血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

1、第十五章 抗高血壓藥,安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 機能學(xué)教研室,標(biāo)準是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的:,血壓水平的定義和分類,血壓的形成因素： 1、心排血量 2、外周循環(huán)阻力和血流量 血壓的調(diào)節(jié)系統(tǒng)： 1、交感神經(jīng)系統(tǒng) 2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 3、血管內(nèi)皮松弛因子-收縮因子系統(tǒng) 4、血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng) 高血壓的發(fā)病機制非常

2、復(fù)雜，往往是多種因素共同參與的結(jié)果,外界及內(nèi)在不良刺激,大腦皮層功能失調(diào),SNS興奮,心血管中樞功能紊亂,中樞調(diào)節(jié)性物質(zhì)分泌異常,血容量增加CO 增加,RAAS興奮,外周阻力心收縮力增加,離子泵功能障礙，血管張力改變,血鈉增加,心臟、血管肥厚重構(gòu),血壓升高、血管病變,心腦腎眼病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管內(nèi)皮功能紊亂,,,,,（一）利尿藥（二）鈣拮抗藥（三）交感神經(jīng)抑制藥（四）ACEI

3、 及AT1 阻斷藥（五）其他抗高血壓藥,,第一節(jié) 抗高血壓藥分類,第二節(jié) 常用的抗高血壓藥,一、利 尿 藥機制: 排Na+是利尿降壓的主要機制。短期機制：排鈉利尿，使細胞外液和血容量減少。長期機制： 排鈉 細胞內(nèi)Na+ Na+-Ca2+交換 血管舒張細胞內(nèi)Ca2+ 平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性 誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物

4、質(zhì),,,,,,,,,,類別：1、噻嗪類、帕胺類：氫氯噻嗪，吲達帕胺2、潴鉀利尿劑：螺內(nèi)酯，氨本蝶啶3、袢利尿劑：呋噻米,臨床應(yīng)用最常用的是噻嗪類利尿藥:基礎(chǔ)藥,合用增效 適用于老年收縮期高血壓、合并心力衰竭或低腎素者,可減少心血管事件（腦卒中和冠心?。┑陌l(fā)生高血脂選用吲噠帕胺潴鉀利尿劑適用于伴有低血鉀的高血壓袢利尿藥適用于伴有充血性心力衰竭或慢性腎功能不全的高血壓,不良反應(yīng)噻嗪類：低鉀、低鈉、低鎂、高脂、高糖潴鉀類

5、：高血鉀、男性乳房發(fā)育（螺內(nèi)酯）袢類：低血壓、低血鉀,返回,,二、鈣 拮 抗 藥（CCB）,機制阻滯Ca2+通道，舒張小動脈，降低心輸出量 拮抗內(nèi)皮素的收縮血管作用降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增加大血管的順應(yīng)性逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚近來證明CCB有利尿作用,類別二氫吡啶類：硝苯地平或緩（控）釋片、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓,臨床應(yīng)用 硝苯地平降壓快，短效制劑能加

6、重心肌缺血，目前多采用緩釋劑 。尤適用于合并冠心病、糖尿病、支氣管哮喘、高血脂患者氨氯地平長效制劑作用平緩、持久，但價格較高尼莫地平擴張腦血管，硝苯地平、尼卡地平擴冠脈，尼群地平、拉西地平作用溫和、起效慢、維持時間久，對預(yù)后好。維拉帕米和地爾硫卓適用于伴有快速性房性心律失常的高血壓病人。優(yōu)點：不影響血糖、血脂、水電酸堿平衡 ，無水鈉潴留,,,主要副作用 顏面潮紅，頭痛，眩暈，心悸，胃腸道不適，體位性低血壓 二氫吡啶類可致踝部

7、水腫、牙齦增生 非二氫吡啶類可抑制竇房結(jié)功能、心臟傳導(dǎo)和心室功能,返回,,三、 ? 受 體 阻 斷 藥,作用機制 減少心排出量 抑制腎素分泌 阻斷突觸前膜?2受體，抑制正反饋，降低 外周交感神經(jīng)活性 阻斷中樞?受體，引起中樞降壓作用 提高壓力感受器的敏感性 增加前列環(huán)素的合成,,,作用特點 減慢心率，減少心輸出量，降低收縮壓及舒張壓，合用利尿藥作用更顯著。 不引起體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性

