特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)預(yù)后的影響因素分析.pdf

1、目的：
　　探究特發(fā)性黃斑前膜（Idiopathic epiretinal membrane，IERM）患者術(shù)前熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）特征、術(shù)中狀態(tài)及術(shù)中標(biāo)本病理學(xué)特征與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性。評(píng)估影響IERM手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。
　　方法：
　　第一部分熒光素眼底造影對(duì)特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)預(yù)測(cè)作用
　　前瞻性研究聚焦于2014年1月至2015年3月同濟(jì)

2、大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院IERM患者。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有44名患者（44眼）入組研究。根據(jù)術(shù)前FFA10分鐘時(shí)拱環(huán)外毛細(xì)血管熒光素滲漏程度將患者分為三組：組A：黃斑區(qū)無(wú)熒光素滲漏；組B:黃斑區(qū)有熒光素滲漏，但滲漏僅侵犯黃斑中心小凹直徑200u范圍外，未侵及直徑200um范圍內(nèi)；組 C：黃斑區(qū)有熒光素滲漏，侵及黃斑中心小凹直徑200u范圍內(nèi)。所有入組患者由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的視網(wǎng)膜醫(yī)師進(jìn)行23G玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝離術(shù)。術(shù)中記錄

3、剝除前膜后黃斑中心凹視網(wǎng)膜表面出血情況。術(shù)后1月、3月、6月、12月復(fù)查最佳矯正視力（Best corrected visual acuity, BCVA）、相干光斷層掃描（Optical coherencetomography，OCT），術(shù)后6月復(fù)查多焦視網(wǎng)膜電圖（Multifocal electroretinogram，mf-ERG）。應(yīng)用單因素Bonferroni和獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析三組患者在術(shù)中黃斑中心凹表面出血、術(shù)后BCV

4、A、mfERG1環(huán)N1波和P1波振幅和潛伏期、OCT下黃斑中心視網(wǎng)膜直徑1mm區(qū)域平均厚度（central retinal thickness-1mm，CRT-1mm）的差異。
　　第二部分特發(fā)性黃斑前膜與手術(shù)相關(guān)的預(yù)后影響因素
　　回顧性臨床資料。根據(jù)研究入組標(biāo)準(zhǔn)，37例IERM患者在2014年1月至2015年1月進(jìn)行23G玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝離術(shù)，對(duì)其術(shù)后6月臨床資料進(jìn)行回顧。主要術(shù)中觀察指標(biāo)是患者術(shù)中IERM剝離難

5、易度、剝離前膜時(shí)黃斑中心凹視網(wǎng)膜表面出血和吲哚菁綠染色劑（indocyanine green，ICG）著色狀態(tài)。主要臨床檢查項(xiàng)目包括手術(shù)前后最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、相干光斷層掃描（ optical coherencetomography， OCT）、多焦視網(wǎng)膜電圖（ multifocal electroretinogram，mf-ERG），部分患者進(jìn)行熒光素眼底血管造影（flu

6、orescein fundus angiography，F(xiàn)FA）。37例患者根據(jù)術(shù)后6個(gè)月視力被分為高視力組（BCVA≥0.5）和低視力組（BCVA＜0.5）。最佳矯正視力轉(zhuǎn)換成最小分辨角的對(duì)數(shù)（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用Logistic回歸分析三項(xiàng)術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后視力的關(guān)系，Spearman分析三項(xiàng)指標(biāo)之間相關(guān)性。
　　第三部分術(shù)中標(biāo)本

7、病理學(xué)特征與特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后視力恢復(fù)相關(guān)性
　　收集2014年1月~2015年1月35例IERM患者術(shù)中剝離的前膜標(biāo)本。平均年齡66.31±7.19歲。視頻記錄手術(shù)過(guò)程。光鏡下記錄大體形態(tài)，激光掃描共聚焦顯微鏡（Confocal laser scanning microscope, CLSM）細(xì)胞計(jì)數(shù)和檢測(cè)I型膠原蛋白（Collegen type I, COL-I）、VI型膠原蛋白(Collegen type VI, COL-V

8、I）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein, GFAP)、а-肌動(dòng)蛋白（а-Smooth muscleaetin,а-SMA）、纖維粘連蛋白(Fibronectin, FN)的免疫熒光表達(dá)。所有患者于術(shù)后1月、3月、6月、12月復(fù)測(cè)BCVA。根據(jù)術(shù)后12月的BCVA將患者分為組A(BCVA≥0.5）和組B(BCVA＜0.5）。配對(duì)樣本T檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)、spearmam檢驗(yàn)和logisti

9、c回歸分析兩組差異。
　　結(jié)果：
　　第一部分熒光素眼底血管造影對(duì)特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)預(yù)測(cè)作用
　　44名患者術(shù)前平均視力（logMAR）0.75±0.19（0.52-1.30），平均隨訪時(shí)間14.21±4.32（12-17）月。依據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，組A有12人（27.27％），組B有16人（36.36%），組C有16人（36.36%）。A組患者術(shù)中無(wú)出血10人，中心凹表層出血2人；B組術(shù)中無(wú)出血8人，中心凹點(diǎn)狀出血8人；C組

