心肌缺血修飾白蛋白檢測方法的評價及對急性冠脈綜合征的臨床研究.pdf

1、目的：在美國每年約有6百萬患者由于出現(xiàn)疑似急性冠脈綜合征(ACS)的胸痛癥狀而就診醫(yī)院，但其中只有約17％最終確診為ACS。隨著人民生活水平的提高和壽命的延長，冠心病已成為危害人民健康的常見病。ACS屬于冠心病中的急癥，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂或其表面破損，繼發(fā)血栓形成，引起冠狀動脈急性完全或不完全閉塞，從而導(dǎo)致急性心肌缺血是引起ACS的最常

2、見機(jī)制，心肌缺血時間延長會導(dǎo)致心肌缺血性損傷和細(xì)胞壞死。但臨床上可表現(xiàn)為急性胸痛的疾病很多，不僅是一過性心肌缺血、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死，還有非心源性胸痛，對這類病人明確心肌缺血的診斷是很困難的。目前，還沒有任何臨床表現(xiàn)，12-導(dǎo)聯(lián)心電圖(12-ECG)變化，心肌梗死生化標(biāo)志物或心肌顯像技術(shù)可稱為心肌缺血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管，心電圖出現(xiàn)ST段抬高或T波變化，室壁運動異常和心肌缺血灌注異常能提示發(fā)生了心肌缺

3、血，但以急性胸痛癥狀就診醫(yī)院的急診患者，往往并不出現(xiàn)上述表現(xiàn)，尤其是基礎(chǔ)心電圖影響或干擾心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，心電圖在胸痛發(fā)作時無異常時，如早期復(fù)極化、左室高電壓和左束支傳導(dǎo)阻滯均可引起心電圖ST段改變，從而影響其對心肌缺血的正確判斷。肌鈣蛋白(cTn)是心肌梗死的特異性指標(biāo)，但需在心肌細(xì)胞壞死后4-6小時才能釋放入血而在外周血中檢出，在心肌損傷可逆期cTn較難檢出?，F(xiàn)在臨床缺少一個可以早期反映心肌缺血的敏感生化指標(biāo)作為診斷的客觀依據(jù)，

4、檢出急性胸痛患者中的ACS患者并判斷出發(fā)生不良心臟事件風(fēng)險高的忠者，并能對非缺血性胸痛(NICP)及早作出排除診斷。有研究者發(fā)現(xiàn)在以胸痛為首發(fā)癥狀的不穩(wěn)定性心絞痛(UA)及急性心肌梗死(AMI)患者，血清白蛋白在體外與金屬鉆離子結(jié)合能力下降，轉(zhuǎn)化為缺血修飾白蛋白(IMA)，并能通過白蛋白鉆結(jié)合試驗(ACB試驗)檢測到這一變化，并且ACB試驗具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、反應(yīng)迅速、容易檢測和較好的分析特征等優(yōu)點。本文主要對心肌缺血修飾白蛋白測定

5、方法和在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用進(jìn)行研究，為臨床對急性冠脈綜合征的診斷和治療提供依據(jù)。 方法： 1、按照NCCLS和EP-9評價方案對白蛋白-鈷結(jié)合試驗(ACB)進(jìn)行評價。 2、確立本實驗室IMA區(qū)分ACS和NICP的最適診斷界值(cutoff值)。 3、將IMA、cTnI及ECG單獨或聯(lián)合與最終診斷進(jìn)行相關(guān)性分析，對比IMA、cTnI及ECG單獨或聯(lián)合應(yīng)用時診斷ACS的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測

6、值。 結(jié)果： 1、通過對白蛋白．鈷結(jié)合比色法相關(guān)指標(biāo)的評測，表明了該實驗方法具有很好的線性和重復(fù)性。 2、通過對干擾因素進(jìn)行分析，實驗結(jié)果表明血清中甘油三酯<8/0mmol/L、膽紅素<700umol/L、血紅蛋白<150g/L對IMA檢測結(jié)果不產(chǎn)生干擾。 3、ACS(0.68±0.15)與NICP(0.46±0.07)組間IMA比較，結(jié)果存在差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 4、構(gòu)建IMA區(qū)

7、分ACS和NICP的ROC曲線，獲得最適cutoff值A(chǔ)BSU=0.525。此時，ROC曲線下面積0.978(95％CI0.958～0999)，區(qū)分NICP與ACS敏感性為91.6％，特異性為89.8％。 5、UA(0.76±0.07)和AMI(0.56±0.03)組問IMA結(jié)果存在差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 6、比較IMA、cTnI及ECG單獨或聯(lián)合診斷ACS的敏感性。結(jié)果顯示單獨應(yīng)用時，IMA敏感性明顯高

8、于cTnI(82.2％VS 20％，X<'2>=70.357，P=0.000)和ECG(82.2％VS 40％，X<'2>=35.012，P=0.000)。而聯(lián)合應(yīng)用時，cTnI和ECG分別與IMA聯(lián)合后敏感性較前明顯提高：(90％VS 20％，X2=81.641，P=0.000)和(92％VS 40％，X<'2>=49.402，P=0.000)。cTnI和ECG聯(lián)合診斷的敏感性是50％，與IMA聯(lián)合后，敏感性提高至95％(50％VS

9、95％，X<'2>=48.402，P=0.000)。 7、比較IMA、cTnI及ECG單獨或聯(lián)合診斷ACS的陰性預(yù)測值。結(jié)果顯示IMA具有更高的陰性預(yù)測價值，單獨應(yīng)用時，IMA(62.2％)對ACS的診斷陰性預(yù)測值遠(yuǎn)大于cYnI(41.7％、)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X<'2>=7.250，P=0.007)；而cYnI和ECG分別與IMA聯(lián)合時陰性預(yù)測值提高至70％(X<'2>=7.619，P=0.006)和75％(X<'2>=6

10、.024，P=0.014)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；三者聯(lián)合時診斷陰性預(yù)測值達(dá)83.3％，與cTnI+ECG比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X<'2>=7.694，P=0.006)，與IMA+ECG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X<'2>=0.538，P=0.463)。 8、比較IMA、cTnI及ECG單獨或聯(lián)合診斷ACS的特異性和陽性預(yù)測值。IMA的診斷特異性(49.1％)不如傳統(tǒng)榆驗手段cTnI(98％)和ECG(90％)。IMA的診斷陽性預(yù)測值

11、與傳統(tǒng)檢驗手段cTnI和ECG相當(dāng)。 結(jié)論： 本研究通過評價IMA的檢測方法，并對IMA在急性冠脈綜合征診斷中的應(yīng)用進(jìn)行研究，得出以下結(jié)論： 1、評價了ACB比色法檢測IMA，本法準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好、操作簡單，適合于各級實驗室應(yīng)用。 2、通過與經(jīng)典的心肌標(biāo)志物作對比，IMA具有較好的靈敏度和特異性，可以作為ACS的早期心肌缺血標(biāo)志物。 3、IMA確實可區(qū)分胸痛入選患者中的ACS和NICP。