致心律失常性右室心肌病

1、致心律失常性右室心肌病,贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院陽貽紅,前言,致心律失常型右室心肌?。ˋRVC）亦稱致心律失常右室發(fā)育不良（ARVD），現(xiàn)以ARVD/C表示。其特征為右心室心肌被進行性纖維脂肪組織所置換，起初為區(qū)域性，逐漸呈全心彌漫性受累。有時左心室亦可受累，而間隔相對很少受累；主要累及RV前壁漏部、心尖部及后下壁,三者構成了所謂的“發(fā)育不良三角”。常為家族性發(fā)病，系常染色體顯性遺傳。臨床常表現(xiàn)為心律失常、右心擴大和猝死。,發(fā)育不

2、良三角,流行病學,多見于青壯年男性，男性多于女性，男女之比約為3：1。是年輕人較常見的猝死原因之一。發(fā)病年齡：20~40歲，平均發(fā)病年齡29歲。是一種遺傳性疾病，50%~80%的病例有家族史。,病因,ARVC的病因目前所知甚少，可能與下列因素有關：1.遺傳因素 本病的發(fā)生與遺傳因素有一定關系。目前已確定9種不同的染色體顯性遺傳與本病相關。2.個體發(fā)育異常學說 認為右心室病變系右心室先

3、天性發(fā)育不良所致，形態(tài)學上表現(xiàn)為右心室壁極薄。多見于兒童或青壯年。支持這種觀點的人將ARVD/C稱之為右心室發(fā)育不良。3.退變或變性學說 認為右心室心肌病變是由于某種代謝或超微結構缺陷引起的進行性心肌細胞變性壞死的結果。4.炎癥學說 認為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷（炎癥、壞死）和修復過程演進的結果。動物實驗證實，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時可呈相同變化。,臨床表現(xiàn),A

4、RVC/D的自然病史一般分為四個階段：1、早期“隱匿”期：患者無癥狀，但有發(fā)生心臟性猝死的風險。心肌的病變常局限于右室一個特定的區(qū)域。2、顯著電紊亂期：出現(xiàn)室性心律失常，伴隨著相應的癥狀，如心悸、暈厥等。3、右室衰竭期：出現(xiàn)右室衰竭的癥狀。4、雙室衰竭期：疾病的晚期，心臟的泵血功能喪失。,診斷,本病臨床表現(xiàn)多樣，特別是早期診斷困難。 1994年、2002年、2006年先后發(fā)表過三個ARVC診斷標準， 2010 年2月專家組在歐

5、洲心臟雜志上發(fā)表了修改的診斷標準。 2010年2月出臺的修訂標準，依據(jù)近15年來的研究進展包括新的的心電圖指標、量化的心臟影像學標準和形態(tài)學標準等。增加了臨界診斷和可疑診斷。對于早期出現(xiàn)和敏感性較高的復極異常指標升級為主要指標；同樣將該疾病的典型心律失常LBBB型室速升級為主要指標，增加了基因突變的指標，盡管為次要條件，但已經(jīng)肯定了遺傳學檢查在疾病診斷中的地位。,診斷標準,Ⅰ.整體和/或局部運動障礙和結構改變,診斷標準,Ⅰ.整體和/或

6、局部運動障礙和結構改變,心超表現(xiàn),二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運動障礙；右室輕、中度擴大；調節(jié)束回聲增粗、增強且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強，構架定向不均一，排列紊亂；右室局部運動障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。,,磁共振表現(xiàn),MRI表現(xiàn)為右室擴張，常為流出道擴張，無右室擴張

7、的ARVC罕見；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。SE序列可見高信號提示脂肪，低信號提示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調節(jié)束可見脂肪變性，在T1、T2加權像上均呈高信號、右室短軸和長軸像可以顯示作為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。,磁共振表現(xiàn),磁共振表現(xiàn),診斷標

