下腰椎棘突撞擊現(xiàn)象與腰椎間盤(pán)突出的關(guān)系研究.pdf

1、背景：下腰痛(low back pain)是骨科常見(jiàn)病癥，時(shí)常影響著人們的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。常見(jiàn)原因主要有慢性勞損、退變、創(chuàng)傷、炎癥等，其中退變是常見(jiàn)的主要原因。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)腰椎X線片發(fā)現(xiàn)部分慢性腰痛病人存在著腰椎棘突撞擊現(xiàn)象，即棘突與棘突之間的相互接觸、碰撞所致的腰痛，早在1933年，Baastrup就報(bào)告了該現(xiàn)象，即Baastrup’s病[1]或稱“吻合棘”(Kissing spine)。在近80年中，Baastrup’s病

2、一直未引起廣泛關(guān)注及深入研究，以至于在放射科及臨床醫(yī)生中被忽視。在此背景下，通過(guò)對(duì)腰椎間盤(pán)退行性變的分析，認(rèn)識(shí)其病理生理機(jī)制，可為臨床診斷和治療提供參考。
　　 目的：⑴提出下腰椎“棘突撞擊綜合征”的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑵分析“棘突撞擊綜合征”的病理過(guò)程。⑶探討下腰椎棘突撞擊現(xiàn)象在退變性腰椎疾病診治中的臨床意義。
　　 方法：在就診的下腰痛病人中，回顧性收集總結(jié)并分析2010.1-2011.12期間在山東省千佛山醫(yī)院、山東武

3、警總醫(yī)院脊柱外科1500例腰椎X線平片資料，男856例，女644例；年齡為30～73歲(平均53.4歲)。發(fā)現(xiàn)有“吻合棘”的患者116例，男54例，女62例，占本組總數(shù)的7.7％；年齡36～70歲(平均46.9歲)。116例“吻合棘”中文職人員23例，有長(zhǎng)期負(fù)重重體力勞動(dòng)者56例，農(nóng)民37例；患病時(shí)間3天～20年(平均2.8年)；X線示“吻合棘”中：一個(gè)節(jié)段、兩個(gè)節(jié)段或三個(gè)節(jié)段均可出現(xiàn)，其中一個(gè)節(jié)段L3/4:39例；L4/5:43例；L

4、5/S1:15例；兩個(gè)節(jié)段以上的19例。MRI示116例“吻合棘”中：?jiǎn)渭兺怀?9例；同時(shí)有峽部裂伴滑脫9例；同時(shí)有突出伴椎管狹窄18例；同時(shí)有突出伴滑脫27例；同時(shí)有突出伴峽部裂3例。所有患者根據(jù)癥狀、體征及腰椎X線及MRI檢查確診，均經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無(wú)緩解或加重，影響到患者工作和生活質(zhì)量，而選擇開(kāi)放手術(shù)治療。按照治療方法不同可分為：保守治療組、全椎板切除組(DE)、后路椎體間融合釘棒內(nèi)固定組(PLIF)及棘間非融合固定

5、組(ISP)，通過(guò)X線測(cè)量病椎節(jié)段術(shù)前、術(shù)后及其相鄰上下節(jié)段活動(dòng)度(ROM)，采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，用SPSS Statistics13.0統(tǒng)計(jì)軟件作相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，研究該類患者在腰椎退行性變中的發(fā)病情況。取其后路手術(shù)獲取棘間韌帶標(biāo)本行組織學(xué)檢查：利用蘇木精伊

6、紅染色觀察棘間韌帶有無(wú)病理改變。對(duì)今后“吻合棘”的診治提供重要的理論依據(jù)。
　　 結(jié)果：①“吻合棘”與年齡、性別、職業(yè)有關(guān)有關(guān)：分別以≤40歲、41～55歲、≥56歲三個(gè)年齡階段分成3組，各組發(fā)病率分別為0.20％、1.93％及1.20％，40歲以下患者發(fā)病率最低，比其他兩個(gè)年齡段均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.01)，41～55歲組中年患者最多，56歲以上老年患者可見(jiàn)其次，兩組對(duì)比，均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。職業(yè)不同其發(fā)

7、病率也不一樣，以患者從事的工作性質(zhì)及勞動(dòng)強(qiáng)度區(qū)分各發(fā)病率分別為19.8％、48.2％、31.9％，可見(jiàn)長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)者其發(fā)病率最高。②按照發(fā)病部位，“吻合棘”中可見(jiàn)：一個(gè)節(jié)段、兩個(gè)節(jié)段或三個(gè)節(jié)段，其中一個(gè)節(jié)段L3/4患者39例(占33.6％)，L4/5患者43例(占37.1％)，L5/S1患者15例(占12.9％)；兩個(gè)節(jié)段以上的19例(占17.1％)?？梢?jiàn)“吻合棘”中以L4/5間隙多見(jiàn)，其次為L(zhǎng)3/4間隙。③116例“吻合棘”中腰椎M

8、RI顯示：?jiǎn)渭兺怀?9例；同時(shí)有峽部裂伴滑脫9例；同時(shí)有突出伴椎管狹窄18例；同時(shí)有突出伴滑脫27例；同時(shí)有突出伴峽部裂3例?？梢?jiàn)“吻合棘”疾病與腰椎間盤(pán)退變突出及椎體滑脫失穩(wěn)密切相關(guān)，腰椎間盤(pán)突出可在相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)“吻合棘”。④病理可見(jiàn)：棘間韌帶纖維玻璃樣改變，慢性損傷變性，大部分為纖維軟骨組織及少許骨組織，少部分為致密纖維結(jié)締組織，未受損部分可見(jiàn)棘間韌帶增厚或骨骼肌肉組織，部分軟骨退變。棘突與棘突反復(fù)撞擊，可發(fā)生纖維化、鈣化，甚至骨化

