全麻期間靶控輸注羅庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度分析.pdf

1、關(guān)于肌松藥作用部位受體安全性的問題一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，肌松藥連續(xù)給藥的問題一直存在很大爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為肌松藥作用的效應(yīng)部位在終板的乙酰膽堿受體，該受體對(duì)肌松藥的占據(jù)有安全范圍，當(dāng)肌松藥占據(jù)受體超過70％時(shí)才表現(xiàn)肌張力減退。支持者則認(rèn)為單次大劑量給藥誘導(dǎo)后，受體已達(dá)到飽和狀態(tài)，此時(shí)受體被肌松藥分子的占據(jù)量受血藥濃度影響，改變肌松藥的血藥濃度將改變肌松藥占據(jù)受體的量，從而調(diào)整了肌松程度。
　　隨著外科技術(shù)水平的迅猛發(fā)展，麻醉面臨著新的挑

2、戰(zhàn)，不僅要求術(shù)中肌松穩(wěn)定，可靠，而且要求術(shù)后病人盡早恢復(fù)自主呼吸功能，因此選擇合適的肌松藥持續(xù)輸注又不發(fā)生蓄積作用，并利用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)控，使肌松藥的持續(xù)輸注成為可能。
　　近年來發(fā)展起來的肌松藥靶控濃度輸注法（TCI）是一種根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)與計(jì)算機(jī)相結(jié)合的新型的靜脈給藥方式，其特點(diǎn)包括了誘導(dǎo)與插管可持續(xù)進(jìn)行，神經(jīng)肌肉阻滯波動(dòng)小，麻醉維持期可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整目標(biāo)濃度，維持適宜的肌松程度，并可估計(jì)病人的肌松恢復(fù)時(shí)間，自主呼吸恢復(fù)

3、快，術(shù)后肌松殘余發(fā)生率明顯降低等等。
　　羅庫(kù)溴銨是起效最快的非去極化肌松藥，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無明顯影響，是臨床廣泛使用的非去極化肌松藥之一。由于其藥代動(dòng)力學(xué)適合靶控輸注而受到越來越多關(guān)注，近年來關(guān)于肌松藥靶控輸注的報(bào)道相對(duì)較少，且意見不一。日本學(xué)者 Ito等觀測(cè)到當(dāng)TOF的T1穩(wěn)定在基礎(chǔ)值5%時(shí)，實(shí)際羅庫(kù)溴銨血藥濃度測(cè)定值為1.00~2.06μg.ml-1。但國(guó)內(nèi)劉宇等觀測(cè)到同樣在丙泊酚-瑞芬太尼麻醉下，羅庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度需達(dá)到4

4、.0~5.5μg.ml-1，才能維持T1在基礎(chǔ)值20%以下。
　　本文旨在觀察全身麻醉維持期間，維持T1抑制94%~96%時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度范圍，探索羅庫(kù)溴銨靶控輸注的可行性。
　　資料與方法：
　　選擇年齡18~55歲的中青年全麻擇期手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)控制在18~27 kg.m-2。所有患者均無神經(jīng)肌肉疾病，心、肺、肝、腦、腎功能基本正常，術(shù)前兩周內(nèi)均未使用對(duì)神經(jīng)-肌肉接頭功能有影響的藥物。

5、無困難插管征象。
　　患者進(jìn)入手術(shù)室后，室溫控制在26℃。于肘部正中靜脈開放靜脈補(bǔ)液通道，輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液，速度約10ml·kg-1·h-1。常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)上臂收縮壓（SBP）、平均壓（MAP）、舒張壓（DBP），監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)心電圖、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓PETCO2。
　　在左前臂近腕尺神經(jīng)體表投影處粘貼誘發(fā)顫搐反應(yīng)刺激的表面電極，加速度換能器固定在拇指掌側(cè)末端，皮溫探頭固定在大魚際

6、皮膚上。用TOF-Watch?-SX肌松監(jiān)測(cè)儀以四個(gè)成串刺激（TOF）法觀測(cè)肌松藥效應(yīng)。刺激參數(shù)：頻率2Hz、波寬0.2 ms、每組刺激間隔15s。
　　待各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后行靜脈誘導(dǎo)，緩慢注射舒芬太尼（0.3~0.5μg.kg-1），丙泊酚（2mg.kg-1），患者入睡后，用肌松監(jiān)測(cè)儀對(duì)尺神經(jīng)行透皮50Hz5s強(qiáng)直刺激，停頓3min后用TOF進(jìn)行定標(biāo)，在穩(wěn)定期3min內(nèi)TOF的T1保持在100%±10%內(nèi)，確認(rèn)定標(biāo)成功。2倍ED

