PTAS及內(nèi)科治療對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄療效的對比研究.pdf

1、腦卒中是我國的常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)。
　　顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是導(dǎo)致缺血性卒中的重要因素，尤其是在包括我國在內(nèi)的亞洲人群。對ICAS的診治對我國缺血性卒中的防治意義重大。
　　根據(jù)ICAS是否有狹窄血管區(qū)域缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemic atta

2、cks，TIA)發(fā)生分為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(symptomaticintracranial atherosclerotic stenosis，sICAS)和無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(asymptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，aICAS)。sICAS患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，且與血管的狹窄程度呈正相關(guān)。
　　關(guān)于sICAS治療目前尚有爭議。在WASID(the

3、 Warfarin versus Aspirin SymptomaticIntracranial Disease Study for Stroke)研究中，對重度sICAS（狹窄率70％～99％）亞組分析發(fā)現(xiàn)，即使進(jìn)行了內(nèi)科治療，在1.8年的平均隨訪期內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)19％，此后人們將sICAS的治療寄希望于經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)(percutaneoustransluminal angioplasty and stenting

4、，PTAS)。而前期的一些單中心、非隨機(jī)研究和登記研究也發(fā)現(xiàn)，sICAS患者行PTAS有較好的安全性和有效性。然而，2011年發(fā)表的SAMMPRIS(stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterialstenosis)研究卻因支架組30天內(nèi)主要終點(diǎn)事件明顯高于內(nèi)科組（分別為14.7％、5.8％）而被提前終止。由于SAMMPRIS研究是首個(gè)多中心、前瞻性

5、、對照、隨機(jī)研究，此后各國指南均將sICAS的治療方法首先推薦為強(qiáng)化內(nèi)科治療(aggressive medicalmanagement，AMM)而非PTAS，sICAS的PTAS自此蒙上陰影。
　　SAMMPRIS研究發(fā)表后受到了各國學(xué)者的廣泛質(zhì)疑，質(zhì)疑的內(nèi)容包括入組標(biāo)準(zhǔn)、研究中心的選擇、術(shù)者熟練程度、強(qiáng)化內(nèi)科組中危險(xiǎn)因素控制及生活方式改變在真實(shí)世界中難以達(dá)到等現(xiàn)狀，因此該項(xiàng)研究結(jié)果對國內(nèi)真實(shí)世界中sICAS患者的治療并無太多指導(dǎo)

6、意義。而且由于我國為sICAS的大國，且目前許多中心仍將PTAS做為sICAS治療的主要手段，在目前我國不能開展相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的情況下，有必要繼續(xù)觀察國內(nèi)sICAS患者在真實(shí)世界中PTAS與強(qiáng)化內(nèi)科治療對的差異本研究旨在探討在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的sICAS患者安全有效的臨床治療方法，其結(jié)果將為重度顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞病變患者選擇治療方案上提供參考。
　　本研究共有兩部分，一部分是回顧性研究，另一部分為

7、前瞻性研究。
　　目的:
　　1、觀察本醫(yī)療中心PTAS治療sICAS的安全性和有效性，并與內(nèi)科治療進(jìn)行對比;
　　2、觀察PTAS與內(nèi)科治療對血管狹窄程度的影響;
　　3、觀察PTAS與內(nèi)科治療對sICAS患者神經(jīng)功能的影響。
　　方法:
　　1、PTAS與內(nèi)科治療對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者再發(fā)缺血性卒中/TIA的療效的回顧性研究
　　(1)回顧性分析2009年1月至2014年12月在

8、我科經(jīng)全腦血管造影證實(shí)狹窄率50％～99％的sICAS患者的相關(guān)臨床病例資料。觀察患者內(nèi)科治療與PTAS的差異;
　　(2)收集30天內(nèi)并發(fā)癥的臨床資料，電話隨訪患者出院后1年內(nèi)再發(fā)卒中/TIA的情況，以及其他不良事件（出血、心肌梗死等）發(fā)生的情況，隨訪患者mRS評分等變化;
　　(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析卒中/TIA復(fù)發(fā)、不良事件等情況。
　　2、 PTAS與內(nèi)科治療對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者再發(fā)缺血性卒中/TIA的療

9、效的前瞻性研究
　　(1)所有經(jīng)DSA檢查證實(shí)狹窄率70％～99％（使用WASID試驗(yàn)方法計(jì)算責(zé)任血管狹窄率）的sICAS患者。與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，在其充分了解試驗(yàn)方案后作出治療選擇，自愿選擇是否行PTAS，而給予藥物治療后若更改方案則退出入組;
　　(2)治療方案共分兩組:內(nèi)科組:單獨(dú)強(qiáng)化內(nèi)科治療，包括雙聯(lián)抗血小板聚集治療3個(gè)月（阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天）后改為阿司匹林（100mg/天）或氯吡格

10、雷（75mg/天）單獨(dú)抗血小板聚集治療終生、強(qiáng)化他汀治療、全程強(qiáng)化管理血管病危險(xiǎn)因素、改善生活方式;PTAS組:在強(qiáng)化內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化PTAS;
　　(3)受試者入組后30天、3個(gè)月、6個(gè)月及12月進(jìn)行門診、住院、電話隨訪評估終點(diǎn)事件以及其他不良事件發(fā)生情況。主要終點(diǎn)事件定義為:1年所有血管事件包括死亡的發(fā)生率;次要終點(diǎn)事件定義為:1）30天內(nèi)所有卒中或死亡;2）1年內(nèi)血管狹窄情況或支架再狹窄發(fā)生率，12月內(nèi)對患者進(jìn)行

