膿毒癥患者病程早期預(yù)后危險(xiǎn)因素的篩選和評(píng)估方法的優(yōu)化.pdf

1、目的：
　　急診疾病病情評(píng)估是將患者的主要癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等加權(quán)或賦值，量化評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度并對(duì)患者的預(yù)后做出判斷的方法。目前，“急診擁擠”是國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院急診科普遍存在的現(xiàn)象，患者數(shù)量多，多數(shù)處于疾病的早期階段，病情輕重程度混雜不一且復(fù)雜多變，如果在患者來診后應(yīng)用最少的臨床數(shù)據(jù)，盡早識(shí)別出危險(xiǎn)因素，簡單有效地量化評(píng)估患者的預(yù)后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危重患者并進(jìn)行有針對(duì)性的早期救治，將患者的病理生理改變控制在可逆轉(zhuǎn)的階段，能夠提

2、高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
　　膿毒癥屬于急診的常見病和多發(fā)病，是影響人類健康的重大問題之一。近年來，隨著“拯救膿毒癥戰(zhàn)役(SSC)”工作的開展和臨床上針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者“早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)”策略的制定和實(shí)施等，降低了膿毒癥的病死率。2009年3月由甲型H1N1流感病毒株引起并在全球范圍內(nèi)蔓延的呼吸道傳染病，實(shí)質(zhì)上是致病微生物為病毒的膿毒癥，在救治甲型H1N1流感病毒性肺炎患者過程中，我們發(fā)現(xiàn)序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、急診

3、膿毒癥病死率評(píng)分(MEDS)、評(píng)價(jià)肺炎病情的CURB-65等急診常用的評(píng)分方法對(duì)這類病人的病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)并不準(zhǔn)確。另外，現(xiàn)有的評(píng)估方法如急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)、SOFA、MEDS等，需要記錄的參數(shù)多，不便記憶，部分參數(shù)在基層醫(yī)院不易獲得，并未能在急診臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用。因此，根據(jù)急診工作性質(zhì)和急診病人的特點(diǎn)，利用病程早期的臨床數(shù)據(jù)，探索將現(xiàn)有的評(píng)分方法根據(jù)不同疾病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行特異性地優(yōu)化和改良，以

4、提高其臨床應(yīng)用價(jià)值非常必要。
　　本研究首先回顧性分析2009年10月至2010年2月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室(EICU)收治的甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床資料，觀察SOFA、MEDS和CURB-65評(píng)分在患者病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用，并且篩選出能夠在病程早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。再前瞻性收集急診膿毒癥患者來診時(shí)的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析病程早期與患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，參考MEDS評(píng)分的賦值方法，將篩選出的影響預(yù)

5、后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦分，優(yōu)化已有的評(píng)分方法，并應(yīng)用優(yōu)化的評(píng)分方法重新評(píng)估甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，驗(yàn)證優(yōu)化的評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。
　　急性中毒和感染是急診科常見的引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的疾病，均可以累及全身臟器出現(xiàn)MODS。急性百草枯中毒是急診常見的中毒性疾病之一，無特效解毒劑，病程進(jìn)展快，病死率高，也沒有特異的評(píng)分方法在病程早期評(píng)估病情和判斷預(yù)后。本研究嘗試應(yīng)用優(yōu)化的評(píng)分方法評(píng)估急性百草枯中毒患者，篩選在急性百草

6、枯中毒初期臨床表現(xiàn)中與患者預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，初步探索急性百草枯中毒患者特異的預(yù)后評(píng)估方法。
　　資料與方法：
　　回顧性分析2009年10月至2010年2月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院EICU收治的86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床資料，收集患者的癥狀、生命體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果等指標(biāo)，應(yīng)用SOFA、MEDS和CURB-65評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，篩選出與患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。以12例接受機(jī)械通氣的甲型H1N1流感病毒性肺炎合并

7、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者作為研究對(duì)象，分析壓力控制通氣(PCV)聯(lián)合間斷高PEEP肺復(fù)張方法（按照肺保護(hù)性通氣策略，以潮氣量6～8 ml/kg為目標(biāo)設(shè)定吸氣壓力，控制氣道平臺(tái)壓力≤35 cmH2O，根據(jù)患者SpO2監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整吸入氣體氧濃度和PEEP，SpO2目標(biāo)值為88％。每4～6小時(shí)增加PEEP至30 cmH2O持續(xù)60 s進(jìn)行肺復(fù)張）的療效及其影響因素，探究患者對(duì)肺復(fù)張操作的反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系。
　　以2011年7