7、95羅庫(kù)溴銨5s靜注，面罩輔助呼吸，施麻醉者認(rèn)為已具備插管條件時(shí)，行明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管，行IPPV，吸入50％氧氣，維持氧流量2 L/min和PET CO235-40 mmHg。
　　按麻醉維持方法分為吸入組和靜脈組，各20例。吸入組吸入七氟醚（MAC=1.0）輔以瑞芬太尼持續(xù)輸注（0.1-0.2μg.kg-1.min-1），靜脈組靶控輸注丙泊酚（2~4μg.ml-1）輔以瑞芬太尼（0.1-0.2μg.kg-1.min-1）靜脈持

8、續(xù)輸注維持麻醉，監(jiān)測(cè)BIS值維持于40~60之間。待TOF的T1值恢復(fù)到基礎(chǔ)值5%時(shí)開始靶控輸注羅庫(kù)溴銨，初始效應(yīng)室靶濃度為0.5μg.ml-1，根據(jù)T1抑制程度調(diào)整羅庫(kù)溴銨靶濃度，維持T1值在基礎(chǔ)值4%~6%之間。每3min記錄羅庫(kù)溴銨的靶濃度，手術(shù)結(jié)束前約半小時(shí)停止靶控輸注羅庫(kù)溴銨，記錄誘導(dǎo)給予羅庫(kù)溴銨到T1恢復(fù)到5%的時(shí)間，T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%，75%，90%時(shí)間，停止輸注羅庫(kù)溴銨后TOFr恢復(fù)至0.7的時(shí)間。并觀察有無不良反應(yīng)

9、，包括：皮疹、低血壓、氣道峰壓升高等。
　　用SPSS11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(＿x±s)表示。將靶控輸注羅庫(kù)溴銨過程按每30min分為一個(gè)時(shí)段，即：開始輸注的首個(gè)30min為第1時(shí)段，31~60 min為第2時(shí)段，61~90 min為第3時(shí)段，90 min以上為第4時(shí)段。計(jì)算各時(shí)段靶濃度的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較組間各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)組間差異的顯著性，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

10、r>　　結(jié)果：
　　1.一般資料：兩組患者的年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。
　　2.誘導(dǎo)給予羅庫(kù)溴銨至T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值5%，吸入組和靜脈組所需時(shí)間分別是（32.74±8.12）min，（32.26±4.76）min（p>0.05）。
　　3.吸入組肌松監(jiān)測(cè)過程大魚際皮溫值（32.8±0.5）?C，靜脈組皮溫值為（32.8±0.6）?C（p>0.05）。
　　4.吸入組羅庫(kù)溴銨平均效應(yīng)室靶濃度第

11、1時(shí)段為：（0.48±0.04）μg.ml-1，第2時(shí)段為（0.44±0.02）μg.ml-1，第3時(shí)段為（0.41±0.01）μg.ml-1，第4時(shí)段為（0.35±0.05）μg.ml-1；靜脈組第1、2和3時(shí)段羅庫(kù)溴銨平均效應(yīng)室靶濃度分別為：（0.63±0.06）μg.ml-1，（0.67±0.00）μg.ml-1，（0.68±0.04）μg.ml-1，（第4時(shí)段因樣本數(shù)量少，未做統(tǒng)計(jì)），吸入組與靜脈組同一時(shí)段組間有明顯差異（p<0

12、.05）；吸入組第2時(shí)段和第3時(shí)段無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），其他各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；靜脈組第2時(shí)段和第3時(shí)段無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），其他各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。
　　5.停止靶控輸注羅庫(kù)溴銨至T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、75%和90%的時(shí)間中，吸入組所需的時(shí)間分別是（24.00±9.80）min、（46.11±9.58）min、（58.16±12.57） min，靜脈組所需的時(shí)間分別是（15.

13、21±3.70） min、（30.95±6.63） min、（38.21±8.80）min。吸入組與靜脈組各階段組間有明顯差異（p<0.05）；吸入組與靜脈組各組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。
　　6. TOFr恢復(fù)到0.7，吸入組所需時(shí)間為（67.35±17.53） min，靜脈組則需要（40.50±10.95）min（p<0.05）。
　　7.所有患者在實(shí)施肌松監(jiān)測(cè)過程中均無發(fā)生體動(dòng)；均未見皮疹、低血壓、氣道峰壓