神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者預(yù)后因素分析.pdf

1、目的：鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii,A.baumannii）多數(shù)為耐藥菌株，可選用的抗菌素極其有限，患者感染該細(xì)菌后，尤其是多重耐藥菌株時(shí)，往往病程遷延不愈，加重其原發(fā)病及引起嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致極高的致死致殘率，至今缺乏公認(rèn)有效的治療方法。由于院內(nèi)獲得性多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Multiple drug resistantacinetobacter baumannii,MDR-A.baumannii）肺炎近年

2、來(lái)有不斷升高趨勢(shì)，如何提高該病的診治療效已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（Neurocritical Care Unit, NCCU）最具挑戰(zhàn)性的課題之一。我們擬回顧性分析本NCCU中發(fā)生院內(nèi)獲得性MDR-A.baumannii肺炎感染患者的臨床資料，尋找可能影響MDR-A.baumannii肺炎的主要預(yù)后因素，以尋找可能改善該病治療的有效方法。并根據(jù)分析所得的影響MDR-A.baumannii肺炎因素，結(jié)合矯正這些相關(guān)因素與抗

3、感染，前瞻性治療5例MDR-A.baumannii肺炎患者。
　　方法：回顧性分析本 NCCU自2010年2月~2013年6月的58例因腦出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）或腦外傷（Traumatic Brain Injury, TBI）住院后感染MDR-A.baumannii肺炎患者的一般流行病學(xué)資料、診斷、入院時(shí)病情、應(yīng)用抗菌素時(shí)間和種類、感染部位、細(xì)菌種類、血常規(guī)、血肝腎功能和生化結(jié)果、氣道管

4、理情況等參數(shù)特點(diǎn)，并隨訪患者12月，并依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale,GOS）將患者分為神經(jīng)功能預(yù)后良好和預(yù)后不良2組。。依據(jù)FDA關(guān)于肺炎抗生素用藥結(jié)局的定義,分別以30天和60天為節(jié)點(diǎn)，把患者分為肺炎好轉(zhuǎn)和惡化2組，分析各個(gè)參數(shù)與患者肺炎轉(zhuǎn)歸和神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)系。根據(jù)分析所得的MDR-A.baumannii肺炎預(yù)后影響因素，針對(duì)這些因素進(jìn)行糾正，并聯(lián)合抗感染治療，前瞻性治療5例MDR-A.bauma

5、nnii肺炎患者。
　　結(jié)果：58例患者均確診為院內(nèi)獲得性 MDR-A.baumannii肺炎，感染部位均為下呼吸道。其中腦外傷17例，腦出血41例，男：女=47：11。GCS評(píng)分小于8分20例，GCS評(píng)分8~12分25例，GCS評(píng)分13~15分13例。傷情較重的TBI占9（15.52％），氣管切開(kāi)、氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸者比例分別為55.17%、75.86%、70.69%。第一次應(yīng)用抗菌素時(shí)間平均為入院后1.81±1.86天；

6、持續(xù)使用抗菌素時(shí)間29.69±14.97天；使用抗菌素種類平均2.52±1.66種。MDR-A.baumannii培養(yǎng)陽(yáng)性前最多見(jiàn)的肺部細(xì)菌為肺炎克雷伯桿菌與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。確診后24例應(yīng)用美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療；40例應(yīng)用碳青霉烯類抗生素治療。58例多重耐藥患者中，在30天預(yù)后中28例肺炎好轉(zhuǎn)，30例肺炎惡化，而60天好轉(zhuǎn)38例，惡化20例。1年期神經(jīng)功能預(yù)后隨訪發(fā)現(xiàn)38例為預(yù)后良好組，20例為預(yù)后不良組。在單因素

7、分析中，感染后的血小板水平、NCCU住院時(shí)間、腎功能不全、感染后白細(xì)胞水平在60天2組不同肺炎轉(zhuǎn)歸患者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而入院時(shí)血糖水平，腎功能不全，抗生素使用的種類以及持續(xù)時(shí)間，感染前后紅細(xì)胞、血小板、總蛋白、血清白蛋白的含量均在不同神經(jīng)功能預(yù)后中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)多因素 Logistic回歸分析，NCCU住院時(shí)間、感染后血小板水平以及感染前血清白蛋白水平為影響感染患者神經(jīng)功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而NCCU住院時(shí)間以及腎功能不全則

8、是60天肺炎轉(zhuǎn)歸的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持、維持其血小板、白蛋白在正常范圍并及早將患者轉(zhuǎn)出到普通病房，前瞻性治療的5例MDR-A.baumannii肺炎患者均痊愈，其神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸也較治療前明顯改善。
　　結(jié)論：容易加重肺感染遷延不愈以及最終影響其神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素是NCCU住院時(shí)間長(zhǎng)和腎功能不全，而感染后血小板平均水平低，以及感染前血清白蛋白平均水平低則可能影響1年期神經(jīng)功能預(yù)后。維持患者血小板在基本正常范圍