兩種不同體位(俯臥位與側(cè)臥位)在后腹腔鏡腎切除手術(shù)應(yīng)用中的比較及多層螺旋CT腎血管成像的價(jià)值.pdf

1、背景:1991年Clayman首次報(bào)道經(jīng)腹腔鏡途徑行腎切除術(shù)，國(guó)內(nèi)于1993年那彥群報(bào)道了首例腹腔鏡腎切除手術(shù)，同年Gaur首次將氣囊擴(kuò)張法用于腹膜后腹腔鏡手術(shù)，開創(chuàng)了經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎切除手術(shù)的歷史。
　　 近年來(lái)，隨著腹腔鏡器械設(shè)備及操作技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，腹腔鏡腎切除術(shù)逐漸在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)逐步適用于各種病因引起的腎臟疾病的腎切除手術(shù)，包括各種原因引起的腎積水、腎萎縮、腎發(fā)育不良、腎癌、腎盂輸尿管癌、腎結(jié)核等

2、。無(wú)論是手術(shù)的創(chuàng)傷程度、手術(shù)中出血量，還是術(shù)后康復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)都具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，有取代開放性腎切除手術(shù)的趨勢(shì)，成為腎切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。
　　 腹腔鏡腎切除術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑兩種手術(shù)方式。經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以獲得較大的氣腹空間和較好的手術(shù)視野，使手術(shù)者的可操作空間增大，操作起來(lái)方便，但由于術(shù)中腹腔內(nèi)臟器的干擾，需要用器械進(jìn)行牽拉并推開腹腔內(nèi)周圍臟器，因此常需要

3、增加穿刺通道，且操作時(shí)極易容易損傷腹腔內(nèi)臟器，引起腹腔內(nèi)感染、腸粘連、腸梗阻等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。隨后出現(xiàn)了經(jīng)腹膜后途徑腎切除手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中，利用自制水囊或氣囊擴(kuò)充后腹腔，充入CO2氣體，建立氣腹，形成一定的人工操作空間，完成手術(shù)。由于腎臟處于后腹腔內(nèi)，經(jīng)腹膜后途徑腎切除手術(shù)分離腎臟就更為直接、準(zhǔn)確，操作步驟更為簡(jiǎn)潔。因手術(shù)操作均在后腹腔內(nèi)進(jìn)行，不進(jìn)入腹腔內(nèi)從而避免了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損傷，術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的幾率少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較

4、快，但也存在其局限性:操作空間相對(duì)狹小。傳統(tǒng)經(jīng)腹膜后途徑腎切除手術(shù)采用健側(cè)臥位經(jīng)腰入路，我們采用俯臥位經(jīng)腹膜后途徑實(shí)施后腹腔鏡腎切除術(shù)，此手術(shù)體位下借助重力作用，使腹腔內(nèi)臟器自然下垂，從而減少腹膜及其腔內(nèi)臟器對(duì)手術(shù)的干擾，建立穿刺通道，充入CO2氣體，壓力維持在11～15mmHg，使其能夠滿足手術(shù)操作空間的顯露，順利完成手術(shù)操作。
　　 眾所周知，腹腔鏡腎切除手術(shù)關(guān)鍵之一在于早期準(zhǔn)確控制處理腎血管，其中包括腎血管的有效尋找、充分

5、暴露和動(dòng)、靜脈的結(jié)扎部位以及方式選擇，因此手術(shù)前判斷患者腎臟血管有無(wú)解剖變異或病變，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提高手術(shù)成功幾率顯得至關(guān)重要。
　　 多層螺旋CT腎血管成像能夠清晰顯示三維的腎動(dòng)脈及其分支的大小及走行、分布情況;有無(wú)血管解剖異常及畸形;血管腔有無(wú)狹窄，管壁有無(wú)斑塊或鈣化病變;有無(wú)異常增多的腫瘤側(cè)支循環(huán)血管，腫瘤與周圍血管、周圍組織器官的三維關(guān)系;腎靜脈和下腔靜脈有無(wú)瘤栓，也能較好的顯示靜脈血管解剖異常及腫瘤異常

6、靜脈回流。因此手術(shù)前患者行多層螺旋CT腎血管成像，能有效的指導(dǎo)手術(shù)者術(shù)中準(zhǔn)確控制腎臟血管，減少手術(shù)中出血及損傷，縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提高手術(shù)成功率。我們選擇需要行腎切除手術(shù)的患者，模擬手術(shù)時(shí)的體位，分別在俯臥位與側(cè)臥位兩種不同體位下行多層螺旋CT腎血管成像，獲得掃描范圍內(nèi)腎臟和血管的立體解剖圖像。
　　 目的:本文旨在通過(guò)收集兩種不同體位下（俯臥位與側(cè)臥位）經(jīng)腹膜后途徑根治性腎切除手術(shù)的臨床資料及多層螺旋CT腎血管成像測(cè)