8、準,Ⅱ.室壁組織學特征,心內膜心肌活檢（EMB）,2010年的ARVC/D診斷標準中心內膜活檢的主要標準為心肌萎縮，殘余心肌細胞<60%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代；次要標準為殘余心肌細胞比例60%~70%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB診斷的敏感性較差。,診斷標準,Ⅲ.復極異常,診斷標準,Ⅳ.除極/ 傳導異常,診斷標準,Ⅴ.心律失常,ECG,ECG異常主要與右室擴大、室壁變薄和纖維脂肪組織

9、浸潤引起的右胸導聯(lián)異常除極和復極相關。 除極異常包括epsilon波、V1-V3導聯(lián)QRS波間期>110ms、右胸導聯(lián)延遲向上的S波（Terminal Activation Duration，TAD，即S波谷底至QRS波終末間期≥55ms）、QRS波間期（V1+V2+V3導聯(lián)）/（V4+V5+V6導聯(lián)）比值≥1.2，以及parietal阻滯（V1-V3任意導聯(lián)QRS波間期與V6導聯(lián)QRS波間期差值>25ms

10、）； 復極異常主要是指V1-V3導聯(lián)T波倒置（T Wave Inversion，TWI）。但該方法不適用于合并完全右束支傳導阻滯（CRBBB）或不完全右束支傳導阻滯（IRBBB）的ARVC/D患者。,Epsilon 波,ECG,Epsilon waves (arrows),ECG,Epsilon waves (arrows),診斷標準,Ⅵ.家族史,診斷標準,治療,暈厥、室速、猝死家族史和LV功能障礙為識別高危ARVC

11、/D患者的因素。 針對高危ARVC/D患者治療包括抗心律失常藥物、植入埋藏式轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、射頻消融術和外科手術。,治療,一、藥物治療： 抗心律失常藥物是高危ARVC/D患者治療的基礎，對于有室性快速心律失常發(fā)作患者均應給予抗心律失常藥物。 北美ARVC/D注冊研究表明，β受體阻滯劑并不能降低室性心律失常的

12、發(fā)作，索他洛爾有增加室性心律失常發(fā)作的傾向性；部分研究表明胺碘酮能明顯降低臨床相關室性心律失常的發(fā)作。,治療,二、導管消融 研究表明導管消融術可明顯降低藥物治療無效的ARVC/D患者室性心律失常的發(fā)作，為植入ICD后反復放電患者的有效輔助治療方法。 報道本病伴室性心動過速者，在心內膜標測下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動過速發(fā)作，但隨訪期間部分病例出現(xiàn)了另一種類型的室速，提示ARVD/C是

13、一種病變呈進行性發(fā)展的心肌病，易出現(xiàn)多種類型的室性心動過速。,治療,三、埋藏式自動心臟復律除顫器 對有暈厥發(fā)作史，或經(jīng)抗心律失常藥物治療無效的持續(xù)性室性心動過速等高?；颊?，已證實ICD植入能有效終止所有室速，是一種能改善本病長期預后的有效治療手段。,治療,4.外科治療 對于藥物難以控制的終末期患者可考慮心臟移植手術。,預后,ARVD/C是一種慢性進展性疾病，有些患者病情長期穩(wěn)定，這是由于本病患者左心室功能一般保

14、持良好，且室速較少演變?yōu)槭翌?。但有暈厥發(fā)作史，特別是反復發(fā)作暈厥者，預后較差。此外，合并左心室受累者猝死危險性較高；超聲心動圖或心室造影發(fā)現(xiàn)有明顯的右心室壁運動異?；蚴宜俨灰卓刂普哳A后亦較差。,總結,總之，對于臨床懷疑ARVC/D患者應盡早明確診斷，ECG可提供很豐富的診斷信息，MRI可將心肌組織和脂肪組織清晰地區(qū)分開來，有較高的敏感性和特異性，EMB心肌組織免疫組化可提供特異性的診斷。對于高危ARVC/D患者，抗心律失常藥物基礎上植入