輸血病歷書寫規(guī)范

1、輸血病歷書寫規(guī)范1.病程記錄1.1有專門的輸血記錄1.2輸血記錄包含的內容：1.2.1必須有輸血前檢測并原因評估：懸浮紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分輸血適應癥：①如紅細胞，血紅蛋白在70～100gL之間，必須有患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高、或有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短，體位性低血壓、心動過速或充血性心衰，乳酸水平增高及年齡等因素的評價。②血紅蛋白＞100gL危重患者、老年患者、心血管手術患者、消化道活動性

2、出血患者、凝血功能障礙患者、創(chuàng)傷性腦損傷的評估等。③如血小板計數(shù)在50～100109L之間，應有是否有自發(fā)性出血或傷口滲血等評估。④如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，MA正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，伴有出血表現(xiàn)、凝血因子功能低下、纖維蛋白原功能低下、急性大出血輸入大量庫存血，INR1.5、TEGR12等評估。⑥冷沉淀輸注，存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度0.8～1.0g／L；存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原

3、濃度。）。1.2.2輸入血型、血液品種、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘，與輸血護理實施記錄相吻合）、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應（如有應注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）1.2.3必須有輸血后的檢測并療效評價（輸血療效分析）1.2.3.1單次輸血后24小時檢測指標2016年6月13日18:21輸血病程術前患者貧血，患者術中出血較多，術中血常規(guī)檢查示：HB:69.9gL，紅細胞壓積：25.2%，紅細胞：2.421012L.提

4、示貧血。根據(jù)上述情況故準備輸A型Rh陽性紅細胞懸液4U血漿400ml?；颊哂谛g中20110613.11:40開始輸血輸血開始15分鐘無不適輸血過程中無不適繼續(xù)輸注血液術中輸血未完畢帶回病房繼續(xù)輸血。20110613.16:30輸血完畢。輸血結束后血壓BP:14285mmHg心率122次分呼吸20次分，輸血后血壓平穩(wěn)。次日復查血常規(guī)血紅蛋白:73.5gL紅細胞壓積:26.9%紅細胞:2.651012L輸血效果良好。1.2.3.2多次輸血每

5、次輸血后24小時檢測指標①2016年8月20日23：30首次輸血病程患者今日查血常規(guī)：白細胞1.22109L，紅細胞2.041012L，血紅蛋白66gL，紅細胞壓積0.192，血小板14109L。血色素低于70gL，血小板低于20109L。患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O型懸浮紅細胞2U及O型單采血小板1U靜點。于今日19：00開始輸血治療，于今日23：30輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒

6、戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復查血常規(guī)后評價此次輸血結果。②2016年8月21日18：30再次輸血病程患者今日查血常規(guī)：白細胞1.21109L，紅細胞2.431012L，血紅蛋白75gL，紅細胞壓積0.216，血小板24109L。從以上檢測結果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所上升，可確認為輸注血液有效。考慮患者為惡性血液病7.2輸紅懸、血小板、冷沉淀等用“U”為單位。7.3有無輸血不良反應：如有不良反應，在“有”處√，再