8、月至2011年12月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科的1056例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照設(shè)計(jì)好的表格收集患者來診時(shí)的臨床資料，所有病例均以來診的時(shí)間為起點(diǎn)（即“零時(shí)”）;病例觀察的終點(diǎn)為死亡，跟蹤隨訪至“零時(shí)”后第28天。首先篩選出與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)篩選出的變量結(jié)合臨床進(jìn)行賦值并作為自變量，以死亡作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。參照MEDS評(píng)分的賦值方法，根據(jù)預(yù)后因素的OR值進(jìn)行

9、賦分，探索優(yōu)化病程早期預(yù)測(cè)膿毒癥患者病死率的評(píng)分方法的可行性。隨機(jī)抽取其中400例患者作為驗(yàn)證組，根據(jù)受試者工作曲線(ROC)分析，評(píng)價(jià)各評(píng)分方法預(yù)測(cè)患者死亡的能力，并應(yīng)用優(yōu)化的評(píng)分方法重新評(píng)估86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者。
　　設(shè)計(jì)統(tǒng)一的表格收集2009年1月至2011年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院EICU救治的258例急性百草枯中毒患者的臨床資料，應(yīng)用SOFA、MEDS、CURB-65以及優(yōu)化的評(píng)分方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估

10、，篩選病程早期臨床表現(xiàn)中與患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并參照MEDS評(píng)分的賦值方法，對(duì)優(yōu)化的評(píng)分方法進(jìn)行改良和驗(yàn)證。將2010年1月至2011年12月接受早期連續(xù)血液灌流(HP)的患者與2009年1月至2009年12月期間沒有進(jìn)行HP的患者進(jìn)行歷史性對(duì)照研究，分析早期連續(xù)HP的療效，觀察早期連續(xù)血液灌流對(duì)改善患者預(yù)后的作用以及尿液百草枯濃度監(jiān)測(cè)在初步評(píng)估患者預(yù)后中的作用。
　　采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)庫建立和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)

11、據(jù)采用（(x)±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者病情嚴(yán)重程度評(píng)分
　　86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者平均在出現(xiàn)癥狀3.2d(＜1 d～9 d)來診，72.1％的患者非首診于我院，在急診平均留觀3.8 d(2 d～12 d)，經(jīng)隨訪死亡15例，病死率17.4％。依據(jù)患者來診時(shí)的臨床資料，死亡組和存活組患者比較，

12、SOFA、MEDS、CURB-65評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為4.6±2.7 vs4.2±2.1，6.1±2.0 vs5.4±1.5,1.22±0.55 vs1.04±0.35,P＞0.05)。
　　2、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者預(yù)后危險(xiǎn)因素
　　甲型H1N1流感病毒性肺炎患者死亡組與存活組比較，來診時(shí)生命體征包括心率、血壓、呼吸頻率、體溫以及反映肝、腎等臟器功能損傷的指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)

13、、尿素氮、肌酐等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。來診后首次外周血白細(xì)胞總數(shù)(WBC)減少(＜4×109/L)的患者占54.7％，存活組患者中WBC減少的比例低于死亡組(49.3％ vs80.0％，x2=4.71，P=0.032)。存活組患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)高于死亡組（1.47±0.38 vs1.12±0.29，t=2.03，P=0.047），存活組患者中淋巴細(xì)胞減少(＜0.8×109/L)者占的比例低于死亡組（54

14、.9％ vs86.7％，x2=5.22，P=0.022）。72例患者進(jìn)行了T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，存活組患者CD4+T淋巴細(xì)胞高于死亡組（424.8±31.6/mm3 vs242.5±59.1/mm3，t=2.14，P=0.039）。存活組患者血清肌酸激酶(CK)低于死亡組（632.3±37.9 U/L vs794.5±42.1 U/L，t=2.25，P=0.029），血清乳酸脫氫酶(LDH)也低于死亡組（832.3±36.1U/L vs1

15、028.6±67.3 U/L，t=2.31，P=0.025）。存活組患者體重指數(shù)(BMI)低于死亡組（23.8±6.8 kg/m2 vs29.3±7.3 kg/m2，t=2.37，P=0.021），患者的病死率隨著BMI的增加而上升（Pearson=0.37，P=0.048）。
　　3、PCV聯(lián)合間斷高PEEP肺復(fù)張方法對(duì)甲型H1N1流感病毒性肺炎致ARDS患者的療效
　　12例甲型H1N1流感病毒性肺炎后ARDS患者在EI

