超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術中的應用.pdf

1、目的：本研究通過與安慰劑對照，比較圍術期阿片類藥物用量、VAS疼痛評分、應急反應、血流動力學指標及不良事件發(fā)生率，結合術者及患者的鎮(zhèn)痛滿意度評分，評估椎旁神經阻滯用于單側后腹腔鏡腎臟手術術中及術后的鎮(zhèn)痛效果，研究復合麻醉對于此類手術術中應急反應的影響。
　　方法：1.研究對象入選標準、排除標準和剔除標準
　　病例入選標準:①患者年齡18～75歲。②18＜BMI＜28 kg/m2。③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。④無嚴重視覺、聽覺障礙，

2、能閱讀文字。
　　排除標準:①有嚴重心、肝、肺、腎功能不全疾患，術后需進ICU繼續(xù)治療者。②凝血功能異常。③有麻醉藥物過敏史。④有長期飲酒、慢性疼痛或長期服用精神類藥物病史。⑤穿刺部位有瘢痕、感染、腫瘤。⑥有惡性高熱病史或家族史。⑦不能配合隨訪或依從性差者。⑧孕婦及哺乳期婦女。
　　剔除標準:已入組病例但符合以下條件之一者，應予剔除:①誤診②符合排除標準③患者嚴重違反試驗方案而影響研究的觀察④丟失或無法獲得重要的數據⑤研究者

3、判定繼續(xù)這項研究對患者的健康不利⑥受試者可以以任何理由退出。
　　2.研究對象及分組
　　選擇本院2014年6月至2015年10月?lián)衿谛泻蟾骨荤R腎臟手術患者60例（ASAⅠ～Ⅱ級）進行研究。其中男性32例，女性28例，年齡25～75歲，體重指數19～28 kg/m2。
　　3.設盲及揭盲
　　設盲:雙盲設計，所有用于神經阻滯的藥物均為無色無味的透明液體，受試者及觀察者均未告知分組情況，消除了來自受試者和觀察者的主

4、觀偏見。
　　揭盲:擬進行兩次揭盲數據鎖定后由保存盲底的工作人員進行第一次揭盲，此次揭盲列出每個受試者所屬的處理組別（如A組、B組或C組）而并不標明哪一個為試驗組或安慰劑組，當統(tǒng)計分析結束后，寫出統(tǒng)計分析結果后進行第二次揭盲，揭盲分別標明A、B、C組中哪一組為羅哌卡因阻滯復合全麻組，哪一組為羅哌卡因+嗎啡阻滯復合全麻組或安慰劑對照組。
　　4.方法
　　所有患者術前禁食水8小時，均未給予術前用藥，入手術室后常規(guī)建立外周

5、靜脈通道，輸注復方氯化鈉溶液，以8ml/kg/h速度滴注補充禁食水所致的體液丟失。連接多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR）、無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈氧飽和度(SPO2)。在1％利多卡因局麻下行橈動脈穿刺置管術，監(jiān)測連續(xù)有創(chuàng)動脈壓，并連接Vigileo持續(xù)心排量監(jiān)護儀。三組患者均采用全身麻醉，全麻誘導前在超聲引導下實施患側椎旁間隙穿刺。先確定穿刺部位的胸椎棘突（T9及T11雙穿刺點），消毒后以1％利多卡因充分局部浸潤麻醉。用10

6、厘米長7號腰椎穿刺針從超聲探頭外側端進針，沿椎板外側緣進針刺破橫突間韌帶進入胸椎旁間隙，將針尖置入預期位置后，回抽無血或腦脊液，即可緩慢注射藥液，注射15-20min后確認平面，確定阻滯效果。
　　阻滯完成后20min開始全麻誘導:靜脈注射丙泊酚1.5-2.5mg/kg、芬太尼2-4ug/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg進行麻醉誘導，待患者睫毛反射消失后進行面罩給氧輔助呼吸，3-5min后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，術中根據需要

7、調節(jié)潮氣量，吸呼比，呼吸頻率，維持ETCO2于35-45 mmHg左右。
　　5.觀察指標
　　記錄術中瑞芬太尼總使用量以及術后1h、6h、12h、24h和48h嗎啡累積用量。術中記錄患者入手術室后靜息時(T0)、椎旁給藥15min后(T1)、手術開始后15min(T2)、30min(T3)、1h(T4)及手術結束時(T5)的SBP、MAP、HR、PETCO2、CI、CO及SVV值;記錄術中血管活性藥物使用量及次數;術后1h

