中國肝豆狀核變性患者的量表編制及頭影測量研究.pdf

1、本文對中國肝豆狀核變性患者的量表編制及頭影測量進行了研究。本研究分為四個部分：
　　第一部分：統(tǒng)一Wilson病評分量表(UWDRS)的信度和效度檢驗及相關(guān)性分析。
　　目的：檢驗中文版UWDRS在中國WD人群中信度和效度，并探索UWDRS得分的相關(guān)性因素。
　　方法：將2008年Leinweber B等刊登于Movement disorders的UWDRS英文版進行翻譯和回譯，并作適當?shù)男薷暮蠖ǜ?。選取2011年7月

2、至2013年9月間就診于上海復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肝豆狀核變性門診的神經(jīng)/精神型WD患者113例，其中女性患者51例，男性患者62例，平均年齡為24.53±7.85歲，年齡最小者13歲，最大為50歲，記錄其他基本信息包括:起病年齡、發(fā)病到明確診斷間隔時間、治療到評估間隔時間、口服藥、青霉胺初始劑量和是否進行過手術(shù)治療等，然后再進行UWDRS的評測，評估量表的重測信度、內(nèi)部一致性、效標效度和結(jié)構(gòu)效度。重測信度用Pearson相關(guān)系數(shù)

3、(r)表示，內(nèi)在一致性采用Cronbachα信度系數(shù)和項目總體相關(guān)性(Item-total correlation)表示，效標效度使用的效標為UPDRS、BFMS和ICARS和Child-Pugh評級。結(jié)構(gòu)效度需要采用探索性因子分析(Exploratory Factor Analysis，EFA)。將UWDRS的題目歸類為:“日常生活能力”、“帕金森病樣表現(xiàn)”、“肌張力障礙”、“震顫”、“舞蹈”及“認知和精神障礙”，計算“日常生活能力”

4、與其余5個項目的相關(guān)性。采用多元線性回歸分析，對“日常生活能力”得分進行相關(guān)性因素分析。另探索UWDRS得分的相關(guān)性因素分析，采用的方法為多元線性回歸分析。
　　結(jié)果：⑴113例WD患者UWDRS平均得分為37.33±24.81，神經(jīng)癥狀亞量表平均得分為27.48±21.96，肝臟亞量表平均得分為2.71±2.24，精神癥狀亞量表平均得分為7.14±5.26。發(fā)生率較高的選項涉及自理能力、吞咽構(gòu)音障礙、震顫、肌張力障礙、少動、總體

5、損害、骨關(guān)節(jié)受累、出血、記憶力障礙、注意力缺陷、接觸、敵意和焦慮。UPDRS得分平均值為19.09±14.39，出現(xiàn)率較低的選項有思維障礙、跌倒、感覺異常、邁步困難、強直、站起、步態(tài)和姿勢穩(wěn)定性。BFMS的平均得分為11.89±16.61，發(fā)生率為87.6％，其中構(gòu)音吞咽器官得分最高。ICARS的平均得分為9.65+11.49，ICARS中出現(xiàn)率較低的癥狀有平衡障礙、指鼻試驗、跟膝脛試驗和眼球活動障礙。⑵18例患者在間隔2-4周進行過兩

6、次UWDRS的測評，重復(fù)信度為r=0.802(p＜0.01)。UWDRS整體的Cronbachα系數(shù)為0.930，神經(jīng)癥狀亞量表的Cronbachα系數(shù)為0.943，肝臟亞量表為0.255，精神癥狀亞量表為0.661。研究中23例初診患者的量表Cronbachα系數(shù)為0.904，神經(jīng)癥狀亞量表為0.908，肝臟亞量表為-0.01，精神癥狀亞量表為0.576。UWDRS與UPDRS的相關(guān)系數(shù)r=0.941，與UPDRS第二部分的相關(guān)系數(shù)為

