CRRT對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者的內(nèi)皮細(xì)胞通透性作用的研究.pdf

1、目的：
　　應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)技術(shù)，檢測膿毒癥急性腎損傷的患者血漿內(nèi)皮細(xì)胞功能的標(biāo)志物血管生成素-1（Angigenin-1，Ang-1）和多糖包被標(biāo)志物多配體聚糖-1（Syndecan-1，SDC-1）濃度水平，結(jié)合患者的臨床諸多指標(biāo)的變化水平，觀察CRRT對(duì)改善膿毒癥急性腎損傷中內(nèi)皮細(xì)胞通透性的作用。
　　方法：
　　本研究納入了2015年12月-2016年12月入住河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(

2、Intensive Care Unite，ICU)明確診斷為膿毒癥急性腎損傷即符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)又滿足KDIGO分期基礎(chǔ)上的急性腎損傷（1、2期），除外其他非膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷（如造影劑及其他腎毒性藥物相關(guān)性急性腎損傷）的患者共計(jì)29例。所有入選患者入住ICU后均連接心電監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測患者心率、體溫、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓等。在充分征得家屬的同意后，對(duì)照組給予膿毒癥集束化治療，試驗(yàn)組在膿毒癥集

3、束化治療的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）。CRRT的治療模式及參數(shù)：CVVH模式，前稀釋90％，治療劑量：35ml/kg/h，液體策略：機(jī)器零平衡。入科0h、12h均給予低分子肝素鈣針4100iu皮下注射。分別收集0h、12h時(shí)刻點(diǎn)的以下指標(biāo)，包括：血漿乳酸（Lac）、靜脈血氧飽和度（ScvO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原(P

4、CT)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐值（Scr）、腦鈉肽（BNP）、液體入量、尿量、液體平衡量，記錄機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院時(shí)間一系列臨床指標(biāo)。對(duì)照組和試驗(yàn)組分別于入科0h、4h、12h采集外周靜脈血2ml，放入含乙二胺四乙酸（EDTA）的采血管內(nèi)，進(jìn)行離心，去除沉淀物，離心2000dr/min，持續(xù)時(shí)間30分鐘，取上清液分別置入1.5mlEP管內(nèi)，置入-80℃度冰箱保存。所有標(biāo)本采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附檢測技術(shù)，測定患者血漿中血管生成

5、素-1（Angigenin-1，Ang-1）和多配體聚糖-1（Syndecan-1，SDC-1）濃度水平。
　　結(jié)果:
　　1.患者的入選流程及分組情況
　　本研究共對(duì)40例患者進(jìn)行了篩選。其中，2例存在抗凝禁忌，2例存在慢性腎功能損害，3例存在糖尿病且血糖控制不佳，2例存在高鉀血癥，1例存在數(shù)據(jù)缺失，1例存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒，最終29例符合納入標(biāo)準(zhǔn)。在充分征得家屬的知情同意后，其中，有15例患者最終納入試驗(yàn)組，有1

6、4例患者納入對(duì)照組。(見Fig.1)
　　2.對(duì)照組和試驗(yàn)組的一般情況特點(diǎn)的比較
　　對(duì)照組和試驗(yàn)組的病情危重程度相近，對(duì)照組與試驗(yàn)組的APACHEⅡ評(píng)分分別為18.43±4.42和20.53±6.90，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.110）。對(duì)照組與試驗(yàn)組的SOFA評(píng)分分別為6.00(3.00)和7.00(1.00)，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.576)。對(duì)照組和試驗(yàn)組性別（P=0.897）、年齡（P=0.600）、身高

7、（P=0.529）、體重（P=0.574）差別均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見Table2）
　　3.對(duì)照組和試驗(yàn)組的血漿標(biāo)志物濃度的比較
　　0小時(shí)、4小時(shí)、12小時(shí)對(duì)照組 Ang-1濃度（pg/ml）分別為283.90±144.90、352.26±110.01和523.60±141.63，試驗(yàn)組的Ang-1濃度（pg/ml）分別為300.79±226.27、430.22±266.88和531.30±246.98。

8、與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組中0小時(shí)的Ang-1濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.121）。4小時(shí)和12小時(shí)的Ang-1濃度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別為0.003和0.019。0小時(shí)、4小時(shí)、12小時(shí)對(duì)照組SDC-1濃度（pg/ml）分別為5031.02±2863.84、5416.85±3332.89和5521.67±3086.21，試驗(yàn)組SDC-1濃度（pg/ml）分別為4667.14±2506.71、4634.45±2700.60和4764.96±2

9、498.37。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組中0小時(shí)（P=0.715）、4小時(shí)（P=0.531）、12小時(shí)（P=0.377）的SDC-1濃度均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組4小時(shí)、12小時(shí)的SDC-1的濃度呈下降趨勢(shì)。（見Table3）
　　4.對(duì)照組和試驗(yàn)組的臨床指標(biāo)的比較
　　對(duì)照組和試驗(yàn)組0小時(shí)、12小時(shí)的血漿乳酸水平，中心靜脈血氧飽和度，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，降鈣素原，C反應(yīng)蛋白，肌酐值，腦鈉肽，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.0

10、5）。對(duì)照組和試驗(yàn)組的機(jī)械通氣天數(shù)（天）分別為4.50(2.50)和4.00(2.00)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.312），未發(fā)現(xiàn)早期開展CRRT，對(duì)患者機(jī)械通氣時(shí)間有影響。對(duì)照組和試驗(yàn)組的ICU住院時(shí)間（天）分別為8.86±2.54和8.38±1.56，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.569）,未發(fā)現(xiàn)早期開展CRRT，對(duì)患者ICU的住院時(shí)間有影響。（見Table4）
　　5.對(duì)照組和試驗(yàn)組的液體入量、尿量和液體平衡的比較
　　

11、對(duì)照組和試驗(yàn)組的4小時(shí)的單位體重液體入量(ml/kg)分別為29.61(11.30)和26.95(6.75)，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.089）。對(duì)照組和試驗(yàn)組12小時(shí)的單位體重液體入量(ml/kg)分別為43.99(14.95)和37.23(11.80)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。對(duì)照組12小時(shí)內(nèi)的液體入量總量為2951.50(569.00)ml,試驗(yàn)組12小時(shí)內(nèi)的液體入量總量為2515.00(567.00)ml，差別

12、具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。對(duì)照組和試驗(yàn)組的4小時(shí)的尿量分別為120.00(141.25)ml和70.00(270.00)ml，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.431）。對(duì)照組和試驗(yàn)組的12小時(shí)的尿量分別為480.00(548.50)ml和278.00(706.00)ml，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.093）。對(duì)照組和試驗(yàn)組的4小時(shí)的液體平衡量分別為1880.00±473.45ml和1676.90±228.60ml，差別不具有統(tǒng)計(jì)

13、學(xué)意義（P=0.149）。對(duì)照組和試驗(yàn)組的12小時(shí)的液體平衡量分別為2498.50±768.50ml和2094.45±581.82ml，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.121）。（見Table5、Table6）
　　結(jié)論：
　　1.通過血漿標(biāo)志物的水平的改變，提出CRRT對(duì)于膿毒癥急性腎損傷的內(nèi)皮細(xì)胞通透性可能有改善作用。
　　2.對(duì)于膿毒癥急性腎損傷患者，早期開展CRRT，可能利于優(yōu)化容量管理。
　　3.在膿毒癥