16、CU接受機(jī)械通氣治療，在PCV模式下間斷應(yīng)用高PEEP法（每4～6 h增加PEEP至30 cmH2O持續(xù)60 s）進(jìn)行肺復(fù)張操作，復(fù)張操作后15 min內(nèi)脈搏血氧飽和度(SpO2)升高≥5％認(rèn)為復(fù)張有效。12例患者接受機(jī)械通氣時(shí)間3.5d～12d，中位數(shù)5.5 d，經(jīng)隨訪死亡8例。操作前按潮氣量6～8 ml/kg的目標(biāo)值設(shè)定吸氣壓力，實(shí)際設(shè)定吸氣壓力18～30 cmH2O，平均（26.3±5.6）cmH2O，吸入氣體氧濃度55％～80％

17、，平均（68.1±8.4）％，吸/呼比為0.8∶1～1∶1.5，PEEP6～14 cmH2O，平均（10.0±3.3）cmH2O，患者潮氣量380～520ml，平均（461.7±26.4）ml，操作過程中患者氣道峰壓力在48～60 crnH2O，平均（56.3±14.3）cmH2O。在EICU期間共進(jìn)行肺復(fù)張158例次，復(fù)張有效76(48.1％)例次，死亡組與存活組復(fù)張有效率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(66.2％ vs33.3％，x2=1

18、6.91，P＜0.01)。與肺復(fù)張無效組相比，有效組復(fù)張操作前PEEP平均水平較低（8.6±3.4 cmH2O vs11.3±4.2 cmH2O，t=2.24，P=0.028），胸廓?jiǎng)討B(tài)順應(yīng)性較高（30.8±6.2 ml/cmH2O vs26.1±5.1 ml/cmH2O，t=2.12，P=0.038），平均機(jī)械通氣時(shí)間較短（4.4±3.1 d vs5.8±2.5 d，t=2.58，P=0.011）。
　　4、膿毒癥患者病程早期與

19、預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)估方法的優(yōu)化
　　收集2011年7月至2011年12月期間1056例膿毒癥患者的臨床資料，包括嚴(yán)重膿毒癥296例(28.0％)，膿毒性休克116例(11.0％)，經(jīng)隨訪死亡168例，28天病死率15.9％。統(tǒng)計(jì)分析患者來診時(shí)的臨床數(shù)據(jù)，死亡組患者中年齡、呼吸頻率、尿素氮、血清肌酐、動(dòng)脈血乳酸、TBIL、ALT高于存活組，而收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血小板、SpO2

20、低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)的上述變量，結(jié)合臨床進(jìn)行賦值后進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡＞65歲、尿素氮＞7.2 mmol/L、動(dòng)脈血乳酸＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、血小板＜100×109/L是與死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。參照MEDS評(píng)分的賦分方法，根據(jù)篩選的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的OR值進(jìn)行賦分，優(yōu)化的預(yù)測(cè)患者死亡的評(píng)分方法為:血小板＜100×109/L3分;動(dòng)脈

21、血乳酸＞2 mmol/L3分;年齡＞65歲2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜35mmHg1分。
　　隨機(jī)抽取其中400例患者作為驗(yàn)證組，優(yōu)化的評(píng)分方法與SOFA、MEDS、CURB-65評(píng)分均能夠量化評(píng)估驗(yàn)證組患者病情嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)預(yù)后，優(yōu)化的評(píng)分方法預(yù)測(cè)患者死亡的ROC曲線下面積為0.843(95％CI=0.807～0.892)，高于SOFA、MEDS和CURB-65評(píng)分(分別為0.786，0.759和0.75

22、3)。評(píng)分＞6分，預(yù)測(cè)患者死亡的敏感度為70％，特異度為87％，準(zhǔn)確度為84％。
　　將86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者來診時(shí)的臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)用優(yōu)化的評(píng)分方法重新評(píng)估，死亡組患者評(píng)分高于存活組(3.6±1.1 vs2.2±0.9，t=2.18，P=0.036)，以6分為截?cái)帱c(diǎn)，判斷患者死亡的準(zhǔn)確率為69.8％（RR=2.5，95％CI=1.03～6.08，x2=4.06，P=0.044），提示優(yōu)化的評(píng)分方法對(duì)于甲型H1N1流感病

23、毒性肺炎患者預(yù)后的分辨能力仍然不理想。
　　5、優(yōu)化的評(píng)分方法評(píng)估急性百草枯中毒患者結(jié)果
　　應(yīng)用優(yōu)化的評(píng)分方法，評(píng)估258例急性百草枯中毒患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在死亡組患者評(píng)分略高于存活組（6.2±4.8 vs5.4±4.0，t=1.86，P=0.068）。以6分為截?cái)帱c(diǎn)，判斷患者死亡的準(zhǔn)確率為54.7％(RR=1.1，95％CI=0.99～1.30)。而評(píng)估87例合并感染的急性百草枯中毒患者，以6分為截?cái)帱c(diǎn)，判斷患者死亡的準(zhǔn)確度