7、r=0.930，與UPDRS第三部分的相關(guān)系數(shù)為r=0.930，與BFMS之間的相關(guān)系數(shù)r=0.731，與ICARS之間的相關(guān)系數(shù)r=0.884。（以上p值均＜0.05）。UWDRS的神經(jīng)癥狀亞量表與這些量表相關(guān)性更強。肝臟亞量表和精神癥狀亞量表與上述量表沒有相關(guān)性。UPDRS的第一部分與UWDRS的精神癥狀亞量表間的r=0.591(p＜0.01)，Child-Pugh評級與UWDRS的肝臟亞量表間無相關(guān)性。量表KMO值為0.616，探

8、索性因子分析共提煉出4個因子，分別為“日常生活能力+帕金森病樣表現(xiàn)+肌張力障礙”、“震顫”、“舞蹈”和“認知和精神障礙”?！叭粘Ｉ钅芰Α迸c“帕金森病樣癥狀”、“肌張力障礙”之間存在強相關(guān)（r=0.778和r=0.681），而與“震顫”、“舞蹈”和“認知和精神障礙”相關(guān)性不強，“帕金森病樣癥狀”與“肌張力障礙”存在強相關(guān)性(r=0.704)。多元線性回歸分析提示，“帕金森病樣癥狀”(X1，B=0.516)和“肌張力障礙”(X2，B=0.

9、481)對“日常生活能力”貢獻較大，而震顫的貢獻較小(X3，B=0.206)。⑶通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，療程、最初是否大劑量使用青霉胺與UWDRS得分有關(guān);UWDRS的神經(jīng)癥狀亞量表得分與起病年齡、療程和是否大劑量使用青霉胺有關(guān)。性別、年齡和延誤診斷時間未發(fā)現(xiàn)與UWDRS得分有關(guān)。
　　結(jié)論：①中國WD患者的UWDRS得分高于國外患者，肌張力障礙和構(gòu)音障礙表現(xiàn)尤為突出;肌張力障礙對患者的影響大于震顫和舞蹈；②中文版UWDRS的重

10、測信度較好;UWDRS整體及UWDRS的神經(jīng)癥狀亞量表的內(nèi)在一致性較高，但肝臟亞量表的內(nèi)在一致性較差；③中文版UWDRS的效標效度較好，但肝臟亞量表的效標效度較差;中文版UWDRS在中國WD患者中的結(jié)構(gòu)效度與國外不同；④中文版UWDRS的得分與療程、起病年齡及治療之初是否大劑量使用青霉胺有關(guān)；⑤UWDRS需要修改后才能用于中國WD患者，修改內(nèi)容包括：降低震顫和舞蹈的權(quán)重，增加肌張力障礙的權(quán)重；重新設(shè)計肝臟量表，納入實驗室檢查指標；增加構(gòu)

11、音障礙的權(quán)重，但WD患者構(gòu)音障礙的特點需要另行研究；精簡精神癥狀亞量表。
　　第二部分：肝豆狀核變性患者的Frenchay構(gòu)音障礙量表評定。
　　目的：采用Frenchay構(gòu)音障礙量表的結(jié)果分析中國WD患者構(gòu)音障礙的臨床特點，為編制新量表提供依據(jù)。
　　方法：研究對象同第一部分。結(jié)合UWDRS評分結(jié)果和臨床醫(yī)師的主觀感受，將患者分入以下5組:基本正常組、假性帕金森組、假性硬化組、肌張力障礙組和混合組。計算WD患者FDA

12、的得分，計算FDA八個構(gòu)音器官或方面的平均分，計算5組的FDA和UWDRS神經(jīng)癥狀亞量表得分，并比較5組得分是否存在差異。探索5組的FDA平均得分和八個構(gòu)音器官或方面的得分與UWDRS得分之間的相關(guān)性。探索混合組中P組癥狀（假性帕金森癥狀）、D組癥狀（肌張力障礙癥狀）和S組癥狀（假性硬化癥狀）與FDA得分間是否存在相關(guān)性。采用的方法為多元線性回歸分析，考察的自變量有:年齡、性別、起病年齡、延誤診斷時間、治療時間、治療起始時是否大劑量使用

