致心律失常性右室心肌病

1、致心律失常性右室心肌病,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院陽(yáng)貽紅,前言,致心律失常型右室心肌病（ARVC）亦稱(chēng)致心律失常右室發(fā)育不良（ARVD），現(xiàn)以ARVD/C表示。其特征為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換，起初為區(qū)域性，逐漸呈全心彌漫性受累。有時(shí)左心室亦可受累，而間隔相對(duì)很少受累；主要累及RV前壁漏部、心尖部及后下壁,三者構(gòu)成了所謂的“發(fā)育不良三角”。常為家族性發(fā)病，系常染色體顯性遺傳。臨床常表現(xiàn)為心律失常、右心擴(kuò)大和猝死。,發(fā)育不

2、良三角,流行病學(xué),多見(jiàn)于青壯年男性，男性多于女性，男女之比約為3：1。是年輕人較常見(jiàn)的猝死原因之一。發(fā)病年齡：20~40歲，平均發(fā)病年齡29歲。是一種遺傳性疾病，50%~80%的病例有家族史。,病因,ARVC的病因目前所知甚少，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素 本病的發(fā)生與遺傳因素有一定關(guān)系。目前已確定9種不同的染色體顯性遺傳與本病相關(guān)。2.個(gè)體發(fā)育異常學(xué)說(shuō) 認(rèn)為右心室病變系右心室先

3、天性發(fā)育不良所致，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為右心室壁極薄。多見(jiàn)于兒童或青壯年。支持這種觀點(diǎn)的人將ARVD/C稱(chēng)之為右心室發(fā)育不良。3.退變或變性學(xué)說(shuō) 認(rèn)為右心室心肌病變是由于某種代謝或超微結(jié)構(gòu)缺陷引起的進(jìn)行性心肌細(xì)胞變性壞死的結(jié)果。4.炎癥學(xué)說(shuō) 認(rèn)為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷（炎癥、壞死）和修復(fù)過(guò)程演進(jìn)的結(jié)果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時(shí)可呈相同變化。,臨床表現(xiàn),A

4、RVC/D的自然病史一般分為四個(gè)階段：1、早期“隱匿”期：患者無(wú)癥狀，但有發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。心肌的病變常局限于右室一個(gè)特定的區(qū)域。2、顯著電紊亂期：出現(xiàn)室性心律失常，伴隨著相應(yīng)的癥狀，如心悸、暈厥等。3、右室衰竭期：出現(xiàn)右室衰竭的癥狀。4、雙室衰竭期：疾病的晚期，心臟的泵血功能喪失。,診斷,本病臨床表現(xiàn)多樣，特別是早期診斷困難。 1994年、2002年、2006年先后發(fā)表過(guò)三個(gè)ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)， 2010 年2月專(zhuān)家組在歐

5、洲心臟雜志上發(fā)表了修改的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2010年2月出臺(tái)的修訂標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)近15年來(lái)的研究進(jìn)展包括新的的心電圖指標(biāo)、量化的心臟影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等。增加了臨界診斷和可疑診斷。對(duì)于早期出現(xiàn)和敏感性較高的復(fù)極異常指標(biāo)升級(jí)為主要指標(biāo)；同樣將該疾病的典型心律失常LBBB型室速升級(jí)為主要指標(biāo)，增加了基因突變的指標(biāo)，盡管為次要條件，但已經(jīng)肯定了遺傳學(xué)檢查在疾病診斷中的地位。,診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ.整體和/或局部運(yùn)動(dòng)障礙和結(jié)構(gòu)改變,診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ.整體和/或

6、局部運(yùn)動(dòng)障礙和結(jié)構(gòu)改變,心超表現(xiàn),二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運(yùn)動(dòng)障礙；右室輕、中度擴(kuò)大；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴(kuò)張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定向不均一，排列紊亂；右室局部運(yùn)動(dòng)障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無(wú)瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。,,磁共振表現(xiàn),MRI表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，無(wú)右室擴(kuò)張

7、的ARVC罕見(jiàn)；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。SE序列可見(jiàn)高信號(hào)提示脂肪，低信號(hào)提示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)束可見(jiàn)脂肪變性，在T1、T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)、右室短軸和長(zhǎng)軸像可以顯示作為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。,磁共振表現(xiàn),磁共振表現(xiàn),診斷標(biāo)

