致心律失常型心肌病形態(tài)學(xué)及閏盤(pán)重構(gòu)的研究.pdf

1、致心律失常型心肌?。ˋrrhythmogenic cardiomyopathy，ACM）是一種威脅人們健康的原發(fā)性心肌病，以前被稱(chēng)為致心律失常型右心室心肌病或致心律失常型右心室發(fā)育不全（Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia，ARVC/D），最近研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)該病不僅累及右心室，而且會(huì)明顯累及左心室或雙心室，因此提出“ACM”的概念。ACM發(fā)病率為1:1000

2、至1:5000，在＜30歲的人群中，ACM猝死者約占心臟性猝死總數(shù)的25％。ACM主要病理學(xué)特征是以心肌逐漸地被纖維脂肪組織替代和心肌變性。按組織形態(tài)學(xué)可將ACM分為脂肪型和纖維脂肪型。ACM既是引起患者心力衰竭需要心臟移植治療的一個(gè)較常見(jiàn)的原因，也是引起青壯年猝死尤其是年輕運(yùn)動(dòng)員猝死的重要原因。
　　研究報(bào)道ACM與橋?；蛲蛔冇嘘P(guān)，這些基因包括編碼橋粒芯膠蛋白-2（Desmocollin2， DSC2）、橋粒芯糖蛋白-2（De

3、smoglein2，DSG2）、橋粒斑蛋白（Desmoplakin，DSP）、橋粒珠蛋白（Plakoglobin/gama-catenin，PKG）和血小板親和蛋白-2（Plakophilin2，PKP2）。除這5種橋粒蛋白外，閏盤(pán)上還有縫隙連接蛋白-43（Connexin43，Cx43）和N-鈣黏蛋白（N-cadherin）。過(guò)去國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)細(xì)胞、動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)對(duì)ACM的發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行了研究，也取得了不少研究成果，如PKG基因敲除小鼠

4、模型中經(jīng)典Wnt通路受到抑制，脂肪基因表達(dá)減少，核內(nèi)β-catenin信號(hào)進(jìn)而增高；DSP基因敲除小鼠模型PKG移到核內(nèi)，有利于脂肪的形成等。值得注意的是，由于受標(biāo)本檢材的限制，過(guò)去大多數(shù)的研究?jī)H局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞水平，少有直接對(duì)其猝死病例和移植手術(shù)切除的心臟進(jìn)行研究。
　　目的:
　　1.本課題通過(guò)比較ACM和非ACM組心外膜層、心肌膜層和心內(nèi)膜層的纖維、脂肪和殘余心肌的含量，分析ACM的病理特征和不同成分的含量；研究7

5、種閏盤(pán)蛋白（PKG、PKP2、DSP、DSC2、DSG2、Cx43和N-cadherin）在ACM的表達(dá)情況，尋找與ACM猝死有關(guān)重構(gòu)的閏盤(pán)蛋白。
　　2.通過(guò)比較植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable cardioverter defibrillator，ICD）和未植入ICDACM（ICD-ACM和Non-ICD-ACM組）病人移植心肌中PKG、PKP2、Cx43和N-cadherin的表達(dá)情況，尋找ACM惡性室性心

6、律失常潛在的靶點(diǎn)，為防治ACM惡性室性心律失常的發(fā)生提供參考。
　　方法:
　　1.從華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室挑選31例心臟標(biāo)本，其中，8例ACM猝死者為實(shí)驗(yàn)組和23例非 ACM猝死者（包括擴(kuò)張型心肌病8例、肥厚型心肌病8例和非心臟性猝死7例）作為對(duì)照組。分別對(duì)案例資料進(jìn)行回顧性分析，取左、右心室心肌樣本，作H&E和Masson染色，測(cè)量殘余心肌、纖維和脂肪的含量；另對(duì)8例ACM猝死者和7例非心臟性猝死者左、右

7、心室心肌標(biāo)本作免疫組織化學(xué)染色，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；
　　2.從北京阜外醫(yī)院選取6例植入ICD（ICD-ACM）、6例未植入 ICDACM移植（Non-ICD-ACM）心臟和6例供體，運(yùn)用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)上述18例心臟移植樣本作全基因組測(cè)序；另對(duì)每例左、右心室心肌作H&E和Masson染色，測(cè)量殘余心肌、脂肪和纖維含量；并進(jìn)一步用免疫組化和western blot分析各組心肌組織中PKG、PKP2、Cx43和N-cadhe

8、rin的表達(dá)情況。
　　結(jié)果:
　　1.8例ACM猝死者中，女性6例（占75%，年齡26-57歲，平均46.3±10.8歲），男性2例（占25%，年齡分別是23歲和46歲，平均34.5±16.3歲）。6例（75%）ACM猝死的年齡在40-60歲之間。猝死發(fā)生的案情：工作和睡眠中死亡的各3例（37.5%），在爭(zhēng)吵和分娩過(guò)程中發(fā)生猝死的各1例（12.5%）。1例死者生前有暈厥癥狀。8例心臟重量240g-560g（415.0±10

9、6.2g），其中6例（75%）有心臟肥大；左心室厚度為10mm-17mm（13.8±2.5mm），其中4例（50%）左心室肥厚（≥15mm），右心室厚度為1mm-6mm（3.4±1.4mm）；病變僅累及右心室6例，累及雙心室者2例；伴有心室腔擴(kuò)張者7例（87.5%）。6例（75%）ACM是脂肪型，2例（25%）是脂肪纖維型；2例（25%)右心室全層脂肪浸潤(rùn)。免疫組化半定量分析結(jié)果：c與對(duì)照組相比，ACM猝死組PKG、PKP2、DSP、D

10、SG2、DSC2和N-cadherin表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Cx43表達(dá)下降；d所有ACM猝死者Cx43表達(dá)下降，其中6例（75%）PKG表達(dá)下降、3例（37.5%）DSP表達(dá)下降、1例（12.5%）DSC2和1例（12.5%）DSG2表達(dá)下降，N-cadherin和PKP2表達(dá)正常。對(duì)照組中PKG、PKP2、DSP、DSG2、DSC2、Cx43和N-cadherin表達(dá)位于閏盤(pán)上，呈強(qiáng)陽(yáng)性。
　　2.12例ACM心臟移植患者均符合

11、2010年Task Force Criteria，兩組性別、發(fā)病年齡、發(fā)病-移植時(shí)間、心功能和基因突變率等項(xiàng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組ACM殘余心肌、纖維和脂肪含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；正常組中PKG、PKP2、N-cadherin和Cx43表達(dá)呈陽(yáng)性，均勻表達(dá)于閏盤(pán)上；免疫組化染色的半定量分析結(jié)果是：cICD-ACM組Cx43表達(dá)低于正常組， Non-ICD-ACM患者Cx43表達(dá)與正常組類(lèi)似；dICD-ACM和Non-ICD-ACM組P

12、KP2表達(dá)均低于正常組；e三組N-cadherin和PKG表達(dá)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Western blot定量結(jié)果與免疫組化染色結(jié)果相似。
　　結(jié)論:
　　1.ACM猝死多生前無(wú)癥狀，尤其好發(fā)于睡眠和非強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)中，ACM猝死者常見(jiàn)的病理特征為右心室脂肪型，右心室心肌膜層的形態(tài)變化比心外膜層或心內(nèi)膜層更能反應(yīng)ACM的病變特征；PKG信號(hào)下降有望成為診斷ACM猝死的依據(jù)，Cx43重構(gòu)可能與ACM猝死者致死性室性心律失常的發(fā)生有關(guān)