9、。主要見(jiàn)于L4/5節(jié)段，其次是L3/4或L5/S1節(jié)段。⑤根據(jù)棘突撞擊的部位及性質(zhì)不同分為三型：棘突末端邊緣骨質(zhì)增厚、肥大，棘突與棘突之間沒(méi)有直接接觸：棘突末端直接接觸，邊緣硬化成為假關(guān)節(jié)：兩個(gè)甚至三個(gè)吻合棘突。⑥治療后3個(gè)月患者隨訪JOA評(píng)分，DE組、PLIF組、ISP組顯著高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)，其中PLIF組、ISP組JOA評(píng)分又高于DE組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05)，并且直到術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，仍有

10、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.01)，但PLIF組、ISP組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)，在治療上，與保守治療及DE組對(duì)比，PLIF組、ISP組可以顯著提高患者JOA評(píng)分。⑦PLIF組：術(shù)后12個(gè)月VAS由術(shù)前7.4±1.5下降到2.7±0.8；JOA由術(shù)前12.34±0.23上升到23.60±0.38；ODI由術(shù)前41.2±5.9下降到20.1±4.0；ISP組：術(shù)后12個(gè)月隨訪VAS由術(shù)前7.8±1.2下降到2.8±0.5；JOA由術(shù)前12.

11、80±0.38上升到26.83±0.58；ODI由術(shù)前43.9±9.1下降到20.7±5.1，對(duì)比兩組療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。⑧術(shù)前、術(shù)后3月、12月，PLIF組、ISP組病椎節(jié)段及相鄰節(jié)段的活動(dòng)度(ROM)分別為PLIF組：術(shù)后病椎節(jié)段活動(dòng)度(ROM)為“0”，相鄰節(jié)段活動(dòng)度(ROM)術(shù)后3月與術(shù)前相比無(wú)明顯變化(P>0.05)，相鄰上下節(jié)段活動(dòng)度(ROM)術(shù)后3月、12月與術(shù)前相比明顯增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。I

12、SP組：病椎節(jié)段活動(dòng)度(ROM)術(shù)后3月、12月與術(shù)前相比明顯減少，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.01)，而相鄰上下節(jié)段活動(dòng)度(ROM)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)，術(shù)后3月與術(shù)后12月比較，未見(jiàn)明顯變化。
　　 結(jié)論：⑴當(dāng)腰椎生理曲度過(guò)大或者椎間盤(pán)高度極度縮減時(shí)，會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段上下棘突末端彼此接觸、碰撞，可以成為假關(guān)節(jié)，導(dǎo)致棘突間后部撞擊。即稱為“吻合棘”(Kissingspine)，亦稱棘突間骨關(guān)節(jié)病，或稱Baastrup’s病

13、。多見(jiàn)于中年以上女性患者，臨床表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的下腰部正中疼痛，后伸及坐位起立時(shí)疼痛加重或是勞累后加重，旋轉(zhuǎn)動(dòng)作困難，中立位、休息后癥狀減輕或消失，伴或不伴下肢麻木、疼痛。查體可見(jiàn)腰椎生理前凸明顯，下腰部棘突間隙小，站立被動(dòng)過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，典型病例后伸時(shí)棘突間有夾指感。⑵“吻合棘”與年齡、職業(yè)以及性別有關(guān)；并且與長(zhǎng)期彎腰、負(fù)重密切相關(guān)。發(fā)病節(jié)段主要見(jiàn)于L4/5節(jié)段，其次為L(zhǎng)3/4節(jié)段；“吻合棘”與腰椎間盤(pán)突出及椎體滑脫失穩(wěn)密切相關(guān)，且“吻合

14、棘”相應(yīng)節(jié)段可出現(xiàn)椎間盤(pán)退變、突出的癥狀。⑶隨著腰椎后柱生物力學(xué)的深入研究，在同一腰椎平面，椎間盤(pán)及其后方兩側(cè)小關(guān)節(jié)可以互相作用。小關(guān)節(jié)受損可以促進(jìn)椎間盤(pán)退變，椎間盤(pán)退變又會(huì)累及到小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，而腰椎失穩(wěn)又能加重椎間盤(pán)退變。⑷棘間韌帶是腰椎后柱的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)維持腰椎穩(wěn)定起著重要作用，它的退變使得后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)出現(xiàn)異?；顒?dòng)，椎間關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊松弛繼發(fā)出現(xiàn)慢性退行性改變。而它們的退變又會(huì)反過(guò)來(lái)增加椎間盤(pán)的承載負(fù)荷，椎間盤(pán)高度縮減變性又

15、會(huì)累及到小關(guān)節(jié)，改變了腰椎整體力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)。由此可見(jiàn)，椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)、棘間韌帶三方面共同維持腰椎的穩(wěn)定，對(duì)腰椎的退變、失穩(wěn)以及“吻合棘”的發(fā)生關(guān)系密不可分。⑸在治療上，影像學(xué)有陽(yáng)性表現(xiàn)而沒(méi)有明顯癥狀者，無(wú)需治療。單純腰痛的患者可選用理療、局麻封閉。保守治療無(wú)效可考慮外科手術(shù)治療，與保守治療及全椎板切除髓核摘除對(duì)比，單純髓核摘除雖然能改善神經(jīng)根受壓癥狀，但術(shù)后破壞了椎間盤(pán)與椎體固有的骨性構(gòu)造。椎間融合固定、棘間非融合固定都可以顯