腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑與心臟手術預后的相關性臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　隨著我國經濟的快速發(fā)展，社會老齡化與生活方式現(xiàn)代化進程加快，冠心病發(fā)病風險逐漸增加，冠心病有低齡化的趨勢，同時退行性瓣膜病也逐漸增多。心臟外科手術仍然是治療復雜冠心病和嚴重瓣膜疾病的主要手段。
　　盡管在過去的幾十年里，心臟外科領域取得巨大的進步，但心臟手術相關并發(fā)癥及手術死亡率仍比較高。按照美國胸外科醫(yī)師學會(STS)2009年的報告:瓣膜置換術加冠狀動脈搭橋術的手術死亡率是6.8％，各種并發(fā)癥的總的發(fā)生率

2、是30.1％，其中腦中風2.9％、腎功能衰竭9.1％、再次手術11.9％，呼吸機使用時間延長21.2％及胸骨感染率0.7％。
　　為降低手術死亡率和其他相關并發(fā)癥，改善病人的預后，根據(jù)病人的病情，制定個性化的心臟手術治療方案，如采用體外循環(huán)或非體循環(huán)下冠狀動脈搭橋術、微創(chuàng)手術、機器人手術和不同心肌保護策略。但是，臨床上仍然缺乏預防心腦和腎臟的并發(fā)癥的有效治療策略。因此，探索更好的治療策略來減少心臟外科手術的死亡率和減少主要臟器的并

3、發(fā)癥是麻醉科醫(yī)生的重要職責。
　　腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在動脈粥樣硬化、高血壓、左心室肥大、心肌梗塞(MI)和充血性心力衰竭(CHF)等發(fā)病機制中扮演著重要的角色。RAS抑制劑包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEi)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。RAS抑制劑已被證明可有效地治療高血壓和減少心血管病發(fā)病率和死亡率。據(jù)報道，長期使用RAS抑制劑可以提供終末器官的保護作用及減少患者心血管和腎臟事件的發(fā)生率。然而，術前RAS抑

4、制劑對心臟手術的預后的影響仍未明確，而且現(xiàn)有文獻的的結論仍是相互矛盾。本研究的目的是評估術前RAS抑制劑對心臟手術預后的影響。
　　研究方法：
　　本研究是臨床研究。研究人群是2001年1月至2011年12月在美國某大學醫(yī)學中心接受心臟外科手術的患者。按照術前是否接受腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑治療，分成兩個組:RAS抑制劑組(n=1239)和非RAS抑制劑組(n=1083)例。
　　病人資料和數(shù)據(jù)來自該機構的美

5、國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)數(shù)據(jù)庫和病人的住院病歷。數(shù)據(jù)包括病人的一般資料、病史、術前血肌酐數(shù)值、術前用藥，手術中資料，術后的心腦血管事件、術后的48小時血肌酐和手術后死亡率和一年內死亡率及其它并發(fā)癥。在病人住院期間，獨立調查人員前瞻性收集的每個患者的數(shù)據(jù)。
　　急性腎損傷(AKI)的定義本研究按照急性腎損傷網(wǎng)絡(AKIN)分級標準定義AKI。
　　統(tǒng)計分析:分類變量用百分數(shù)表示，連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，分類變量用卡方檢驗

6、，連續(xù)變量用t檢驗。計算傾向評分減少偏倚，單因素和多因素分析手術預后，建立Logistic回歸模型分析心臟手術預后的危險因素和保護性因素。Kaplan-Meier法計算生存率，log-rank檢驗生存率，建立Cox比例風險回歸模型分析影響生存時間的危險因素和保護因素。統(tǒng)計分析選用SAS軟件9.3版(Cary,NC)。
　　結果：
　　1.術前一般資料RAS抑制劑組心臟病患者多伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦血管疾病(CVD)

7、、慢性肺部疾病，心肌梗塞、低心排、使用主動脈球囊反搏(IABP)的病史、術前降脂藥、阿司匹林和硝酸鹽治療史(P＜0.05)。在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、手術方式、吸煙、周圍血管疾病(PVD)、術前血肌酐水平、腎功能衰竭(RF)、心功能衰竭(CHF)、術前應用強心藥物、術前應用β-受體阻斷劑方面，兩組間無顯著差別(P＞0.05)。在非RAS抑制劑組有更多的白種人(P=0.006)。
　　2.術中資料:體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時

8、間兩組間無顯著差別。
　　3.術后結果（預后）
　　3.1 手術死亡率兩組總的手術死亡率為3.7％(87/2322)。RAS抑制劑組的手術死亡率為2.99％(37/1239)，而非RAS抑制劑組的手術死亡率是4.62％(50/1083)，兩組手術死亡率有顯著性差異(P=0.039)。RAS抑制劑組的手術死亡率低于非RAS抑制劑組，比值比(OR)為0.636，95％可信區(qū)間(CI):0.42-0.981。
　　3.2 急

