山東省農(nóng)村基本藥物制度的政策效應(yīng)研究——以兩試點(diǎn)區(qū)縣為例.pdf

1、研究背景和政策現(xiàn)狀：
　　 在我國30多年市場經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)程中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人民群眾的物質(zhì)文化生活水平不斷提高。如此同時(shí)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域卻出現(xiàn)了越發(fā)難以控制的“看病難，看病貴”現(xiàn)象，在農(nóng)村地區(qū)顯得尤為突出。2009年3月國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該政策頒布標(biāo)志著新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)，“新醫(yī)改”方案表明我國政府將從完善制度的角度化解社會(huì)矛盾?！靶箩t(yī)改”方案提出完善國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，而實(shí)現(xiàn)

2、國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的措施之一就是要建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，所以，推行基本藥物制度成為當(dāng)前衛(wèi)生政策的熱點(diǎn)。
　　 為配合國家基本藥物制度的實(shí)施，國家各部委連續(xù)出臺(tái)系列配套政策和法規(guī)，截止到2010年底已頒布涉及基本藥物目錄遴選、價(jià)格限定、質(zhì)量監(jiān)督、招標(biāo)采購規(guī)范等文件，山東省自2010年3月15日起在各試點(diǎn)區(qū)縣基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始實(shí)施基本藥物制度。
　　 此次制定的基本藥物目錄是結(jié)合居民用藥特點(diǎn)和參照國

3、際經(jīng)驗(yàn)，國家共確定目錄品種307種，山東省增補(bǔ)216種藥物。山東省27個(gè)縣區(qū)的農(nóng)村試點(diǎn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，主要措施包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅銷售和使用目錄內(nèi)藥品，取消藥品加成，通過新農(nóng)合提高基本藥物的報(bào)銷比例，試點(diǎn)實(shí)施基本藥物制度依然維持已形成的供貨渠道不變。
　　 研究意義與目的：
　　 山東省基本藥物制度是在衛(wèi)生服務(wù)體系相對(duì)薄弱的農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)試點(diǎn)實(shí)施，該制度實(shí)施的情況及效果如何，能否從一定程度上緩解“看病難、看病貴

4、”現(xiàn)象，能否有效平衡衛(wèi)生服務(wù)體系中各利益相關(guān)者的關(guān)系，能否從整體上達(dá)到基本藥物制度對(duì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)影響的政策目的，這需要對(duì)基本藥物制度試點(diǎn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究根據(jù)山東省基本藥物制度試點(diǎn)的實(shí)施情況，探討基本藥物制度實(shí)施的效果與政策影響，明確基本藥物制度實(shí)施過程中存在的突出問題，對(duì)我國基本藥物制度建設(shè)的整體推進(jìn)和可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。
　　 本研究的主要目的一是要從理論上界定基本藥物制度政策效應(yīng)的范疇，明確基本藥物制度實(shí)施

5、評(píng)價(jià)的方法學(xué)；其二是通過對(duì)山東省試點(diǎn)區(qū)縣基本藥物制度實(shí)施的實(shí)證研究，明確基本藥物制度實(shí)施的政策效應(yīng)，分析基本藥物制度實(shí)施的狀況及問題；其三是為改進(jìn)和完善基本藥物制度的實(shí)施推廣提供政策建議。
　　 文獻(xiàn)綜述與政策效應(yīng)的界定
　　 文獻(xiàn)綜述圍繞基本藥物分別就世界衛(wèi)生組織建議、國際、國內(nèi)已發(fā)表的研究共分為三部分。世界衛(wèi)生組織對(duì)于國家基本藥物制度的建議，主要包括基本藥物的遴選、可負(fù)擔(dān)性、基本藥物籌資、供應(yīng)體系、藥品管制、合理使用

6、、藥品研究、人力資源開發(fā)、監(jiān)測與評(píng)估，文章對(duì)其每部分政策要點(diǎn)做簡單概括；國際范圍內(nèi)研究主要分析衛(wèi)生行動(dòng)國際和合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)組織開發(fā)的測量方法；國內(nèi)圍繞新醫(yī)改政策內(nèi)容中基本藥物制度的研究并不多，期刊文章多是論述性、系統(tǒng)綜述和少量分析性文章，沒有檢索到與本內(nèi)容相關(guān)度高的系統(tǒng)研究。
　　 衛(wèi)生政策屬于國家公共政策范疇，文章介紹公共政策的內(nèi)容和步驟，霍弗博特的政策評(píng)價(jià)模型和常用的定性定量方法學(xué)，衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展顯示當(dāng)前在衛(wèi)生領(lǐng)域