24、為67.8％(RR=1.3，95％CI=1.03～1.71)。提示優(yōu)化的評(píng)分方法對(duì)急性百草枯中毒患者的預(yù)后評(píng)估無效，對(duì)于合并感染的急性百草枯患者的預(yù)后評(píng)估有一定臨床價(jià)值。
　　6、急性百草枯中毒患者病程早期與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素
　　258例急性百草枯中毒患者死亡組與存活組相關(guān)指標(biāo)比較，死亡組患者服毒劑量高于存活組（36.5±16.8 ml vs25.4±11.0 ml，t=2.13，P=0.037），死亡組患者服毒-洗胃時(shí)間

25、長于存活組（2.8±1.2 h vs1.1±0.8 h，t=2.36，P=0.019），死亡組患者來診時(shí)PaCO2低于存活組（31.2±9.1 mmHg vs36.0±11.5 mmHg，t=2.48，P=0.014），動(dòng)脈血乳酸高于存活組(2.4±1.2 mmol/L vs1.3±0.9 mmol/L，t=2.29，P=0.024)，尿素氮高于存活組（9.9±2.3 mmol/L vs6.8±3.2 mmol/L，t=2.33，P=0

26、.021）。
　　258例患者來診時(shí)血清淀粉酶(AMY)平均為(136±26) U/L，死亡組患者就診時(shí)AMY高于存活組（147±15 U/L vs99±16 U/L，t=2.36，P=0.019），以AMY110U/L為界，死亡組患者中AMY升高的比例高于存活組(88.2％ vs32.7％，RR=2.7，95％CI=1.75～3.38，x2=73.7，P＜0.01)。死亡組患者就診時(shí)ALT高于存活組(78±12U/Lvs55±1

27、3U/L，t=2.11，P=0.039)。以ALT80 U/L為界，死亡組患者中ALT升高的比例高于存活組(85.1％vs57.8％，RR=1.5，95％CI=1.26～1.72，x2=23.3，P＜0.01)。
　　7、改良的評(píng)分方法評(píng)估急性百草枯中毒患者
　　選取與急性百草枯中毒患者預(yù)后相關(guān)的變量，結(jié)合其臨床意義進(jìn)行賦值后進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示AMY＞110 U/L，動(dòng)脈血乳酸＞2.1 mmol/L，AL

28、T＞80 U/L，PaCO2＜32mmHg和尿素氮＞7.2 mmol/L是與死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。參照MEDS評(píng)分的賦值方法，根據(jù)篩選的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的OR值進(jìn)行賦分，將AMY和ALT進(jìn)行賦分后納入到優(yōu)化的評(píng)分方法中，取代與急性百草枯中毒患者預(yù)后無關(guān)的年齡和血小板計(jì)數(shù)變量，改良的急性百草枯中毒患者預(yù)后的評(píng)估方法為:AMY＞110 U/L2分;動(dòng)脈血乳酸＞2.1 mmol/L3分;ALT＞80 U/L2分;PaCO2＜32 mmHg2分;

29、尿素氮＞7.2 mmol/L1分。改良的評(píng)分方法評(píng)估急性百草枯中毒患者，死亡組患者評(píng)分高于存活組（7.8±2.4 vs5.1±3.6，t=2.13，P=0.037），ROC曲線下面積為為0.839，以6分為截?cái)帱c(diǎn)，判斷患者死亡的準(zhǔn)確率為69.4％(RR=1.48,95％CI=1.28～1.72, x2=27.25, P＜0.01)。
　　8、早期連續(xù)血液灌流對(duì)急性百草枯中毒患者的療效
　　早期連續(xù)HP患者（A組）病死率低于未

30、進(jìn)行HP的患者（B組）(72.2％ vs84.3％，x2=4.71，P=0.032)。中毒后第2天開始，A組和B組患者SOFA評(píng)分均高于來診時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組和B組的患者比較，B組患者中ALT＞80 U/L和TBIL＞34.2μmol/L的出現(xiàn)時(shí)間早于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組患者中肌酐和PaO2出現(xiàn)異常改變（肌酐＞177μmol/L，PaO2＜60 mmHg）的病人所占的比例高于A組，且出現(xiàn)

31、時(shí)間早于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組患者ALT、TBIL、肌酐、AMY、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的最高值比A組患者高，而B組患者PaO2最低值比A組患者低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在急診留觀期間，187例(72.5％)患者肺CT出現(xiàn)磨玻璃陰影改變，平均出現(xiàn)時(shí)間（6.4±3.3 d），其中A組肺CT出現(xiàn)上述改變的124例患者平均出現(xiàn)時(shí)間晚于B組(63例)患者(7.2±3.2 d vs4.8±2.6