9、性腎功能損傷(AKI)急性腎損傷的發(fā)生率，RAS抑制劑組是27.2％，在非RAS抑制劑組是34.0％，兩組的發(fā)生率有顯著性差異(p=0.0007)，兩組腎功能損傷發(fā)生的比值比(OR)是0.726,95％CI,0.60-0.87。
　　急性腎損傷1期的發(fā)生率，RAS抑制劑組是23.1％，在非RAS抑制劑組是28.2.0％，兩組的發(fā)生率有顯著性差異(P=0.007，OR0.766，95％ CI0.63-0.93)。
　　雖然急性

10、腎損傷Ⅱ和Ⅲ期的發(fā)生率在兩組之間無顯著差別(P值分別是0.14和0.29)，但RAS抑制劑組急性腎損傷Ⅱ和Ⅲ期的發(fā)生率低于非RAS抑制劑組(2.03％ vs3.0％;2.03％ vs2.7％)。
　　3.3 敗血癥
　　敗血癥的發(fā)生率在兩組之間有顯著差別。RAS抑制劑組敗血癥的發(fā)生率是1.9％，非RAS抑制劑組的敗血癥發(fā)生率3.5％(P=0.019，95％CI:0.324-0.912)。
　　3.4 其他
　　心

11、臟驟停(1.7％ vs1.8％，P=0.966)、持續(xù)性的腦卒中(1.1％ vs1.6％，P=0.268)和胸骨深部感染(1.0％ vs1.2％，P=0.589)的發(fā)生率，RAS抑制劑組低于非抑制劑組，但沒有顯著性差別。在圍手術期心肌梗死、心臟傳導阻滯、短暫性腦卒中、ICU時間、術后使用呼吸機的時間、30天內再入院的發(fā)生率，兩組也沒有顯著性差別。
　　4.建立logisti回歸模型分析心臟手術術后預后危險因素和保護因素單一因素研究

12、發(fā)現(xiàn)手術死亡率、急性腎損傷和敗血癥在兩組有顯著差別(P＜0.01)。分別以手術死亡率、急性腎損傷和敗血癥為因變量建立三個logisti回歸模型。自變量的選擇基于文獻、臨床合理性以及數(shù)據(jù)庫的變量。這些變量包括RAS抑制劑、年齡、性別、種族、術前狀況、手術類型、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、高血脂、高膽固醇血癥、腎功能衰竭、吸煙、慢性肺部疾病、腦血管疾病、周圍血管疾病、心肌梗死、充血性心力衰竭、射血分數(shù)(EF)、主動脈球囊反搏(IAB

13、P)、體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間。
　　三個模型預測準度和模型的擬合優(yōu)度檢驗結果手術死亡率模型:C統(tǒng)計量，0.819，Homser-lemeshow P值是0.1026;AKI模型:C統(tǒng)計量是0.651，Homser-lemeshow P值0.4461;敗血癥模型:C統(tǒng)計量0.827，Homser-lemeshowP值0.2409。三個模型的預測準確度強和模型的擬合優(yōu)度好。
　　4.1 手術死亡率術前RAS抑制劑治療是降低

14、手術死亡的獨立保護因素(OR:0.539，95％ CI:0.384-0.758，P=0.0004)。而高齡、女性、非白人種族、腎衰竭、低射血分數(shù)、慢性肺疾病、主動脈內球囊反搏和體外循環(huán)時間是手術死亡的危險因素。
　　4.2 急性腎損傷(AKI)對AKI而言，術前RAS抑制劑治療是降低AKI的獨立的保護性因素(OR:0.764，95％CI:0.67-0.873，P＜0.0001)。高齡、糖尿病、高血壓、慢性肺部疾病、心臟瓣膜手術和緊

15、急手術都是AKI的危險因素。
　　4.3 敗血癥
　　術前RAS抑制劑治療是降低敗血癥的獨立保護性因素(OR:0.515，95％CI:0.348-0.761，P=0.0009)。女性、非白人種族、腎衰竭、心肌梗塞病史、體外循環(huán)時間、緊急手術和心臟瓣膜手術是危險因素。
　　5.手術后一年的死亡率和生存分析
　　5.1手術后一年死亡率RAS抑制劑組一年內死亡51例，死亡率4.12％(51/1239)，而非抑制劑組一年

16、內死亡80例，死亡率7.39％(80/1083)，RAS抑制劑可以顯著降低心臟手術的一年死亡率(OR,0.538;95％CI，0.377-0.768; P=0.003)。
　　5.2.手術后的生存分析Kaplan-Meier法計算生存率，RAS抑制劑組生存率顯著高于非RAS抑制劑組(經傾向評分糾正后，95.6％ vs92.1％);Log-rank檢驗二者生存率有顯著差別(P=0.004)。
　　5.3.Cox比例風險回歸模型