腦血管病教學(xué)教學(xué)

1、腦血管病,夏邑縣第二人民醫(yī)院孫富祥13937068633,概 述,急性腦血管病又稱腦血管意外、腦卒中、中風(fēng)。是一種突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病。急性腦血管?。ˋCVD）的分類出血性：腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）缺血性：短暫腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗塞：腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗塞,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原

2、因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率719/10萬(wàn)發(fā)病率219/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）死亡率116/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）,中國(guó)腦血管病的發(fā)病情況,年齡、性別差異,我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1其中美國(guó)約為:1.3:1,時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì),80年代以來(lái)多

3、數(shù)國(guó)家地區(qū) ?，東歐地區(qū)?我國(guó)多數(shù)地區(qū) ?，少數(shù)地區(qū)?90年代趨勢(shì)（上海市資料）發(fā)病率上升（男性>女性），處中等水平（168.2/10萬(wàn)）死亡率處中等水平（79.2/10萬(wàn)），但是逐年下降（女性下降趨勢(shì)>男性）,疾病類型分布,我國(guó)缺血性卒中55.3--68.1%出血性卒中34.1--40.7%未分類2.2%歐美腦梗塞65--80%腦出血5--16.7%日本

4、 介于二者之間,危險(xiǎn)因素,不可改變的因素年齡、性別、種族可以改變的因素高血壓、血脂、糖尿病、心臟病避孕藥物、體重指數(shù)（BMI）吸煙、飲酒短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,腦血管供應(yīng)--頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈,,腦血管供應(yīng)--頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈,腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)：,基本要素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素,病理生理,病理生理,血液供應(yīng),腦組織具有高灌注、高耗氧和保持血流穩(wěn)定的特點(diǎn),同時(shí)大腦組織又易損傷、

5、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高平均腦重 1400g、占體重2.5-3%血液灌注量占心輸出量16-20%大腦耗氧量占全身耗氧20%,腦血管病理生理,正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min 腦電圖出現(xiàn)平直波 rCBF＜15ml/100g/min 腦電波消失（大腦皮層活動(dòng)衰竭閾）rCBF＜10ml/100g

6、/min 細(xì)胞死亡（離子泵衰竭閾）,腦血管病理生理,腦動(dòng)脈閉塞致供血區(qū)缺血，超過(guò)一定時(shí)限后就發(fā)生腦梗塞，梗塞病灶系由其缺血中心區(qū)和其周圍的缺血半暗帶組成。（Penumbra）缺血半暗帶神經(jīng)功能短期內(nèi)尚存活，處于可逆狀態(tài)，但只能存在3-6小時(shí)，稱為時(shí)間窗（Time window）治療目的是挽救半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞,,,,缺血性腦血管病,缺血性腦血管病,短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞（死）腦血栓形成腦栓塞,

7、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無(wú)責(zé)任病變。,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,TIA發(fā)病機(jī)制有（1）微栓子學(xué)說(shuō)；（2）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血；（3）血液粘度增高等血液成份改變；

8、（4）動(dòng)脈盜血。,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群。,一.診斷,（一）臨床特點(diǎn)1、年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA的臨床特征：⑴發(fā)病突然；⑵局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；⑶持續(xù)時(shí)間短暫；⑷恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；⑸多有反復(fù)發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。,臨床特點(diǎn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA： 多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半

9、球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑朦、視野中有黑點(diǎn)等。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難和認(rèn)知及行為功能的改變。,臨床特點(diǎn),椎基底動(dòng)脈的TIA： 通常表現(xiàn)為眩暈、頭痛、尿便失禁、嗜睡記憶缺失或癲癇等癥狀。,（二）輔助檢查,1.頭顱CT和MRI；CT有助于排除與TIA類似的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。,（二）輔助檢查,2.超聲檢查；⑴頸動(dòng)脈超聲檢查應(yīng)作為T(mén)I

10、A患者的一個(gè)基本檢查手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。⑵經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。⑶經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：*,（二）輔助檢查,3.腦血管造影：DSA、CTA、MRA；（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為 0.5%～1.0%。 （2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和 MRA（磁共振

11、顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。,（二）輔助檢查,4．其它檢查： 臨床上沒(méi)有 TIA 的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需因人而異。 對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 TIA 患者、或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的 TIA 患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血

12、酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。,二、治療,（一）控制危險(xiǎn)因素 （二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物： （1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國(guó)內(nèi) CAST 試驗(yàn)曾提出 150mg/d 的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。 （2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA 緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA 可加強(qiáng)其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA 和 DPA 緩釋劑

13、的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。,二、治療,（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。 （4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬ADP 誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為75mg/d。 （5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。,二、治

14、療,建 議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～325mg/d。（2）對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”的患者，建議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。,二、治療,（3）如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。（4）頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。,二、治療,2、抗凝藥物臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動(dòng)脈TIA 患者可