7、進(jìn)行政策評(píng)價(jià)的要點(diǎn)和趨勢，山東省農(nóng)村基本藥物政策的現(xiàn)狀決定本研究采用定性訪談和定量前后對(duì)比分析法較為適宜。
　　 界定政策效應(yīng)范疇要遵循國際研究慣例，首先確定政策效應(yīng)層面，具體包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個(gè)政策層面，再通過咨詢專家意見確定政策效應(yīng)領(lǐng)域，在每個(gè)領(lǐng)域選擇針對(duì)性指標(biāo)和內(nèi)容，最后界定適合山東省農(nóng)村基本藥物制度的實(shí)施情況和影響程度的政策效應(yīng)范疇。
　　 實(shí)證研究方案的設(shè)計(jì)
　　 本研究采用定性訪談和前后對(duì)比定量分

8、析法，依據(jù)形成的政策效應(yīng)范疇，研究方案主要包括調(diào)查表格設(shè)計(jì)、樣本選取、現(xiàn)場實(shí)施和質(zhì)量控制等。依據(jù)調(diào)查對(duì)象的不同，分別針對(duì)衛(wèi)生院和新農(nóng)合機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)定量問卷四份，同時(shí)分別準(zhǔn)備定性訪談提綱；利用典型抽樣方法選取嶗山區(qū)和莒縣為實(shí)證研究樣本區(qū)域，每個(gè)樣本區(qū)域隨機(jī)抽取三所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)衛(wèi)生院選取一所村衛(wèi)生室，每個(gè)衛(wèi)生院實(shí)施前后各抽取處方100張，訪談各級(jí)衛(wèi)生人員31人；對(duì)于數(shù)據(jù)處理，除利用EXCEL分析以外，處方數(shù)據(jù)使用SPSS軟件進(jìn)行分析，其中采

9、用嚴(yán)格的質(zhì)量控制，現(xiàn)場調(diào)查在2010年8月和9月實(shí)施。
　　 研究結(jié)果：
　　 研究結(jié)果是依據(jù)政策效應(yīng)體系分別對(duì)嶗山區(qū)和莒縣實(shí)施基本藥物制度前后對(duì)比情況的分析，主要的研究結(jié)果有如下七個(gè)方面。
　　 (1)基本藥物配備。莒縣和嶗山區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備比例相當(dāng)，分別為62％和64.6％，西藥配備比例均高于中成藥，國家目錄品種比省級(jí)增補(bǔ)目錄配備程度高；基本藥物未配備的主要原因是“無對(duì)應(yīng)醫(yī)療項(xiàng)目”和“醫(yī)生無使用習(xí)慣”；基層臨床

10、急需兒科用藥、某些?？朴盟帯⒅寡幤返?。
　　 (2)基本藥物合理使用。根據(jù)每張?zhí)幏街兴幤返姆N類數(shù)量均數(shù)、使用抗生素處方的比例和使用注射劑處方比例這三個(gè)指標(biāo)，其中莒縣此三個(gè)指標(biāo)依次是降低、不變、不變，而嶗山區(qū)依次是升高、升高、不變。
　　 (3)基本藥物的價(jià)格。依據(jù)部分核心基本藥物的情況，基本藥物制度實(shí)施前后比較，藥品加成比例都下降為零；嶗山區(qū)個(gè)別產(chǎn)品價(jià)格高于國家限價(jià)，莒縣則全部低于限價(jià)，基本藥物品規(guī)差異較大。
　

11、　 (4)基本藥物供應(yīng)體系。此部分結(jié)果來自于知情人訪談，主要有當(dāng)前供貨企業(yè)是區(qū)域性商業(yè)公司，采購頻率不定，回款時(shí)間不定等。
　　 (5)對(duì)衛(wèi)生院的影響。在實(shí)施基本藥物制度后，莒縣衛(wèi)生院醫(yī)療收入變化平穩(wěn)，嶗山區(qū)則呈激增態(tài)勢；藥品收入莒縣下降明顯，而嶗山區(qū)增長明顯；財(cái)政補(bǔ)償是維持衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件。
　　 (6)對(duì)患者的影響。莒縣衛(wèi)生院門診人次和出院人次變化不明顯，次均藥費(fèi)下降明顯；嶗山區(qū)門診和出院則迅速增加，衛(wèi)生