13、青霉胺。
　　結(jié)果：⑴113例WD患者的FDA平均得分為18.00±19.28，近似正常組的FDA得分為7.24±8.17，假性帕金森組為16.20±12.99，假性硬化組為7.73±6.24，肌張力障礙組為28.16±18.51，混合組為38.81±25.42。近似正常組的FDA得分與假性帕金森組和假性硬化組沒有統(tǒng)計學差異，肌張力障礙組的FDA得分與假性帕金森組和假性硬化組存在差異。近似正常組的UWDRS得分與假性帕金森組沒有統(tǒng)

14、計學差異，但與假性硬化組存在顯著差異，而肌張力障礙組的得分與假性硬化組不存在統(tǒng)計學差異。⑵對于所有研究對象、肌張力障礙組和混合組，F(xiàn)DA的得分與UWDRS神經(jīng)癥狀亞量表存在中-強線性相關(guān)性。肌張力障礙組中，反射、聲音、舌頭和清晰度的得分與UWDRS得分呈中到強度線性相關(guān)關(guān)系。在混合組中，D組和P組癥狀與FDA得分存在中等-強相關(guān)性，S組癥狀與FDA間不存在相關(guān)性。⑶通過多元回歸模型分析，年齡、性別、延誤診斷時間、治療起始時是否大劑量使用

15、青霉胺與FDA得分無關(guān)，相關(guān)的因素為起病年齡（X3）和治療時間（X5），模型方程式為Y=37.299-0.850X3-0.078X5。
　　結(jié)論：①肌張力障礙組和混合組的構(gòu)音障礙最嚴重，近似正常組和假性硬化組的構(gòu)音障礙最輕，假性帕金森組介于中間。②WD發(fā)病早期主要累及咽喉和舌肌，假性硬化型以咽反射異常更為突出，假性帕金森型舌運動障礙更突出。③對于肌張力型患者，與病情嚴重程度平行的構(gòu)音障礙選項涉及反射、聲音、舌頭和清晰度。④對于混合

16、型患者，導(dǎo)致構(gòu)音障礙的主要原因仍然是肌張力障礙。⑤療程長短和起病年齡與構(gòu)音障礙嚴重程度有關(guān)。
　　第三部分：中國威爾遜病評分量表的(CWDRS)信度與效度的研究。
　　目的：編制用于WD的臨床量表，并測試量表的信度、效度及臨床意義。
　　方法：選取2014年1月至3月在上海復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肝豆狀核變性門診的WD患者25例，對研究對象進行CWDRS、UWDRS和SF36的評測，評價CWDRS的信度和效度，并與

17、UWDRS對比。
　　結(jié)果：⑴CWDRS評分者信度為0.998，每項題目的kappa均在0.6以上，內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)=0.958，UWDRS的Cronbachα系數(shù)=0.972，CWDRS中項目-總體相關(guān)系數(shù)值＜0.4的項目有12題，而UWDRS有38項。⑵CWDRS有8個公因子，這些因子共解釋83.02％的總方差累計貢獻率，其中6個因子指向明確，分別為:肌張力障礙及少動強直、多動、構(gòu)音障礙、手部姿勢異常、震顫和肝

18、功能。CWDRS的總分與SF36總分相關(guān)系數(shù)為-0.659(p＜0.01)，UWDRS總分與SF36相關(guān)系數(shù)為-0.674。CWDRS總分與UWDRS總分兩者相關(guān)性很強，r=0.953，神經(jīng)癥狀部分與UWDRS的第一部分相關(guān)性系數(shù)r=0.953，精神心理部分與UWDRS的第三部分相關(guān)性系數(shù)r=0.658，而肝臟部分和UWDRS的肝臟亞量表沒有相關(guān)性。⑶CWDRS的構(gòu)音障礙與SF36的生理、生理功能、社交、疼痛乃至心理維度都存在負相關(guān)。<