8、 血漿腎素活性降低，無鈉水潴留 無ISA,影響血糖、血脂 相對興奮?受體 少數(shù)人用?受體阻斷藥后，因驟然停藥，可使血壓升高、誘發(fā)心絞痛或心梗,,臨床應(yīng)用 可單獨作為抗高血壓的一線首選藥物，也可以有其他藥物合用 年輕患者、心輸出量及腎素活性偏高者、伴心絞痛、焦慮癥和偏頭痛、腦血管病變者以及心梗后高血壓療效較好 老年人尤其有心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、糖尿病應(yīng)慎用 支氣管哮喘、血脂異常、有外周血管病變應(yīng)用選擇性的?受體阻斷藥或用有IS

9、A的?受體阻斷藥,,普萘洛爾可以用于各種程度的高血壓，個體差異較大，從小劑量用起。口服用于輕、中度高血壓 阿替洛爾是選擇性的 ?1受體阻斷藥 拉貝洛爾和卡維洛爾是?、?受體阻斷藥 拉貝洛爾可以用于各種高血壓，甚至嚴重的危急情況 卡維洛爾用于輕中度的或伴有腎功能不全、糖尿病的高血壓,返回,,四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥——ACEI,作用機制: 舒張血管、降低外周阻力，抑制心肌收縮、降低心輸出量 抑制整體RAAS的AngⅡ，

10、初期降壓機制。抑制局部RAAS的AngⅡ，長期降壓機制。減少緩激肽的降解。降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,,作用特點1.降壓作用與體內(nèi)的鈉鹽平衡有關(guān)，低鈉高腎素的患者療效好，可以增強利尿藥的降壓作用。2.降壓時不伴有反射性心率加快。3.無體位性低血壓，無鈉水潴留 4.不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。增強機體對胰島素的敏感性，降低血脂、血糖5.降壓同時不影響重要臟器血流，甚至可以增加,,6.可逆轉(zhuǎn)高

11、血壓患者心臟、血管的重構(gòu)，保護心、腦、腎等重要臟器，減少并發(fā)癥。7.改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。8.連需用藥無耐受性，停藥后不反跳，療效不下降9.長期用藥會引起腎素活性增加，血鉀增高,,臨床應(yīng)用抗高血壓的一線首選藥物，可與他藥合用增效用于各型高血壓是伴有糖尿病及胰島素抵抗、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥物與利尿藥以及?受體阻斷藥聯(lián)用治療重型或頑固性高血壓效果好,RAS系統(tǒng)

12、 激肽系統(tǒng) 血管緊張素原 激肽原 腎素 血管緊張素Ⅰ 緩激肽 糜酶旁路 ACE 血管緊張素Ⅱ 失活 AT1受體 AT2受體 1.收縮

13、血管+釋放醛固酮:升高血壓 釋放NO,部分對抗2.促進細胞增殖肥大:心血管重構(gòu) AT1受體的作用,,,,,,,,,,,,,,,AT1拮抗藥作用更完全,不良反應(yīng)少,,利尿藥 CCB ?-R阻斷藥 ACEI血流 腎減少 - 外周血管收縮 增加 血糖血脂 升高 - 無ISA升高 降低水電 紊亂 -

14、 - 高血鉀心率、 CO 輕微 ± 降低 -腎素 升高 升高 降低 升高適應(yīng)癥 見前水鈉潴留耐受性體位性低血壓 三無，一改善,常用抗高血壓藥的比較,,,,返回,五、 其他抗高血壓藥,,（一）中 樞 性 降 壓 藥,口干 嗜睡

15、 降壓,?-甲基多巴胍法新\胍那芐,可樂定,莫索尼定 利美尼定,?2受體,I1-咪唑啉受體,抑制交感神經(jīng)活性,唾液腺 藍斑核 NTS,RVLM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,可樂定 clonidine,藥理作用 降壓作用中等偏強，外周的?2受體和I1-咪唑啉受體也參與降壓 可以抑制胃腸分泌和運動， 對中樞有明顯抑制作用， 促進內(nèi)源性阿片肽釋放，有鎮(zhèn)痛作用， 過大劑量可以