8、、6h、12h、24h、48h監(jiān)測MAP、HR、SPO2。分別于切皮前30min及切皮后30min從橈動脈抽取動脈血1ml行血氣分析監(jiān)測，測定血糖及乳酸值。根據視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評估，要求患者完全清醒，分別在安靜時和咳嗽時評分，在術后1h、6h、12h、24h、48h進行。
　　6.統(tǒng)計分析
　　應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數據。數據以均數±標準差((x)±s)表

9、示，計量資料組間比較分別采用完全隨機設計資料的方差分析(One-Way ANOVA)、配伍組設計資料的方差分析(Two-Way ANOVA)、拉丁方設計資料的方差分析（There-Way ANOVA）和t檢驗，多重比較采用LSD（方差齊）或Dunnett's T3（方差不齊），率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：1.一般情況比較:三組年齡、性別、體重指數、ASA分級、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P

10、＞0.05）。
　　2.術中瑞芬太尼用量比較:三組術中瑞芬太尼用量有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。與C組（1310.0±240.39ug）相比，A組（441.5±204.77ug）和B組（344.0±191.46ug）均明顯減少（P＜0.001），而A組和B組間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.154）。
　　術后嗎啡累積用量比較:在術后1h、6h、12h、24h及48h的嗎啡累積量，與C組（0.85±0.81mg，3.60±1.1

11、9mg，5.80±1.48mg，7.10±1.29mg，7.25±1.55mg）相比，A組（0.10±0.45mg，0.65±0.49mg，2.00±0.86mg，3.40±1.67mg，3.50±1.67mg）和B組（0.00±0.00 mg，0.25±0.44mg，0.60±0.88mg，1.00±1.17mg，1.00±1.17mg）均明顯減少（P＜0.001），而A組高于B組，尤其是術后12h、24h及48h差異更為明顯(P＜0

12、.001)。
　　3.術中血流動力學指標比較:與C組相比，A組和B組術中的SBP、MAP及HR在T2、T3、T4、T5等時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而PETCO2、CI、CO及SVV等指標無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。在血管活性藥物使用方面，A組阿托品共使用3次（合計0.9mg），麻黃堿共使用4次（合計24mg）;B組阿托品共使用2次(合計0.6mg)，麻黃堿共使用3次（合計18mg）;C組阿托品共使用3次（合計0.9

13、mg），麻黃堿共使用3次（合計18mg），三組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　術后血流動力學指標比較:三組間的MAP差異有統(tǒng)計學意義(F=18.065，P＜0.001)，術后1h、6h、12h、24h及48h間的差異無統(tǒng)計學意義(F=2.144，P=0.075)。三組間的HR差異無統(tǒng)計學意義(F=2.203，P=0.112)，但術后不同時間點的差異有統(tǒng)計學意義(F=3.041，P=0.018)，尤其是術后12及24h的心率較

14、其他時間點快。
　　4.切皮前后30min乳酸及血糖值比較:切皮前后三組間的乳酸值無統(tǒng)計學差異（組間F=0.053，P=0.948）。但三組間的血糖值在切皮前后有統(tǒng)計學差異(F=3.109，P=0.048)，切皮后高于切皮前。
　　5.術后VAS評分:在術后1h、6h、12h、24h及48h，三組間VAS評分無論在安靜狀態(tài)，還是在咳嗽狀態(tài)下差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。在安靜狀態(tài)下，與C組（4.20±1.67，4.8

15、5±0.99，5.201.06，0.90±0.85，0.65±0.93）相比，A組（0.10±0.31,0.65±0.67,1.80±1.01,1.00±0.79,0.40±0.68）和B組(0.00±0.00,0.35±0.59，1.75±0.97，0.75±0.72，0.30±0.57)均明顯減少;在咳嗽狀態(tài)下，與C組(5.65±1.93，6.75±1.37，7.30±1.03，3.35±1.23，1.50±1.61)相比，A組(0

16、.18±0.79，2.65±1.42,4.45±1.28,3.10±0.97,1.30±1.26)和B組(0.10±0.31,1.25±1.52,3.70±1.34，2.50±1.57，1.25±1.25)也明顯減少。
　　6.其他觀察指標比較:三組間在PACU停留時間及術后住院時間上有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，C組明顯多于A組和B組， A組和B組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;B組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于A組，差異具有統(tǒng)計學

17、意義（t=-5.056，P＜0.001）。在鎮(zhèn)痛滿意度評分方面，三組間患者評分存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，且A組和B組的評分均高于C組，而A、B兩組間差異無有統(tǒng)計學意義(P=0.573);三組間術者評分無統(tǒng)計學差異（P=0.343）。
　　7.不良事件比較:阻滯不全、損傷血管、氣胸、全脊麻、局麻藥中毒、神經損傷等并發(fā)癥以及術后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、皮疹等不良反應的發(fā)生率，三組之間無統(tǒng)計學差異(P＞0.0