前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者腋窩轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究.pdf

1、乳腺的前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)是指最先接受整個(gè)乳房淋巴引流,最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的一組淋巴結(jié)。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是乳腺外科發(fā)展史上里程碑式的成就,它具有操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph nodes,ALN)的狀態(tài),已成為早期乳腺癌腋窩分期的首選評(píng)估方法,當(dāng)SLNB陰性陰性時(shí),不需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(

2、axillary lymph node dissection,ALND)。而對(duì)于腋窩SLNB結(jié)果陽(yáng)性乳腺癌患者,需要行ALND,美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)也是如此推薦。但即使SLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性,其中仍有有很大一部分患者的ALN未有轉(zhuǎn)移,這部分病人進(jìn)行了沒(méi)有必要的ALND,卻帶來(lái)了上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙,前臂內(nèi)側(cè)麻木和疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。
　　乳腺癌外

3、科治療追求的目的是盡量減少手術(shù)的切除范圍,提高患者的生存質(zhì)量,提高患者的生存率。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入,新技術(shù)應(yīng)用使乳腺癌的外科治療向更小范圍發(fā)展。辨別何種前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者有很低的腋窩轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),從而可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃是一直是乳腺外科關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性腋窩轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低的乳腺癌病人僅施行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),可減少術(shù)后并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,減少住院費(fèi)用和住院天數(shù)。
　　目的：
　　研究前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者腋

4、窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。驗(yàn)證并評(píng)估紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)模型對(duì)本研究機(jī)構(gòu)乳腺癌患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　搜集2000年1月至2011年3月我院所有成功行SLNB并且結(jié)果是陽(yáng)性,隨即又行ALND的乳腺癌患者,共計(jì)175例。
　　所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn):
　?、倥R床及影像學(xué)檢查提示腋窩陰性;
　　②術(shù)前有病理學(xué)證實(shí)患有乳腺癌;
　?、坌g(shù)前沒(méi)有進(jìn)行化療

5、、放射治療;
　　④SLNB至少發(fā)現(xiàn)有一枚前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移并補(bǔ)充ALND;
　?、莺炇鹬橥鈺?br>　　分析的參數(shù)包括:患者年齡、原發(fā)腫瘤類型、原發(fā)腫瘤大小、核分級(jí)、腫瘤旁淋巴管浸潤(rùn)狀況、是否多發(fā)腫瘤、腫瘤雌激素受體狀況、陽(yáng)性前哨淋巴結(jié)數(shù)、陰性前哨淋巴結(jié)數(shù)和腋窩非前哨淋巴結(jié)狀況等。
　　從175例乳腺癌患者中篩選符合MSKCC模型計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的病例。
　　入選標(biāo)準(zhǔn):
　?、俨±眍愋蜑榻?rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)

6、管癌、浸潤(rùn)性混合癌;
　　②清除的腋窩非前哨淋巴結(jié)在10個(gè)以上。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):
　?、偬厥忸愋徒?rùn)性乳腺癌(粘液癌、髓樣癌、腺癌等)者,共計(jì)10例;
　?、谇宄囊父C非前哨淋巴結(jié)不足10個(gè),共計(jì)19例。
　　從175例前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者中共搜集到146例符合MSKCC模型計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的病例。
　　登陸互聯(lián)網(wǎng)(http://www.mskcc.org/nomograms),使用在線免費(fèi)軟件,逐一輸

7、入原發(fā)腫瘤的大小、腫瘤類型、核分級(jí)、淋巴管浸潤(rùn)、腫瘤多發(fā)灶、雌激素受體狀態(tài)、前哨檢查方法,陽(yáng)性前哨數(shù)目和陰性前哨數(shù)目8個(gè)參數(shù),計(jì)算每一個(gè)入選乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。為了評(píng)估MSKCC列線圖的分辨能力,通過(guò)描繪受試者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)和曲線下面積(areas under the ROC curves,AUC)指標(biāo)評(píng)價(jià)MSKCC模型的預(yù)測(cè)

8、能力。
　　結(jié)果：
　　通過(guò)對(duì)本機(jī)構(gòu)的乳腺癌患者的臨床和病理資料研究后發(fā)現(xiàn),患者年齡、病理類型、脈管浸潤(rùn)狀態(tài)、雌激素受體狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞組織分化程度與腋窩NSLN轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān),P值分別為0.4602,0.6284,1.0000,0.9802,0.4895。原發(fā)腫瘤大小、腫瘤是否多發(fā)、陽(yáng)性SLN數(shù)、陰性SLN數(shù)、陽(yáng)性SLN轉(zhuǎn)移率與腋窩NSLN轉(zhuǎn)移相關(guān)。隨著原發(fā)腫瘤增大,腋窩NSLN轉(zhuǎn)移增高,P=0.0018;多發(fā)腫瘤較單發(fā)腫瘤腋窩N

9、SLN轉(zhuǎn)移高,P=0.0029;腋窩SLN轉(zhuǎn)移枚數(shù)越多、SLN轉(zhuǎn)移率越高,腋窩NSLN轉(zhuǎn)移率越高,P分別為0.0049,0.0007;SLN未轉(zhuǎn)移枚數(shù)越高,腋窩NSLN轉(zhuǎn)移可能越小,P=0.0002。多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),原發(fā)腫瘤大小、腫瘤是否多發(fā)和陽(yáng)性SLN數(shù)是腋窩NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,P分別為0.0022,0.0160,0.0176。
　　繪制的ROC曲線下面積(AUC)為0.79,提示MSKCC模

10、型對(duì)本研究機(jī)構(gòu)的乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)狀況具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者的NSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài),學(xué)者們開(kāi)展了廣泛的研究。在各中心資料中,分析最多的臨床病理參數(shù)分別是原發(fā)腫瘤的大小、淋巴管浸潤(rùn)的狀態(tài)、轉(zhuǎn)移SLN的數(shù)目,證實(shí)這三個(gè)參量與腋窩NSLN狀態(tài)存在著密切的關(guān)系。本研究也發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤大小、SLN轉(zhuǎn)移枚數(shù)與NSLN轉(zhuǎn)移成正相關(guān);脈管浸潤(rùn)1例,NSLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性,符合率達(dá)100％,但病例數(shù)過(guò)少,統(tǒng)計(jì)學(xué)未發(fā)現(xiàn)其相

11、關(guān)性。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤與NSLN轉(zhuǎn)移呈正相關(guān),陰性SLN枚數(shù)與NSLN轉(zhuǎn)移成負(fù)相關(guān),結(jié)果與現(xiàn)行的部分預(yù)測(cè)方法中涉及相同參量結(jié)果相同。
　　我們建議將MSKCC列線圖中的SLN的檢查方法變更為前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移大小會(huì)更合適。MSKCCC列線圖存在的另一問(wèn)題是這一模型只適用于病理類型為浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性混合癌的乳腺癌患者,對(duì)少數(shù)特殊類型浸潤(rùn)性乳腺癌(粘液癌、髓樣癌、腺癌等)缺乏適用性,原因是MSKCC列線圖在發(fā)