10、無(wú)出血4人，中心凹片狀出血12人（χ2=7.619，γ=2，P=0.022）。術(shù)后12月BCVA分別為0.06±0.06,0.14±0.10,0.67±0.16（ F=59.471， P=0.000）。術(shù)后12個(gè)月 CFT-1mm分別為401.00±55.92um，411.63±38.76um，402.63±61.42um(F=0.088,P=0.916)；術(shù)后6月mfERG1環(huán)N1波潛伏期分別為：14.97±2.24ms,14.93±

11、1.55ms,18.39±1.96ms（F=8.275，P=0.003）。而N1波振幅和P1波潛伏期及振幅在三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后12月的CFT-1mm在400um以下有20例，其BCVA（logMAR）均值為0.29±0.33，與400um以上的患者（0.32±0.29）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.227，P=0.823）。術(shù)后12月中心凹形態(tài)恢復(fù)有10例，其BCVA（logMAR）均值為0.19±0.29，與未恢復(fù)的患者（0.34±0.

12、30）無(wú)明顯差異（t=1.020，P=0.320）。
　　第二部分特發(fā)性黃斑前膜與手術(shù)相關(guān)的預(yù)后影響因素
　　37名患者平均隨訪時(shí)間14.41±2.33個(gè)月。術(shù)后高視力組有28人（75.7％）；低視力組9人（24.3％）。37眼中，記錄IERM剝離困難14眼（37.8%）；黃斑中心凹視網(wǎng)膜表面出血10眼（27.0%）；IERM剝離后ICG染色陽(yáng)性13眼（35.1%）。多因素Logistic回歸和Spearman相關(guān)分析顯示，

13、剝離后黃斑中心凹表面出血（OR，7.221；95%CI，1.775-29.372；P=0.006**）與術(shù)后低視力有關(guān)；IERM剝離困難與剝離后中心凹出血（γ=0.336，P=0.042*）和ICG陽(yáng)性著色（γ=0.593，P=0.000**）有相關(guān)性。10眼剝離前膜時(shí)伴有黃斑中心凹表面出血，其術(shù)后6月的mfERG1環(huán)N1波潛伏期是16.88±1.27ms（無(wú)出血眼12.80±4.21ms，t=-2.187，P=0.042），其中8眼（

14、8/10，80.0%）的FFA顯示黃斑區(qū)片狀熒光素滲漏。
　　第三部分術(shù)中標(biāo)本病理學(xué)特征與特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后視力恢復(fù)相關(guān)性
　　35例患者術(shù)中標(biāo)本成功收集并完成術(shù)后1m、3m、6m、12m隨訪。組A(BCVA≥0.5)23人，組B(BCVA＜0.5）12人。低倍顯微鏡下，組A中5例術(shù)中標(biāo)本呈致密厚膜（5/23，21.74%）；組B10例標(biāo)本呈厚膜（10/12,83.33%），其余均為透明薄膜(OR,18;95%CI,2.93

15、7-110.307; p=0.002**)；在CLSM630倍高倍鏡下，組A中平均細(xì)胞密度大于50個(gè)/630高視野的有3例（3/23,13.04%），而組B有8例(8/12,66.67%)(OR,5.927;95%CI,1.739-20.202; p=0.004**)。組 A中3例標(biāo)本對(duì) COL- I染色呈陽(yáng)性(3/23,13.04%)，12例（12/23,52.17%）呈COL-VI陽(yáng)性，22例（22/23，95.65%）呈GFAP陽(yáng)

16、性，13例（13/23.56.52%）呈α-SMA陽(yáng)性，18例（18/23,78.26%）FN陽(yáng)性，而組B中對(duì)COL-I、COL-VI、GFAP、α-SMA、FN染色陽(yáng)性分別有5例(5/12,41.67%)(OR,2.031;95%CI,0.808-5.106, p=0.132)、1例(1/12,8.33%)(OR,0.143;95%CI,0.040-0.508, p=0.003**)、10例（10/12，83.33%）（P=0.268

17、）、10例（10/12,83.33%）(P=0.116)、9例（9/12,75.0%）(P=0.981)。
　　結(jié)論：
　?。?）IERM患者術(shù)前FFA的滲漏程度與術(shù)中黃斑中心凹表層出血相關(guān)，對(duì)IERM術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)作用；
　?。?）IERM患者術(shù)前FFA的滲漏程度與術(shù)后視功能的恢復(fù)相關(guān)，對(duì)IERM手術(shù)預(yù)后有預(yù)測(cè)作用；
　?。?）IERM患者 FFA滲漏程度與 OCT下視網(wǎng)膜水腫程度不平行，術(shù)后 OCT下CFT-