肺泡蛋白沉積癥診斷方法及預(yù)后臨床研究.pdf

1、研究背景及目的：
　　肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）是體內(nèi)肺泡表面活性物質(zhì)代謝失衡引起的一種綜合癥，以肺泡內(nèi)過碘酸雪夫氏（periodic-acid Schiff，PAS）染色陽(yáng)性的富含磷脂的蛋白樣物質(zhì)不斷沉積為特征，影響肺內(nèi)氣體交換，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。PAP臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以活動(dòng)后氣促、咳嗽、咳痰為主；肺部高分辨率CT（High Reso lution CTHRCT）多表

2、現(xiàn)為地圖樣、鋪路石樣或是網(wǎng)格狀磨玻璃樣改變，亦可表現(xiàn)為肺間質(zhì)浸潤(rùn)及肺部實(shí)變影。因本病的臨床表現(xiàn)差異大，患者可無(wú)明顯癥狀或輕度咳嗽，也可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭而危及生命，影像學(xué)雖具有特征性，但非特異性，因其他間質(zhì)性肺疾病或肺泡癌可有相同表現(xiàn)，故影像學(xué)可輔助診斷，但明確診斷仍需靠病理。目前病理標(biāo)本獲取主要通過支氣管肺活檢
　?。╰ransbronchial lung biopsyTBLB）+肺泡灌洗（bronchoavleolar lava

3、ge BAL）、外科肺活檢（包括開胸肺活檢+胸腔鏡活檢）。治療方法主要為全肺大容量灌洗術(shù)（wholelung lavageWLL）及粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocytemacrophage colonystimulating GM-CSF）的治療。臨床過程主要有3種形式：或自發(fā)緩解，病情穩(wěn)定但伴有持續(xù)的癥狀；進(jìn)行性惡化。本文通過對(duì)診斷PAP的不同方法進(jìn)行分析比較，探討肺泡蛋白沉積癥不同診斷方法的應(yīng)用及其價(jià)值；通過電話隨訪PAP

4、患者健康生存情況，探討肺泡蛋白沉積癥的預(yù)后，并對(duì)病情轉(zhuǎn)歸及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析總結(jié)。
　　第一部分：104例肺泡蛋白沉積癥診斷方法分析
　　目的：探討肺泡蛋白沉積癥不同診斷方法的應(yīng)用及其價(jià)值。
　　對(duì)象：2009年2月至2014年12月我院收治并經(jīng)確診為PAP患者104例。
　　方法：通過搜集我院病案室歸檔病例，設(shè)計(jì)“PAP患者基本資料統(tǒng)計(jì)表”，取得患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)，初診時(shí)癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、確診方

5、法等原始資料及相關(guān)信息，時(shí)間跨度為2009年2月至2014年12月在我院收治的PAP患者104例?；仡櫺钥偨Y(jié)并分析獲取組織并經(jīng)病理確診為PAP的各種診斷方法的陽(yáng)性率、安全性。
　　結(jié)果：
　　一、一般資料
　　104例患者中男71例,女33例，男：女為：2.15：1；年齡：22～74歲,平均年齡46.5歲。其中14例有粉塵接觸史，21例有吸煙史。合并血小板減少性紫癜1例，肝功能不全1例，左下肢靜脈血栓及肺栓塞1例，自發(fā)

6、性氣胸1例。
　　二、臨床表現(xiàn)
　　癥狀主要為：咳嗽（66/104）；咳痰（28/104)，均為少量白痰；氣促（66/104）；胸悶（7/104）；胸痛（6/104）；發(fā)熱（3/104）；咯血（1/104）；無(wú)明顯癥狀（10/104）。肺部聞及濕啰音（44/104）；聞及干啰音（9/104）；雙肺體征陰性者（51/104）；杵狀者（1/104）。
　　三、影像學(xué)表現(xiàn)
　?、俚貓D樣分布51例，HRCT示兩肺見彌漫性

7、斑片狀陰影,陰影的邊界與正常組織分界清楚,呈地圖樣改變；
　　②鋪路石征樣表現(xiàn)32例，兩肺彌漫性分布的斑片狀磨玻璃影和實(shí)變影與小葉間隔增厚交織而成,斑片狀陰影邊緣為多邊形,形成了鋪路石樣改變；
　?、蹆煞我皬浡喟l(fā)網(wǎng)格狀磨玻璃樣改變44例；
　?、軆煞我姸喟l(fā)斑片狀磨玻璃模糊影20例；
　?、蓠R賽克征2例。
　　四、診斷方法
　　1、診斷方法：本組患者的診斷方法有：經(jīng)TBLB、外科肺活檢（包括經(jīng)胸腔鏡肺

8、活檢和開胸肺活檢）和經(jīng)皮肺活檢術(shù)。
　　2、各種方法陽(yáng)性率：104例患者中92例行經(jīng)TBLB，其中2例為假陰性（后經(jīng)外科肺活檢明確診斷），陽(yáng)性率為97.8％（90/92%）；13例經(jīng)外科肺活檢明確診斷（其中2例首次經(jīng)支氣管肺活檢假陰性，11例因考慮為肺泡癌、間質(zhì)性肺疾病等疾病入住外科），陽(yáng)性率為100%；1例經(jīng)皮肺穿刺術(shù)診斷明確。
　　3、并發(fā)癥：90例患者經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)后出現(xiàn)氣胸2例，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未見大出血、發(fā)熱及