7、量的客觀數(shù)據(jù)，進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析，得出俯臥位手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)，目的是將這一手術(shù)體位推廣并應(yīng)用于臨床。
　　 方法:
　　 1、選擇河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科2011年9月至2012年12月期間住院的患者為本組研究對(duì)象。兩組患者術(shù)前行腹部B超或雙腎CT及增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)證實(shí)腎占位性病變。腫瘤臨床分期:T1N0M0:30例，T2N0M0:8例。按腎癌根治性切除術(shù)納入手術(shù)范圍。側(cè)臥位組18例:男8例，女10例;年齡30～76y，平

8、均52.67±13.55y;體重指數(shù):19.95～28.41Kg/m2，平均23.68～2.16Kg/m2;腫瘤大小:3.5～8.0cm，平均:6.25±0.97cm;俯臥位組20例:男9例，女11例;年齡26～74y，平均52.55±13.31y;體重指數(shù):19.10～25.95Kg/m2，平均23.33～1.86Kg/m2;腫瘤大小:4.7～8.5cm，平均:6.40±0.98cm。側(cè)臥位組:左側(cè)腫瘤9例，右側(cè)腫瘤9例;俯臥位組:左

9、側(cè)腫瘤11例，右側(cè)腫瘤9例。術(shù)前患者無(wú)明顯癥狀者11例，肉眼血尿6例，腰部疼痛者11例，肉眼血尿合并腰部疼痛者10例。術(shù)前患者行雙腎CT增強(qiáng)掃描或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腎靜脈瘤栓及腔靜脈瘤栓、腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腎功能正常。收集兩組患者的年齡、體重指數(shù)、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中失血量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、術(shù)后引流管拔出時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。
　　 2、

10、入組患者為河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科住院病人，腹部B超或雙腎CT平掃，發(fā)現(xiàn)腎占位性病變，需行腎切除手術(shù)。入組10例:男性5例，女性5例;左側(cè)腫瘤5例，右側(cè)腫瘤5例;年齡40～66y，平均51.80±7.56y;體重指數(shù):22.86～28.41Kg/m2，平均24.85±1.96Kg/m2，采用俯臥位與側(cè)臥位兩種不同體位下分別行CT腎血管成像，獲得掃描范圍內(nèi)腎臟和血管的立體解剖圖像，測(cè)量腎動(dòng)脈的直線長(zhǎng)度及腎被膜距后腹壁的最短距離，進(jìn)行統(tǒng)

11、計(jì)學(xué)分析比較。
　　 結(jié)果:
　　 1、比較兩組手術(shù)效果:收集上述數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件，以P＜0.05表示有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示:均數(shù)±SD，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料表示為中位數(shù)（最小值～最大值），組間比較采用兩獨(dú)立樣本的Mann-WhityU檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究采用x2檢驗(yàn)比較術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、腫

12、瘤大小、手術(shù)中失血量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、術(shù)后引流管拔出時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，俯臥位組手術(shù)時(shí)間（118.75±15.46min）較側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間(142.22±10.46min)相比，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。38例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及術(shù)后出血二次手術(shù)病例，術(shù)后病理顯示:腎透明細(xì)胞癌28例，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例，腎嫌色細(xì)胞癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤3例。術(shù)后隨訪4～18

13、個(gè)月腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，二組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2、通過(guò)測(cè)量所獲得數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件完成符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示:均數(shù)±SD，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);左側(cè)腎腫瘤:腎動(dòng)脈長(zhǎng)度:俯臥位(23.34±0.93cm)較側(cè)臥位（22.82±0.68cm）P＜0.05;腎被膜距后腹壁最短距離:俯臥位（4.39±0.12cm）較側(cè)臥位(4.25±0.09cm)P＜0.05。右側(cè)腎腫瘤:腎動(dòng)脈長(zhǎng)度:

14、俯臥位（32.48±0.34cm）較側(cè)臥位(32.04±0.32cm)P＜0.05;腎被膜距后腹壁最短距離:俯臥位（4.33±0.23cm）較側(cè)臥位(4.19±0.21cm)P＜0.05，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論:
　　 1、經(jīng)腹膜后途徑腎切除手術(shù)可以通過(guò)側(cè)臥位經(jīng)腰部入路與俯臥位經(jīng)背側(cè)入路兩種手術(shù)方式進(jìn)行，兩種手術(shù)入路手術(shù)效果相同，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異，由于俯臥位手術(shù)時(shí)借助于重力的作用可以使腹腔內(nèi)的臟器自然下垂