32、d，P=0.041)。
　　HP組169例患者中有126例患者在首次HP前后進(jìn)行了尿液百草枯濃度測(cè)定，其中死亡的88例患者HP前平均尿液百草枯濃度高于存活的38例患者（43.6±11.3μg/ml vs38.7±13.6μg/ml，P=0.081）。死亡組患者首次HP后尿液百草枯濃度下降的幅度有高于存活組的趨勢(shì)(51.3±12.3％vs40.2±9.8％，t=1.93，P=0.056)。死亡患者服毒-首次HP平均時(shí)間比存活的患者長

33、(4.0±1.2 h vs3.1±0.7 h，t=2.35，P=0.037)?；颊逪P前尿液百草枯濃度與AMY呈正相關(guān)(r=0.322，P＜0.05)，而與動(dòng)脈血乳酸、ALT、PaCO2和尿素氮無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1、根據(jù)甲型H1N1流感病毒性肺炎患者病程早期的臨床資料，SOFA、MEDS、CURB-65評(píng)分結(jié)果并不能有效評(píng)估患者的預(yù)后。病程早期的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C

34、K和LDH、BMI可能是評(píng)估甲型H1N1流感病毒性肺炎患者預(yù)后有意義的指標(biāo)。
　　2、本研究采取在PCV模式下增加PEEP至30 cmH2O持續(xù)60 s的方法進(jìn)行肺復(fù)張，復(fù)張操作過程中患者氣道峰壓力48～60cmH2O（平均56.3±14.3cmH2O），對(duì)于12例甲型H1N1流感病毒性肺炎所致的ARDS患者在EICU期間共進(jìn)行肺復(fù)張158例次，存活組患者復(fù)張有效率高于死亡組(66.2％ vs33.3％)，患者對(duì)肺復(fù)張操作的反應(yīng)可

35、能為臨床醫(yī)生初步評(píng)估患者預(yù)后提供線索。肺復(fù)張的效果可能與復(fù)張前的胸廓?jiǎng)討B(tài)順應(yīng)性、PEEP水平和機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)。有效組復(fù)張操作前PEEP平均水平較無效組低（8.6 cmH2O vs11.3 cmH2O），胸廓?jiǎng)討B(tài)順應(yīng)性較高(30.8ml/cmH2O vs26.1 ml/cmH2O)，平均機(jī)械通氣時(shí)間較短(4.4 d vs5.8 d)。
　　3、統(tǒng)計(jì)分析1056例膿毒癥患者臨床資料，經(jīng)過Logistic回歸分析，年齡＞65歲、尿素氮

36、＞7.2 mmol/L、動(dòng)脈血乳酸＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、血小板＜100×109/L是與死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。參照MEDS評(píng)分的賦分方法，優(yōu)化的預(yù)測(cè)膿毒癥患者病死率的評(píng)分方法為:血小板＜100×109/L3分;動(dòng)脈血乳酸＞2mmol/L3分;年齡＞65歲2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜35 mmHg1分。優(yōu)化的評(píng)分與SOFA、MEDS、CURB-65均能夠量化評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)

37、預(yù)后。優(yōu)化的評(píng)分方法預(yù)測(cè)膿毒癥患者病死率的ROC曲線下面積為0.843，優(yōu)于SOFA、MEDS和CURB-65評(píng)分(分別為0.786，0.759和0.753)。評(píng)分＞6分，預(yù)測(cè)患者死亡的敏感度為70％，特異度為87％，準(zhǔn)確度為84％。
　　4、優(yōu)化的評(píng)分方法對(duì)急性百草枯中毒患者的預(yù)后評(píng)估無效，對(duì)于合并感染的急性百草枯中毒患者的預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。Logistic回歸分析結(jié)果提示AMY＞110 U/L，動(dòng)脈血乳酸＞2.1 mm

38、ol/L，ALT＞80 U/L，PaCO2＜32 mmHg和尿素氮＞7.2 mmol/L是與死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。參照MEDS評(píng)分的賦分方法，改良的病程早期評(píng)估急性百草枯中毒患者預(yù)后的評(píng)分方法為:AMY＞110 U/L2分;動(dòng)脈血乳酸＞2.1 mmol/L3分;ALT＞80 U/L2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜32 mmHg2分。以6分為截?cái)帱c(diǎn)，判斷患者死亡的準(zhǔn)確度為69.4％(RR=1.48，95％CI=1.2