超聲科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

1、超聲科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標 評價要點 評價方法 分值1、無非衛(wèi)生技術人員從事檢測活動。 使用非衛(wèi)生技術人員從事檢測活動的，當月質(zhì)控考評為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。 有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。 發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。 發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。一、科室管理（ 一、科室管理（50分）

2、 分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。5、實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益影響。發(fā)現(xiàn)此類情況，當月質(zhì)控考評為零。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責。重點包括傳染病疫情報告，急診檢驗，標本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，檢驗質(zhì)量管理，儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發(fā)放,檢

3、驗結果登記等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1 分。8 分 2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《中華人民共和國傳染病防治法》 、《醫(yī)療事故處理條件》 、 《醫(yī)療工作制度》 、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》 、 《醫(yī)療廢物管理條例》 ，以及《醫(yī)療機構臨床試驗室管理辦法》 、 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》

4、、 《醫(yī)院感染管理辦法》 。每月隨機抽查醫(yī)護人員 1～2 名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。4 分3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。7 分1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案。 無相應預案不得分。 6 分 4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)

5、療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。 4 分1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施的酌情扣分。3 分2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。4 分5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、 未進行考評的不得分。 4

6、分評價指標 評價要點 評價方法 分值要求。6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染防控要求。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。13 分1、超聲診療前質(zhì)量控制：①科室應制定各項“超聲檢查項目患者準備須知” ，并在預約時告知患者及相應臨床科室；②特殊檢查項目預約時間不超過 48 小時；③科室對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單進行審查；④做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏試驗準備；⑤做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時間的搶救預案。未按照相關要求執(zhí)行

7、的視其情況酌情扣分。60 分2、超聲治療期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)超聲檢查操作流程及技術規(guī)范；②技術人員應嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流程和規(guī)范要求；③科室負責對超聲診療程序進行評審和確認。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情況酌情扣分。60 分3、超聲診療后質(zhì)量控制：①超聲檢查結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；②超聲檢查后相關醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進行處理；③超聲診療完畢后設備應回復到起始功能狀態(tài)。未按照相關要求執(zhí)

8、行的視其情況酌情扣分。60 分四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進（300分）1、實行影像全程質(zhì)量管理，確保影像檢查質(zhì)量。4、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高診療質(zhì)量。未建立相應事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。40 分1、超聲報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范：（1）急診檢查結果及時進行報告；（2）常規(guī)檢查結果報告時間≤30 分鐘；（3）特殊診療檢查報告時間≤

9、48 小時。抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告不得分。25 分2、對超聲診斷報告分級審核及簽字。 抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告不得分。8 分3、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字。無更正報告及簽字制度不得分。 8 分4、科室應對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及改進措施。無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應分析及改進。10 分5、每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必要時請臨床科室共同參與。未進行