12、院門診次均藥費(fèi)略有增加。
　　 (7)對(duì)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)影響。實(shí)施基本藥物制度后門診補(bǔ)償人次莒縣變化不大，嶗山區(qū)則增加；門診次均自付金額莒縣降低，嶗山區(qū)維持不變；基本藥物制度對(duì)基金運(yùn)行影響有限，基金運(yùn)行相對(duì)平穩(wěn)。
　　 結(jié)果部分最后總結(jié)樣本區(qū)域政策結(jié)構(gòu)層面內(nèi)容。
　　 研究結(jié)論與政策建議：
　　 基于實(shí)證研究的結(jié)果，討論政策結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果層面的突出性問題，分別選擇基本藥物遴選、機(jī)構(gòu)補(bǔ)償和藥品費(fèi)用，其中重點(diǎn)討論

13、藥品費(fèi)用，總結(jié)形成嶗山區(qū)和莒縣實(shí)施基本藥物制度的政策效應(yīng)結(jié)論。
　　 (1)嶗山區(qū)實(shí)施基本藥物制度的政策效應(yīng)
　　 政策結(jié)構(gòu)層面，現(xiàn)行目錄藥品存在不合理性。嶗山區(qū)沒有實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，本次實(shí)施基本藥物制度僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施，農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)得不到新農(nóng)合補(bǔ)償，該區(qū)居民醫(yī)療需求在實(shí)施制度之前受限制，當(dāng)?shù)赜钟幸月圆橹鞯募膊∽V。
　　 政策過程層面，嶗山區(qū)自2010年3月15日起作為使用目錄內(nèi)產(chǎn)品，取消原

14、有15％左右的藥品價(jià)格加成，提高新農(nóng)合對(duì)基本藥物的補(bǔ)償比例，當(dāng)?shù)卣畬?duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度的關(guān)鍵性保障作用。
　　 政策結(jié)果層面，在實(shí)施基本藥物制度之后，衛(wèi)生院醫(yī)療收入和藥品收入均有所增長。居民醫(yī)療需求出現(xiàn)釋放跡象，同時(shí)，本研究認(rèn)為處方中藥品種類數(shù)量增多也是居民醫(yī)療需求釋放的一種表現(xiàn)形式，于此同時(shí)，居民的次均門診藥費(fèi)小幅增加。新農(nóng)合補(bǔ)償人次增多，基本藥物制度對(duì)新農(nóng)合影響基金運(yùn)行程度有限。另外，鄉(xiāng)村兩級(jí)

15、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系因政策實(shí)施競爭性凸顯。
　　 (2)莒縣實(shí)施基本藥物制度的政策效應(yīng)
　　 政策結(jié)構(gòu)層面，同樣目錄藥品存在不合理性。莒縣推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，本次鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)均實(shí)施基本藥物制度，居民在衛(wèi)生室就診可以得到新農(nóng)合補(bǔ)償。數(shù)據(jù)表明莒縣的醫(yī)療需求已經(jīng)釋放。
　　 政策過程層面，該縣自2010年5月1日起，在鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用國家和省增補(bǔ)目錄內(nèi)產(chǎn)品，維持原先供貨渠道，取消價(jià)格加成，調(diào)整新農(nóng)合機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例。省市

16、縣三級(jí)政府對(duì)莒縣衛(wèi)生系統(tǒng)的財(cái)政支持是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度的關(guān)鍵。
　　 政策結(jié)果層面，該縣實(shí)施基本藥物制度之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入保持平穩(wěn)變化，藥品收入出現(xiàn)明顯下降趨勢。居民門診人次保持平穩(wěn)變化，由于現(xiàn)行目錄狹窄迫使住院患者上行，處方藥品種類數(shù)量趨于減少是藥品合理使用的表現(xiàn)，居民的次均藥費(fèi)降低，次均自付藥費(fèi)金額明顯降低。新農(nóng)合補(bǔ)償人次變化不大，基本藥物制度對(duì)新農(nóng)合基金運(yùn)行影響有限。基本藥物制度實(shí)施強(qiáng)化了鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化網(wǎng)絡(luò)

17、。
　　 本研究從政策完善和可持續(xù)性實(shí)施的角度提出建議，一是應(yīng)依據(jù)居民醫(yī)療需求和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，建立起科學(xué)規(guī)范的基本藥物遴選程序和遴選辦法，在合適時(shí)機(jī)調(diào)整和增減基本藥物的目錄品種；其次是進(jìn)一步規(guī)范和完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制；三是要結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用支付方式等制度改革，從控制用藥數(shù)量和用藥結(jié)構(gòu)等要素來達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；另外研究認(rèn)為，加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化等體系建設(shè)是有效落實(shí)基本藥物制度的重要條件。
　　 研究的創(chuàng)新點(diǎn)、不足及展望