9、感染等并發(fā)癥；外科肺活檢術(shù)后均出現(xiàn)疼痛，均需置管，置管時(shí)間約1-5天。
　　結(jié)論：影像學(xué)特征有助于提示PAP可能，經(jīng)支氣管肺活檢是診斷PAP的主要手段，其陽(yáng)性率、安全性高，外科肺活檢是重要的輔助診斷手段。
　　第二部分肺泡蛋白沉積癥預(yù)后臨床研究
　　目的：
　　通過對(duì)我院收治的PAP患者進(jìn)行隨訪，探討PAP的預(yù)后，并對(duì)病情轉(zhuǎn)歸及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析總結(jié)。
　　對(duì)象：
　　2009年7月至2015年2月我

10、院收治的PAP患者。
　　方法：
　　通過搜集我院病案室歸檔病例，設(shè)計(jì)“PAP患者基本資料統(tǒng)計(jì)表”，取得患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住院號(hào)，初診時(shí)癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方案及病程中出現(xiàn)的合并癥等原始資料及相關(guān)信息，時(shí)間跨度為2009年7月至2015年2月，共收集PAP患者70例（排除合并皮肌炎、慢性粒細(xì)胞性白血病、肺部馬賽分支桿菌、肺結(jié)核）。查閱患者住院期間的病歷，電話隨訪患者的生存健康情況。
　　結(jié)果：

11、r>　　一、一般資料
　　70例患者中男46人，女24人，男：女=1.92：1。年齡在20～67歲，平均年齡43歲。其中吸煙的有30人，目前已戒煙的有11人。有粉塵接觸史的有18人（包括煤礦工、油漆工、裝修工、水泥工、廚師及教師)，接觸時(shí)間為3-10年。入院時(shí)合并有2型糖尿病者1人、腎結(jié)石有3人、脂肪肝的有4人、乙肝病毒攜帶者（“小三陽(yáng)”）1人。
　　二、治療情況
　　定期隨診：無(wú)明顯呼吸困難、血?dú)夥治鎏崾緹o(wú)呼吸衰竭、

12、影像學(xué)改變不明顯者無(wú)行特殊治療；全肺大灌洗：呼吸困難癥狀明顯、靜息時(shí)PaO2<65 mmHg，P(A-a)02≥40 mmHg，肺內(nèi)分流率(Qs／Qt)>lO％，體力活動(dòng)受限、影像學(xué)改變明顯者進(jìn)行。
　　70例患者中有38例患者未經(jīng)灌洗治療，定期隨訪；
　　20例行全肺灌洗一次；
　　12人全肺灌洗二次或以上。
　　所有患者灌洗后均無(wú)出現(xiàn)全肺灌洗并發(fā)癥。
　　三、隨訪時(shí)間及隨訪率
　　所有患者出院后均

13、通過電話隨訪，隨訪的時(shí)間≥6個(gè)月?？傠S訪率為85.7%［（70-10）/70］（因電話停機(jī)、空號(hào)、號(hào)碼有誤無(wú)法取得聯(lián)系的患者共有10人）。
　　未灌洗者有38人，失訪的有3人，隨訪率：92.1%（35/38）；全肺大灌洗一次者有20人，失訪的有7人，隨訪率：65%（13/20）；全肺大灌洗≥2次者有12人，失訪的0人，隨訪率100%。
　　四、預(yù)后
　　根據(jù)mMRC（改良呼吸困難指數(shù)評(píng)分）評(píng)分差（入院時(shí)的mMRC分級(jí)評(píng)

14、分-隨訪時(shí)的 mMRC分級(jí)評(píng)分）、有無(wú)因該病住院或準(zhǔn)備住院、出院后（最后一次灌洗后）至2015年2月運(yùn)動(dòng)能力受限情況判定患者病情轉(zhuǎn)歸。
　　病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：
　　1、mMRC評(píng)分差≥-1分；
　　2、無(wú)因該病入院或準(zhǔn)備入院；
　　3、目前運(yùn)動(dòng)能力無(wú)受限。
　　符合以上三項(xiàng)者視為病情穩(wěn)定，反之則考慮為病情進(jìn)展。
　　未灌洗者有35人，病情穩(wěn)定的31人，病情進(jìn)展的2人，死亡2人，死亡率：5.7%（2/35）

15、，1例死于呼吸衰竭、1例死于腦部腫瘤，死亡時(shí)間距確診時(shí)間為16個(gè)月、23個(gè)月；
　　全肺灌洗者有25人，病情穩(wěn)定20人，進(jìn)展3人，死亡2人。
　　全肺大灌洗一次者有13人，病情穩(wěn)定的12人，進(jìn)展的0人，死亡1人，死亡率：7.7%（1/13），此例死于肺部感染（具體病原體不詳），死亡時(shí)間距確診時(shí)間為9年2個(gè)月；
　　全肺大灌洗≥2次者有12人，病情穩(wěn)定的8人，進(jìn)展的有3人，死亡1人，死亡率：8.3%（1/12），此例死于

16、腦癌，死亡時(shí)間距確診時(shí)間為4年7個(gè)月。
　　未灌洗與全肺灌洗穩(wěn)定、進(jìn)展人數(shù)用17.0SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2=0.840，P=0.289>0.05，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明全肺灌洗并不能延緩疾病的自然進(jìn)展。
　　五、合并癥
　　在整個(gè)疾病過程中，出現(xiàn)合并癥的共有34例，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥29例占48.3%，最常見的為呼吸衰竭及肺部感染（呼吸衰竭16例，占26.7%、肺部感染11例，占18.3%、肺栓塞1例，