16、興奮外周血管平滑肌，收縮血管,,,應(yīng)用及注意事項用于中度高血壓的治療（其他藥物無效），適用于消化性潰瘍的患者 口服用于預(yù)防偏頭痛和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒治療，點眼用于治療開角型青光眼停藥有反跳現(xiàn)象 有口干、水、鈉潴留、鎮(zhèn)靜、嗜睡等不良反應(yīng) 可以加強其他中樞抑制藥的作用，不宜與丙咪嗪合用，不宜用于高空作業(yè)者,,莫索尼定 moxonidine,,,第二代中樞降壓藥 選擇性比可樂定高，降壓效能比可樂定低， 無停藥有

17、反跳現(xiàn)象及鎮(zhèn)靜、嗜睡等不良反應(yīng) 能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚,,（二）血 管 平 滑 肌 擴 張 藥,直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力 不抑制交感神經(jīng)活性 久用神經(jīng)內(nèi)分泌及植物神經(jīng)反射作用能抵消藥物的降壓作用。 合用利尿藥及?受體阻斷藥可糾正 不單獨用于抗高血壓，僅在其他藥物無效才使用,,硝普鈉 sodium nitroprusside,作用 直接松弛小動脈和小靜脈平滑肌，擴張動脈及靜脈，迅速降壓。減少心臟前、后

18、負荷，改善心功能機制 硝普鈉分解釋出NO，激活GC，cGMP增多，血管平滑肌舒張,,,應(yīng)用 治療高血壓急癥和手術(shù)麻醉時控制性低血壓、 高血壓并發(fā)心衰和嗜鉻細胞瘤引起的血壓升高 注意 口服不吸收，需靜滴給藥。起效快。 對光敏感，應(yīng)新鮮配制。不良反應(yīng) 過度降壓致惡心、嘔吐，心悸等。 氰化物蓄積——硫代硫酸鈉可防治,,（三）?1受體阻斷藥,阻斷?1 受體但不影響?2受體 可以抑制前列腺增生，降低前列腺及

19、膀胱出口平滑肌緊張度。 最大的優(yōu)點是對代謝無明顯不良影響，可以降低血脂，不影響重要臟器的血供。 主要用于輕中度腎性高血壓或合并有高血脂、糖尿病以及前列腺增生的高血壓患者。 主要的不良反應(yīng)是首劑低血壓，長期用藥易產(chǎn)生耐受性，易引起水鈉潴留。 常用藥物有：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,,神經(jīng)節(jié)阻斷藥 選擇性低，不良反應(yīng)多， 去甲腎上腺能神經(jīng)末梢阻滯藥 利血平 抑制遞質(zhì)攝取 胍乙啶 抑制遞質(zhì)釋放

20、,（四）其 他,新型抗高血壓藥,,（一）鉀 通 道 開 放 藥,血管擴張作用是有選擇性的 降壓同時伴有反射性心動過速和心輸出量增多 同時合用利尿藥或?受體阻斷藥效果好 常用的藥物有 米諾地爾 minoxidil、 吡那地爾 pinacidil、 尼可地爾 nicorandil,,（二）前列環(huán)素

21、合成促進藥——沙克太寧,能促進前列環(huán)素的合成 能與動員胞內(nèi)鈣離子的各類物質(zhì)相互作用 有直接松弛血管平滑肌的作用 能防止心肌細胞內(nèi)離子濃度的變化和心律失常的發(fā)生 有H1受體阻斷作用、輕度的利尿作用 能抑制血管平滑肌細胞增殖 作用溫和、副作用相對較少,,（三）其 他,腎素抑制藥尚處研究階段 伊那克林、雷米克林 5-HT受體阻斷藥 酮色林 ketanserin 內(nèi)皮素受體阻斷藥

22、波生坦 bosentan,一線抗高血壓藥,常用抗高血壓藥,,,,利尿藥 鈣拮抗藥 ?受體阻斷藥 ACEI及AT1阻斷藥,利尿藥 鈣拮抗藥 ?受體阻斷藥 ACEI,,,高血壓藥物治療的新概念,一、有效治療和終生治療二、保護靶器官三、平穩(wěn)降壓四、個體化治療五、聯(lián)合治療,思考題,1．降壓藥是如何分類的？各類有哪些代表藥物？2．試述卡托普利的降壓機制、臨床用途和不良反應(yīng)。3．哌