急性冠脈綜合征患者1年MACE隨訪的危險分層及STEMI的診斷模型研究.pdf

1、背景:
　　急性冠脈綜合征(ACS)有著高致死率與高患病基數(shù)。ACS是危險程度和預(yù)后不同的一組臨床綜合征。對ACS患者的危險分層有助于早期識別高?；颊?，有效指導(dǎo)治療決策，改善患者預(yù)后。目前臨床公認的危險評分如GRACE評分主要側(cè)重于ACS患者臨床情況的評估，而結(jié)合生物標(biāo)志物和左室射血分數(shù)(LVEF)進行綜合評價，將有助增加預(yù)后判斷的準確性，然而，目前仍缺少三者有機結(jié)合的相關(guān)研究。此外，很多沒有經(jīng)驗的急診醫(yī)護人員無法通過心電圖簡單判

2、斷ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，既往研究顯示，臨床對于STEMI的識別存在較高(8-40％)的假陽性率，造成過度檢查和嚴重的資源浪費。本文通過分析ACS患者的基本臨床信息、入院時血清生物標(biāo)志物及LVEF得出影響ACS患者1年預(yù)后的危險評分模型，并進一步研究了三者與STEMI的關(guān)系，得出STEMI的診斷評分，進一步提高診斷的正確率。
　　方法:
　　選取邵逸夫醫(yī)院2015年4月至2016年2月所有行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(

3、PCI)術(shù)后的ACS患者(n=1209)。收集患者住院期間資料并通過門診或電話兩種方式隨訪，以1年主要心臟不良(MACE)事件（包括全因死亡和再發(fā)心肌梗死）為隨訪終點，有效隨訪891人。根據(jù)診斷將患者分為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)組、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組和STEMI組，比較三組基線和MACE發(fā)生率的差異。其次將UA組與NSTEMI組合并為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)組，比較NSTE-ACS組與STEM

4、I組之間的差異。并使用Logistics回歸分析得出患者1年預(yù)后的獨立危險因素和新的危險評分，并用受試者工作特征(ROC)曲線驗證新危險評分的特異性和敏感性。最后，根據(jù)單因素Logistics回歸分析得出STEMI的相關(guān)因素，進行多因素Logistics回歸分析得到STEMI的獨立相關(guān)因素，建立新的診斷評分，并用ROC曲線驗證新診斷評分的特異性和敏感性。
　　結(jié)果:
　　891名患者中有653人(73.3％)為UA，有117

5、人(13.1％)為NSTEMI，有121人(13.6％)為STEMI，合并高血壓病的有607人(68.1％)，糖尿病的有230人(25.8％)。1年內(nèi)死亡19人(2.1％)，心梗23人(2.6％)，MACE42人(4.7％)。將NSTEMI組與UA組合并為NSTE-ACS組，STEMI組患者的MACE事件發(fā)生率顯著高于NSTE-ACS組(死亡7.4％ vs.1.3％，p＜0.001;心梗6.7％ vs.1.9％，p=0.006; MAC

6、E14.0％ vs.3.2％，p＜0.001)。多因素Logistics回歸分析結(jié)果提示MACE事件的獨立危險因素為STEMI(OR:5.586，95％CI:1.077-9.900，p=0.036)、年齡(OR:1.048，95％CI:1.006-1.091，p=0.023)、糖尿病(OR:2.399，95％CI:1.047-5.496，p=0.039)、既往心梗史（OR:4.370，95％CI:1.701-11.226，p=0.002

7、）、DDI＞0.5μg/ml(OR:3.401,95％CI:1.339-8.640, p=0.010)、LVEF＜50％(OR:3.893，95％CI:1.660-9.131，p=0.002)。建立新的危險評分MACE(OR:2.608，95％CI:2.012-3.380，p＜0.001)，MACE評分每增加1分，1年內(nèi)發(fā)生MACE事件的風(fēng)險增大2.608倍，其ROC曲線下面積(AUC)分別較各單個因素凈增大27.73％、32.76％、

8、44.60％、39.34％、21.12％、28.51％，敏感性及特異性得到提高。對NSTE-ACS患者進行亞組分析，得既往心梗史(OR:4.403，95％CI:1.518-12.776，p=0.006)、DDI＞0.5μg/ml(OR:2.679,95％CI:1.019-7.044, p=0.046)、LVEF＜50％(OR:2.972，95％CI:1.031-8.565，p=0.044)為其獨立危險因素。得MACE(NSTE-ACS)

9、評分(OR:2.582，95％CI:1.693-3.939，p＜0.001)。使用Logistics回歸分析，得STEMI的獨立相關(guān)因素:WBC＜3.5或＞9.5*109/L(OR:4.774，95％CI:2.607-8.742，p＜0.001)、NTproBNP＞2000pg/mL(OR:2.072,95％CI:1.074-3.995, p=0.030)、hsTnI＞0.11 ng/ml(OR:9.593,95％CI:5.275-17

10、.445, p＜0.001)、CKMB＞72 IU/L(OR:3.343,95％CI:1.134-9.857, p=0.029)、GFR＜90 ml/min*1.73m2(OR:0.341,95％CI:0.187-0.622，p＜0.001)，建立STEMI診斷評分(OR:2.718，95％CI:2.291-3.225，p＜0.001)，即STEMI評分每增加1分，實際為STEMI的可能增大2.718倍。其AUC分別較單個診斷正相關(guān)因素

11、凈增大23.53％、49.23％、41.57％、9.43％，敏感性及特異性較單一診斷因素更佳。
　　結(jié)論:
　　進行PCI手術(shù)的ACS患者中:
　　(1)UA患者與NSTEMI患者在1年內(nèi)死亡或再發(fā)心梗的風(fēng)險接近，在臨床管理上可以合并對待。此類患者，當(dāng)有既往心梗史、DDI＞0.5μg/ml、LVEF＜50％時，需要加強管理。
　　(2)STEMI患者1年內(nèi)死亡或再發(fā)心梗的風(fēng)險較NSTE-ACS患者顯著增加，在臨床

12、治療及隨訪過程中需更加重視。
　　(3)可以使用MACE評分來預(yù)測ACS患者1年內(nèi)死亡或再發(fā)心梗的風(fēng)險，相關(guān)因素為STEMI、高齡、糖尿病、有既往心梗史、DDI＞0.5μg/ml的、LVEF＜50％，需要加強對此類患者的管理。
　　(4)可以使用STEMI評分來幫助STEMI診斷，減少假陽性和假陰性的發(fā)生。WBC＜3.5或＞9.5*109/L、NT proBNP＞2000pg/mL、hsTnI＞0.11 ng/ml、 CKM