15、考慮選用抗凝治療。*,二、治療,建 議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。,二、治療,3、降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（三）、TIA的外科治療,,腦 梗 死,腦梗死（Cerebra

16、l Infarction）,腦梗死是腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血、缺氧壞死和軟化。,腦梗死,腦血管急性閉塞后 最初4h－6h缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫， 12h后腦細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃馈?24h后至第5天，腦水腫達(dá)到高峰。 從第2周開(kāi)始，腦水腫逐漸減輕，但周圍水腫仍明顯。腦組織開(kāi)始液化，軟化。 3-4周后進(jìn)入恢復(fù)期，持續(xù)數(shù)月至1-2年。 可形成出血性梗塞。,一、診斷,（一）一般性診斷1、臨床特點(diǎn)⑴多數(shù)在靜態(tài)下

17、急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。⑵病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。⑶臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。,臨床表現(xiàn),腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征 腦干病變的一般體征 ①Weber綜合癥 ②Mi

18、llard—Gubler氏綜合癥 ③Fovlle氏綜合癥 ④Wallenberg氏綜合癥 小腦病灶的一般特征,一、診斷,腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征： 病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱，及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視野障礙三偏征。在急性期尚可伴偏側(cè)凝視麻痹，因上額葉凝視中樞受累，致有損壞性病變時(shí)，雙眼向病灶側(cè)凝視；另合并對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，反射低下及出現(xiàn)病理反射。,一、診斷,腦干病變

19、的一般體征 為交叉性癱，即同側(cè)顱神經(jīng)核性障礙并對(duì)側(cè)肢體功能障礙，另腦干又分中腦、橋腦、延髓三部分；如中腦受累同側(cè)3、4顱神經(jīng)核性障礙，橋腦則5—8顱神經(jīng)受累、延髓則9、10、12顱神經(jīng)核性障礙，故可依據(jù)受累的顱神經(jīng)來(lái)判斷病灶所在部位。,一、診斷,①Weber綜合癥 中腦基底部病變，也稱為大腦腳綜合癥，病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱，包括中樞性面舌癱。,一、診斷,②Millard—Gubler氏綜合癥

20、 橋腦腹外側(cè)綜合征，病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，面神經(jīng)周圍癱，對(duì)側(cè)偏癱，包括中樞性舌下神經(jīng)癱。 ③Fovlle氏綜合癥 橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥：病灶側(cè)周圍性面神經(jīng)癱，兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。,一、診斷,④Wallenberg氏綜合癥 延髓背外側(cè)綜合征，（小腦后下動(dòng)脈梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面5、9、10顱神經(jīng)受累及對(duì)側(cè)半身交叉性感覺(jué)障礙。,一、診斷,小腦病灶的一般特征

21、 主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟(jì)失調(diào)，醉酒步態(tài)，辯距不良，意向性震顫，吟詩(shī)樣語(yǔ)言，伴有眼震，同側(cè)肢體肌張力減退，另可有后組顱神經(jīng)受損，病側(cè)小腦征或?qū)?cè)肢體中樞性輕癱，應(yīng)警惕誤診。,一、診斷,2、輔助檢查 （1）血液檢查;血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學(xué)檢查：可直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)

22、程度。,一、診斷,① CT；常用，但對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的變化：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行血管成像或灌注成像或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。,一、診斷,② 頭顱磁共振（MRI） 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2

23、 和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%-100%，特異性達(dá)到 95%-100%。 灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А?一、診斷,③ 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或

24、閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。 ④ 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開(kāi)展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。,一、診斷,磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。 ⑤ 其他

25、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng) CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究。,,神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:超早期（< 3- 6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū),彌散MRI（DWI）,灌注MRI（PWI）,神經(jīng)影像檢查技術(shù)的意義,T2,發(fā)病3小時(shí)后的MRI,T2,T2和T1的結(jié)果與CT影像大致一樣,但DWI的結(jié)果卻顯示出大面積缺血區(qū).,T2,T2,DWI,DWI,MRI-T2,MRI-DWI,MRA,,,神經(jīng)

26、影像檢查時(shí)間的重要性,發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）,,腦梗塞分型,腦梗塞的分型,分型現(xiàn)狀 目前較常用的分型OCSP分型 （臨床分型）TOAST分型（病因分型）影像結(jié)構(gòu)分型,腦梗塞的分型,OCSP分型為臨床分型，其簡(jiǎn)便、快捷，臨床實(shí)用。TOAST分型可反映病因，但急性期臨床可操作性差影像結(jié)構(gòu)分型在超早期，盡管DWI、PWI等可檢出責(zé)任病灶，但因這些檢查費(fèi)時(shí)、昂貴、臨床難以推廣應(yīng)用CT臨床應(yīng)用廣泛，超急

