36例吉蘭巴雷綜合征危險因素回顧性分析.pdf

1、吉蘭巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種自身免疫性周圍神經(jīng)病，主要的臨床特點為急性起病的四肢弛緩性癱瘓，肌電圖可見脫髓鞘或軸索病變，腦脊液檢查以蛋白細胞分離為特征。全世界的發(fā)病率大約在0.6-4/100000每年。男性患者比女性患者常見，男女性別比約為1.5。
　　GBS主要有以下幾個亞型:急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acuteinflammatory demyelinating poly

2、neuropathy，AIDP)、急性運動軸索型神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性運動感覺軸索型神經(jīng)病(acutemotor and sensory axonal neuropathy,AMSAN)、Miller-Fisher綜合征(Miller-Fisher syndrome，MFS)、Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaff brainstemencephalitis，

3、BBE)。
　　GBS主要的治療為免疫治療（靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換）及支持治療。在目前治療條件下，仍有3％-5％死亡率，可發(fā)生在疾病的各個階段，主要的死亡原因為呼吸衰竭、肺部感染、肺栓塞、自主神經(jīng)功能障礙、心臟驟停等。
　　目前該病的具體發(fā)病原因尚未完全明確。文獻報道的常見危險因素主要有以下幾方面:
　　1.感染:感染為目前誘發(fā)GBS發(fā)病的公認的危險因素。1958年，Campbell通過復習文獻以及自己的5例病例

4、，認為感染與GBS的發(fā)病有一定的關系。目前認為約2/3患者在GBS發(fā)病前有感染史，其中以呼吸道感染和腹瀉最為常見。1982年，第一例GBS發(fā)病前確診空腸彎曲菌感染的病例被報道。從此，空腸彎曲菌感染被認為是最常見的感染。約30％GBS患者發(fā)病前有空腸彎曲菌感染所致的腹瀉。但是并不是所有感染該菌的病人均出現(xiàn)GBS，大約1000-5000例感染空腸彎曲菌患者中有一例出現(xiàn)GBS。從發(fā)生腹瀉到GBS癥狀的出現(xiàn)時間為3天到6周，中位時間為10天?？?/p>

5、腸彎曲菌感染與AMAN關系密切。部分研究發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌感染后出現(xiàn)GBS均為AMAN型，也有研究發(fā)現(xiàn)僅有一半GBS患者為AMAN型?？赡艿牟±頇C制為空腸彎曲菌表面的抗原決定簇與周圍神經(jīng)神經(jīng)節(jié)苷脂交叉反應，導致AMAN的發(fā)病。兒童GBS患者AMAN型較成人更為常見。其他的常見病原體還包括流感嗜血桿菌，E-B病毒(Epstein-Barr virus，EBV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、肺炎支原體、沙門氏菌、皰疹病

6、毒等。
　　2.疫苗接種:接種流感疫苗與狂犬病疫苗可能會增加GBS的發(fā)病風險。1976年，接種A型流感(H1N1)疫苗人群的GBS發(fā)病率為不接種此疫苗人群的4-8倍。但是此后研究表明新開發(fā)的流感疫苗導致GBS的發(fā)生率很低。早期接種羊來源的狂犬病疫苗病人出現(xiàn)GBS，可能與這些疫苗中含有神經(jīng)組織有關。也有接種人乳頭瘤病毒疫苗后GBS的少數(shù)病例報道，但是這些疫苗是否與GBS的發(fā)病有關尚不明確。近年來研究顯示接種流感疫苗后GBS發(fā)生風險很

7、低。
　　3.手術:許多文獻資料報道手術后患者出現(xiàn)GBS，包括心外科手術、胃腸道手術、神經(jīng)外科手術等。Gensicke的一項回顧性研究中顯示，手術病人出現(xiàn)GBS的風險為普通人群的13.1倍。芬蘭的研究中，這一風險為普通人群的6倍。
　　4.外傷:外傷導致GBS也有散在報道，這些病人多為顱腦外傷、脊柱外傷或周圍神經(jīng)外傷。
　　5.神經(jīng)節(jié)苷脂:1993年，文獻中報道了數(shù)例應用神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)GBS患者，最終導致神經(jīng)節(jié)苷脂于

8、1993年12月在意大利撤市。但是神經(jīng)節(jié)苷脂與GBS發(fā)病的關系仍有爭議。部分研究表明，應用神經(jīng)節(jié)苷脂與GBS的發(fā)生無關，因該藥撤市后GBS的發(fā)病率并沒有明顯下降。雖然神經(jīng)節(jié)苷脂被廣泛應用，但是只有極少數(shù)人應用該藥后出現(xiàn)GBS癥狀。Matias-Guiu認為神經(jīng)節(jié)苷脂不影響GBS發(fā)病率。Yuki等通過用混合性神經(jīng)節(jié)苷脂免疫日本兔子建立了軸索型GBS模型。
　　6.其他藥物:有報道認為免疫抑制藥物及抗腫瘤藥物也可能誘發(fā)GBS，特別是腫

9、瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和阿糖孢苷。
　　7.自身免疫性疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)病人可能會發(fā)生周圍神經(jīng)病，甚至以周圍神經(jīng)病為首發(fā)表現(xiàn)，但是這種周圍神經(jīng)病是GBS或者是SLE相關的周圍神經(jīng)病很難鑒別。
　　8.免疫抑制:免疫抑制狀態(tài)可能也與GBS的發(fā)病有關，可見霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、骨髓移植、器官移植后GBS