8、準(zhǔn),Ⅱ.室壁組織學(xué)特征,心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）,2010年的ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)中心內(nèi)膜活檢的主要標(biāo)準(zhǔn)為心肌萎縮，殘余心肌細(xì)胞<60%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代；次要標(biāo)準(zhǔn)為殘余心肌細(xì)胞比例60%~70%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB診斷的敏感性較差。,診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅲ.復(fù)極異常,診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅳ.除極/ 傳導(dǎo)異常,診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅴ.心律失常,ECG,ECG異常主要與右室擴(kuò)大、室壁變薄和纖維脂肪組織

9、浸潤(rùn)引起的右胸導(dǎo)聯(lián)異常除極和復(fù)極相關(guān)。 除極異常包括epsilon波、V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波間期>110ms、右胸導(dǎo)聯(lián)延遲向上的S波（Terminal Activation Duration，TAD，即S波谷底至QRS波終末間期≥55ms）、QRS波間期（V1+V2+V3導(dǎo)聯(lián)）/（V4+V5+V6導(dǎo)聯(lián)）比值≥1.2，以及parietal阻滯（V1-V3任意導(dǎo)聯(lián)QRS波間期與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波間期差值>25ms

10、）； 復(fù)極異常主要是指V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（T Wave Inversion，TWI）。但該方法不適用于合并完全右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）的ARVC/D患者。,Epsilon 波,ECG,Epsilon waves (arrows),ECG,Epsilon waves (arrows),診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅵ.家族史,診斷標(biāo)準(zhǔn),治療,暈厥、室速、猝死家族史和LV功能障礙為識(shí)別高危ARVC

11、/D患者的因素。 針對(duì)高危ARVC/D患者治療包括抗心律失常藥物、植入埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、射頻消融術(shù)和外科手術(shù)。,治療,一、藥物治療： 抗心律失常藥物是高危ARVC/D患者治療的基礎(chǔ)，對(duì)于有室性快速心律失常發(fā)作患者均應(yīng)給予抗心律失常藥物。 北美ARVC/D注冊(cè)研究表明，β受體阻滯劑并不能降低室性心律失常的

12、發(fā)作，索他洛爾有增加室性心律失常發(fā)作的傾向性；部分研究表明胺碘酮能明顯降低臨床相關(guān)室性心律失常的發(fā)作。,治療,二、導(dǎo)管消融 研究表明導(dǎo)管消融術(shù)可明顯降低藥物治療無(wú)效的ARVC/D患者室性心律失常的發(fā)作，為植入ICD后反復(fù)放電患者的有效輔助治療方法。 報(bào)道本病伴室性心動(dòng)過(guò)速者，在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但隨訪期間部分病例出現(xiàn)了另一種類(lèi)型的室速，提示ARVD/C是

13、一種病變呈進(jìn)行性發(fā)展的心肌病，易出現(xiàn)多種類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速。,治療,三、埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器 對(duì)有暈厥發(fā)作史，或經(jīng)抗心律失常藥物治療無(wú)效的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等高?；颊?，已證實(shí)ICD植入能有效終止所有室速，是一種能改善本病長(zhǎng)期預(yù)后的有效治療手段。,治療,4.外科治療 對(duì)于藥物難以控制的終末期患者可考慮心臟移植手術(shù)。,預(yù)后,ARVD/C是一種慢性進(jìn)展性疾病，有些患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，這是由于本病患者左心室功能一般保

14、持良好，且室速較少演變?yōu)槭翌?。但有暈厥發(fā)作史，特別是反復(fù)發(fā)作暈厥者，預(yù)后較差。此外，合并左心室受累者猝死危險(xiǎn)性較高；超聲心動(dòng)圖或心室造影發(fā)現(xiàn)有明顯的右心室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴宜俨灰卓刂普哳A(yù)后亦較差。,總結(jié),總之，對(duì)于臨床懷疑ARVC/D患者應(yīng)盡早明確診斷，ECG可提供很豐富的診斷信息，MRI可將心肌組織和脂肪組織清晰地區(qū)分開(kāi)來(lái)，有較高的敏感性和特異性，EMB心肌組織免疫組化可提供特異性的診斷。對(duì)于高危ARVC/D患者，抗心律失常藥物基礎(chǔ)上植入