19、br>　　結(jié)論：①CWDRS在UWDRS基礎(chǔ)上減少50％的選項，但仍能保持很好的信度和效度，說明量表能夠替代UWDRS。②通過結(jié)構(gòu)效度分析證實編制量表前預(yù)想的六因子假設(shè)。③CWDRS的肝臟部分未能證實其臨床意義，因此需要納入肝型患者后繼續(xù)研究。
　　第四部分：肝豆狀核變性患者X線頭影的初步觀察。
　　目的：使用X線頭影測量技術(shù)探索中國WD患者頜面骨骼畸形情況，并提出合理的致病假說。
　　方法：選取2012年7月至201

20、4年2月在上海復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肝豆狀核變性門診就診神經(jīng)型WD患者54例，其中16歲以下患者10例，16歲以上男性患者22例（24.77±7.37歲），16歲以上女性患者22例（22.55歲±8.15），另設(shè)對照組70例，16歲以下對象3例，男性對照組39例（37.69±16.59歲），女性對照組28例（35.5±13.71歲）。對所有研究對象進行頭顱側(cè)位片的拍攝，使用Viewbox3.1.1.14對影像進行頭影數(shù)據(jù)測量，采用

21、的測量方法為Steiner法和Downs法。分別統(tǒng)計成人男性WD組、成人男性對照組、成人女性WD組、成人女性對照組的各參數(shù)的均值和標準差，用t檢驗和Fisher精確概率法計算WD組和對照組是否存在差異。按起病年齡將WD患者分為＜20歲組和≥20歲組，計算兩組的均值與標準差并用t檢驗比較均值。統(tǒng)計WD組和對照組中單純SNA增大及單純SNB減小的個數(shù)，然后統(tǒng)計ANB超過正常上限的個數(shù)，比較WD組和對照組單純因為SNA增大或SNB減小導(dǎo)致AN

22、B增大的比例。小于等于16歲的研究對象只展示原始數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果：⑴男性WD組的SNA值大于對照組(84.23±3.55 vs81.52±3.53，p=0.006)，ANB角WD組較對照組大(5.30±1.83 vs3.20±2.55，p=0.001)，下面部比例WD組較對照組大(60.87±12.92 vs56.58±2.51，p=0.048)。女性WD組的SNA值大于對照組(83.20±3.75 vs81.06±3.37，p=

23、0.039)，ANB角WD組較對照組大(5.50±4.20 vs2.89±2.19, p=0.007)。⑵卡方檢驗結(jié)果提示男性患者和女性患者上頜前突的比例均較高，出現(xiàn)大下頜平面角的概率也較對照組高。⑶男性20歲以上起病者與20歲以下起病者在各參數(shù)指標上沒有統(tǒng)計學差異。20歲之前起病的女性WD患者存在更大的SN-MP角(p=0.004)、更長的下面部(p=0.03)、更大的Y軸(p=0.004)和更小的面角(p=0.009)。⑷女性WD患

24、者中單純SNB減小者8例，其中6例ANB超過正常上限，對照組單純SNB減小者11例，其中ANB超過上限者2例，兩組存在統(tǒng)計學差異(p＜0.05)。單純SNA增大或SNB減小的WD患者可同時存在過大的下頜面角。
　　結(jié)論：①WD患者容易出現(xiàn)Ⅱ類錯合，主要原因為上頜前突畸形。②女性WD下頜后縮程度較重，對于女性患者下頜后縮也是導(dǎo)致Ⅱ類錯合的重要原因。③WD患者存在下頜垂直向生長的趨勢。④20歲前起病的WD患者更容易出現(xiàn)頜面骨骼畸形。⑤