11、NIHSS評分、mRS評分。
　　結(jié)果:
　　1、PTAS組與內(nèi)科治療對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者再發(fā)缺血性卒中/TIA的療效的回顧性研究
　　(1)共回顧性篩查456例，最終納入245例（內(nèi)科組和PTAS組分別有181、64例），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:內(nèi)科組和PTAS組1年所有血管事件包括死亡發(fā)生率，分別為20.4％、9.4％，有明顯差異(p＜0.05)。其中兩組同側(cè)卒中復(fù)發(fā)率分別為14.9％、3.1％，內(nèi)科組27例，

12、PTAS組中2例，有明顯差異(p＜0.05);兩組非同側(cè)卒中復(fù)發(fā)率分別為0.5％、0％，無明顯差異(p＞0.05);兩組死亡率分別為1.1％、0％，內(nèi)科組2例，PTAS組無死亡例，無明顯差異(p＞0.05);
　　(2)30天內(nèi)所有卒中或死亡發(fā)生率:內(nèi)科組和PTAS組分別為3.9％、6.3％，無明顯差異，(p＞0.05)。其他不良事件:兩組DSA術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤(femoralpseudoaneurysm，F(xiàn)PA)內(nèi)科組和

13、PTAS組分別為1.1％、0％，無明顯差異(p＞0.05);兩者所有出血發(fā)生率分別為6.1％、7.8％，無明顯差異(p＞0.05);
　　(3)1年內(nèi)無明顯或輕度神經(jīng)功能殘障的患者，即mRS≤2分，內(nèi)科組和PTAS組所占的比例分別為63.0％、92.2％，兩組之間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。
　　2、PTAS組與內(nèi)科治療對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者再發(fā)缺血性卒中/TIA的療效的前瞻性研究
　　(1)基線特征

14、:連續(xù)納入112例患者，內(nèi)科組和PTAS組分別為76、36例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組在基線水平上是一致的;
　　(2) PTAS組的36例患者手術(shù)成功率100％，其中2名行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，18名行自膨式支架植入術(shù)，16名行球擴(kuò)式支架植入術(shù)。內(nèi)科組和PTAS組1年所有血管事件包括死亡的發(fā)生率，分別為19.7％、5.6％，有明顯差異(p＜0.05)。其中兩組同側(cè)卒中復(fù)發(fā)率分別為18.4％、2.8％，有明顯差異(p＜0.05)。兩組非同側(cè)卒中復(fù)發(fā)率

15、分別為3.9％、0％，無明顯差異(p＞0.05)。兩組TIA復(fù)發(fā)率分別為1.3％、0％，無明顯差異(p＞0.05)。兩組均無急性冠脈綜合征等其他血管事件發(fā)生，無死亡發(fā)生;
　　(3)內(nèi)科組和PTAS組30天內(nèi)所有卒中或死亡的發(fā)生率分別為0％、2.8％，無明顯差異(p＞0.05)。兩組患者入組30天內(nèi)均未出現(xiàn)死亡病例;
　　(4)兩組隨訪1年時(shí)血管狹窄率分別為87.3±11.2(％)、13.9±17.5(％)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p

16、＜0.05)。在內(nèi)科組中治療前與治療后血管狹窄率分別為86.1±12.3(％)、87.3±11.2(％)，有明顯差異(p＜0.05)。在PTAS組中術(shù)前狹窄率、術(shù)后殘余狹窄率分別為83.9±10.3(％)、10.1±7.6(％)，有明顯差異(p＜0.05)。隨訪期間發(fā)現(xiàn)PTAS組狹窄率13.9±17.5(％)，與治療前83.9±10.3(％)相比有明顯差異(p＜0.05)。支架內(nèi)再狹窄率為8.8％;
　　(5) PTAS組對神級功

17、能的影響:內(nèi)科組和PTAS組中NIHSS≤3分分別有69、34例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。兩組mRS≤2分分別為62、35例，有明顯差異(p＜0.05)。內(nèi)科組治療前與治療后NIHSS≤3分分別為48、69例，有明顯差異(p＜0.05)，其治療前和治療后的mRS≤2分分別為76、62例，有明顯差異(p＜0.05)。PTAS組治療前與治療后NIHSS≤3分分別為26、34例，有明顯差異(p＜0.05)，其治療前和治療后mRS≤2分分

18、別為36、35例，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、PTAS可預(yù)防sICAS患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)卒中/TIA，且優(yōu)于單獨(dú)強(qiáng)化內(nèi)科治療;
　　2、PTAS在嚴(yán)格篩選病例以及行個(gè)體化PTAS的基礎(chǔ)上是安全可行的;
　　3、單獨(dú)強(qiáng)化內(nèi)科組的狹窄病灶未見明顯改善，強(qiáng)化內(nèi)科治療聯(lián)合PTAS能明顯改善血管狹窄，且其神經(jīng)功能治療前后有明顯改善;
　　4、PTAS是預(yù)防高危sICAS患者缺血性卒中/TI