通知單簽署死亡時間7時30分，護士在尸體識別卡上簽署死亡時間7時50分（筆誤），出院結賬又出現另一死亡時間。以致先后出現3個“死亡時間”，從而釀成糾紛。這種現象很多見，我們病歷中經常出現3個死亡時間，3個姓名，數個年齡等。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,

54、五）知情同意書方面示例一：尹××，1月9日因摔傷下肢到醫(yī)院就診，2月9日到醫(yī)院拆石膏，發(fā)現骨折畸形愈合，才知道半個月前就應更換石膏但1月11日復查時，醫(yī)師對此只字未提，只告知復位良好，4月13日醫(yī)院確認骨折有輕度畸形，部分活動受限。法院認為這一結果是醫(yī)院未告知及時復查及需在半個月之內更換石膏造成的，醫(yī)院敗訴。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,示例二 ：手術改變原方案 告

55、知同意不到位,某科室醫(yī)生按照術前制定的手術方案為患者做臟器結石取出手術，術中，醫(yī)生發(fā)現患者體內結石與臟器粘連很緊,按原方案摘除極有可能造成大出血,為了避免出現危險，醫(yī)生只做了部分結石摘除，在改變方案前，醫(yī)生與患者家屬做了交代,但患者沒有真正聽懂醫(yī)生談話的意思,術后醫(yī)生未做進一步說明，甚至在手術記錄中也沒有將改變術式的理由進行闡述和記錄。直到手術后數月，患者來院復查時才了解到真實的情況，引發(fā)了醫(yī)療糾紛，經過調整，醫(yī)院給予患者補償，糾紛才

56、得以解決。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,示例三 ：患者有權選擇 醫(yī)方應予尊重,一位老年患者因腦梗塞住了醫(yī)院，醫(yī)務人員不敢掉以輕心。盡管做了很多努力，患者的病情一直不見好轉，其家屬問經治醫(yī)師：“你看患者在這里能不能治好？不行的話我們就轉院吧”，經治醫(yī)師沒有直接回答患者該不該轉院的問題，而是說道：“‘腦梗死’這種病我們見得多了?！?小時后，患者死亡。其家屬認為是醫(yī)師拒絕他們轉院要求所致，與科室發(fā)

57、生了糾紛。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,示例一：男性。3歲，“先天性心臟病”住院，術前體查存在“雞胸”，可醫(yī)師在病例中記錄為“胸廓無畸形”，后來雖然手術很成功，但當患兒家屬從病歷復印中看到體格檢查中描述的“胸廓無畸形”后就認為是手術造成了雞胸，釀成糾紛。,（六）漏掉重要的陽性體征,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,（七）漏掉與診斷不太密切的陽性體征,示例一

58、：女性，35歲的高齡產婦在當地醫(yī)院生產時大出血，左下肢麻木，肌力減退，因難產轉入上級醫(yī)院，急診剖腹產手術，術后2天患者家屬發(fā)現產婦左下肢自主運動消失，產生糾紛，封存病歷，患方認為入院記錄和首次病志中記錄雙下肢正常，是院方麻醉或手術造成的，造成高額賠償。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,（八）手術記錄與術后病志不一致：示例一：男性患者，右腰痛、腹脹、發(fā)熱1年，在某院診斷右腎多發(fā)性結石并積水，做右腎

59、切除，術后病志記錄有大量金黃色液體，而手術記錄是大量奶酪樣液體，未做病檢，在2家醫(yī)院治療2個多月后死亡，構成一級醫(yī)療事故。,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題,長期醫(yī)囑：每天按時執(zhí)行的醫(yī)囑一般3天臨時醫(yī)囑：24小時內有效，只執(zhí)行一次藥品制劑要寫通用名和劑量，不能隨意簡寫，中西合寫，化學符號，漢語拼音醫(yī)囑不能涂改，若要取消，用紅筆寫上“取消”兩字覆蓋整個醫(yī)囑并簽名需做皮試的藥 要寫“皮試”一次

60、有多項醫(yī)囑時，要在醫(yī)囑的最后一行簽名醫(yī)囑要依次列出，不能留有空行所有的沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的醫(yī)師都不能單獨開醫(yī)囑,關于醫(yī)囑的書寫,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,處方有四種顏色：淡紅色（麻醉處方）淡黃色（急診處方）淡綠色（兒科處方）白色（普通處方）處方一般項目記載應清晰、完整、與病歷記錄一致每張?zhí)幏街幌抻谝粋€患者用藥處方字跡要清楚，不得涂改，如有修改要在修改處簽名及注明修改日期處方一律使用中文或英文名稱藥品的名稱、劑量、規(guī)

61、格、用法要準確規(guī)范不能用“遵醫(yī)囑”“自用”等年齡要寫十足年齡，嬰幼兒要寫月齡、日齡,關于處方的書寫規(guī)定,病歷書寫基本要求、內容及常見問題,西藥、中成藥、中藥飲片要分別開處方，每張?zhí)幏讲荒艹^5種藥藥品的用量按說明書中常用劑量使用藥品名稱一律使用“藥典”中規(guī)定的通用名藥品的數量一律使用阿拉伯數字，劑量使用公制單位如g mg ug l ml IU U計算，片、丸、粒 、袋；溶液以支、瓶等一般處方不超過7天，急診處方不超過