10、文獻報道。懷孕也可能與GBS的發(fā)生有關。
　　9.病因未明:除了上述原因，仍有部分患者找不到明顯的致病因素?？赡艿脑蛴星膀岆[性/無癥狀性感染，如約半數(shù)空腸彎曲菌感染患者無腹瀉癥狀。
　　在臨床工作中，我們觀察到除感染之外，部分手術、外傷患者在應用神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)急性肢體癱瘓，這些患者符合GBS診斷。為此，我們做了GBS危險因素的回顧性分析研究。
　　研究目的
　　感染被認為是GBS發(fā)病的最常見誘發(fā)因素。手術、外

11、傷可能為GBS的誘發(fā)因素。我們回顧性分析了近4年在山東省千佛山醫(yī)院住院的GBS患者，研究以下問題:
　　1.GBS常見的發(fā)病危險因素有那些。
　　2.比較國內(nèi)外GBS發(fā)病的危險因素。
　　3.分析手術/外傷組GBS臨床特征，并與非手術/外傷組進行比較。
　　研究方法
　　1.病例收集:通過山東省千佛山醫(yī)院病案室電子檢索系統(tǒng)，輸入“吉蘭巴雷綜合征”、“格林巴利綜合征”、“Miller-Fisher綜合征”、“

12、Bickerstaff腦干腦炎”檢索詞，檢索所有在2011年6月至2015年5月期間住院的年齡≥16歲GBS患者，復習患者病史、各項化驗檢查等，將所有符合中國吉蘭巴雷綜合征診治指南(2010)診斷標準的患者納入此項研究。收集所有符合條件患者的危險因素、病例特點（性別、年齡、危險因素到出現(xiàn)臨床癥狀時間、肌電圖、腦脊液化驗、住院天數(shù)等），并按照中國吉蘭巴雷綜合征診治指南診斷標準(2010)進行分型。
　　2.所有病人的資料均保密。該研

13、究得到山東省千佛山醫(yī)院倫理委員會批準，批準號:2015倫審字(006)號。
　　3.統(tǒng)計方法:計算GBS患者的平均發(fā)病年齡、男女性別比例、從危險因素到出現(xiàn)臨床癥狀的平均時間;計算發(fā)病前感染、手術、疫苗占研究人群的比例，所得結果與Sipili的研究相比較;計算非手術/外傷GBS的臨床分型比例、氣管插管比例、平均住院天數(shù)，并分別與手術/外傷后GBS進行比較。Person卡方檢驗用于分類資料的比較，t檢驗用于定量資料的比較。分析軟件為S

14、PSS19.0;P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　結果
　　共有36例GBS患者被納入本研究，平均年齡50.7歲，男女性別比例為28∶8。26例患者行腰椎穿刺術，其中21例存在腦脊液蛋白細胞分離。感染后GBS患者為17例（單純呼吸道感染者7例，單純消化道感染者6例，其余4例為手術/外傷合并感染）;9例發(fā)病前有手術/外傷史（其中8例應用神經(jīng)節(jié)苷脂，4例合并感染，2例合并腫瘤）;14例未找到患病誘發(fā)因素。9例手術/外傷后GBS患者

15、中，4例為神經(jīng)系統(tǒng)相關手術，2例為顱腦外傷。疫苗接種后GBS患者為0例。未見因急性腦梗死、帕金森病、周圍神經(jīng)病應用神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)GBS病人。
　　我們研究人群的GBS發(fā)病平均年齡、男女性別比、疫苗后患者比例與Sipil(a)的研究比較無明顯差異(P＞0.05)，感染后GBS患者比例(47.2％)低于Sipil(a)的研究(71.0％)(P＜0.05)，手術后GBS比例(19.4％)、未發(fā)現(xiàn)危險因素患者的比例(38.9％)高于Si

16、pil(a)的研究結果(P＜0.05)。
　　32例GBS患者行電生理檢查，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及電生理檢查結果進行分型，AIDP最常見（17例），4例AMAN，5例AMSAN，2例MFS，4例無法分類。27例非手術/外傷GBS病人，有4例未行肌電圖檢查，4例無法分類，14例為脫髓鞘型，3例為軸索型，2例為MFS。9例手術/外傷后GBS患者，3例為脫髓鞘型，6例為軸索型。手術/外傷后GBS病人中軸索型的比例(66.7％)明顯高于非手術/

17、外傷GBS比例(15.3％)(P=0.013)。所有病人的平均住院天數(shù)為19.8天，手術/外傷后GBS病人住院天數(shù)（33.7天）高于非手術/外傷GBS病人住院天數(shù)（15.1天）(P＜0.05)。
　　結論
　　1.感染為GBS發(fā)病最常見的原因，主要的感染部位為呼吸道感染和消化道感染。
　　2.我們的研究人群中手術、外傷患者同時應用神經(jīng)節(jié)苷脂或合并感染為GBS的常見誘發(fā)因素。8/9(88.9％)手術/外傷后GBS患者發(fā)病

18、前應用神經(jīng)節(jié)苷脂，4/9(44.5％)合并感染。手術、外傷、神經(jīng)節(jié)苷脂與感染在GBS的發(fā)病中發(fā)揮著協(xié)同作用。手術后GBS患者比例明顯高于既往研究。
　　3.手術/外傷相關的GBS患者中的軸索型比例(66.7％)和住院時間(33.7天)高于非手術/外傷GBS病人中軸索型比例(15.8％)和住院時間(15.1天)。
　　意義
　　GBS是一種臨床較為常見的嚴重疾病。感染為該病的最常見的促發(fā)因素。此外，我們的研究表明，手術/