27、性期不易明確病灶，但可有助提高判斷，發(fā)病24h后則很有助于臨床調(diào)整治療方案和判斷預(yù)后,（二）臨床分型（OCSP分型）,由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3-6h 內(nèi)）迅速準(zhǔn)確分型。（OCSP）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī) CT、MRI 尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估

28、預(yù)后有重要價(jià)值。,OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn),1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙。多為 MCA 近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。,OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn),2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)

29、缺損較 TACI 局限。提示是 MCA 遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或 ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。,OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn),3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。,OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn),4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、

30、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。,臨床分型（ OCSP分型）,,,分型-病因分型（ TOAST分型）,腦梗死的病因分型（1）栓塞性梗死： 栓子主要來(lái)源于心臟附壁血栓、頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。,分型-病因分型（ TOAST分型）,（2）血栓形成性梗死： 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝

31、滯?；颊呷硇詣?dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化。,分型-病因分型（ TOAST分型）,（3）腔隙性梗死： 大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm,絕大多數(shù)腔隙分布在殼核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質(zhì)，也見(jiàn)于橋腦、小腦，但大腦皮層少見(jiàn)。,分型-病因分型（ TOAST分型）,（4）分水嶺梗塞是指發(fā)生在腦內(nèi)兩條動(dòng)脈供血區(qū)交界處的梗塞，約占全部腦梗塞的10%。 （5）其他病因：動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、高凝狀態(tài)等（6）原因不

32、明,臨床分型,還有常用分型： 完全型:起病6小時(shí)達(dá)高峰 進(jìn)展型:階梯式加重 緩慢進(jìn)展型：2周后癥狀仍進(jìn)展 可逆性腦缺血發(fā)作（較輕型腦梗塞）,,治 療,治療,（一）一般治療 1、保持呼吸道通暢：酌情吸氧，必要時(shí)輔以機(jī)械通氣。 2、合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況： （1）平均動(dòng)脈壓大于130mmHg； （2）出現(xiàn)梗死后出血； （3）合并高血壓腦??；

33、 （4）合并夾層動(dòng)脈瘤； （5）合并腎功能衰竭； （6）合并心臟衰竭； （7）需要溶栓治療。 若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。,治療,3.腦梗塞合并高血壓的處理原則有：（1）積極控制過(guò)高的血壓。（2）防止降血壓過(guò)低、過(guò)快。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在采用抗血壓治療過(guò)程中。（4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。（5）降血壓要個(gè)體化治療，因

34、為每個(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)原 有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物。（7）在降血壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦心腎。,治療,（二）抗腦水腫、降顱高壓 （1）可用20％甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，6-8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5-7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。（2）呋喃苯胺酸（速尿）。（3）甘油果

35、糖。,治療,建 議：（1）確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。（2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。（3）脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。,治療,（三）改善腦血循環(huán)*1、溶栓治療（1）適應(yīng)證 ① 年齡18-75歲。 ② 發(fā)病在6h以內(nèi)。 ③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò) 1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7-22分）。 ④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且

36、無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 ⑤ 患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,治療,（2）禁忌證 ① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3 個(gè)月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近 1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。 ② 近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 ③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 ④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（

37、如骨折）的證據(jù)。,治療,⑤ 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT 超出正常范圍）。 ⑥ 血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓 >100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。,治療,（3）溶栓藥物治療方法 ① 尿激酶：100萬(wàn) IU -150 萬(wàn)IU，溶于生理鹽水 100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。 ② rtPA：劑量為 0.9mg/kg ( 最大劑量 90mg)，

38、先靜脈推注 10% (1min)，其余劑量連續(xù)滴，60min滴完。,治療,（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng) ① 將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ② 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中 1次/15 min；隨后 6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60 min，直至24h。 ③ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 CT檢查。 ④ 血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi) 1 次/15

39、min，隨后6h內(nèi)為 1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmH可靜滴硝普鈉。,治療,⑤ 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。 ⑥ 溶栓治療后24 小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林 300mg/d

40、，共 10天，以后改為維持量75-100mg/d。 ⑦ 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。,治療,建 議： （1）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選 rtPA，無(wú)條件采用 rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。 （2）發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。,治療,（3）對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)

41、脈內(nèi)溶栓治療研究。 （4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 （5）超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。,溶栓治療的利-弊,起病6小時(shí),起病24小時(shí),溶栓治療,,血管部分再通,血管主干閉塞,,溶栓治療的利-弊,顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓 6-8%動(dòng)脈溶栓 9-12%機(jī)會(huì)難得必須在 3或6小時(shí)內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高 38%,腦梗死,,溶

42、栓后顱內(nèi)出血,,,治療,2、降纖治療* （1）巴曲酶 （2）降纖酶 *130mg/dl （3）其他降纖制劑 建 議： （1）腦梗死早期（特別是 12 小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更積極降纖治療。 （2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。,治療,3、抗凝治療 （1）普通肝素（unfractionated heparin,UFH） （2）低分子肝素（Low Molecular Weight H

43、eparin，LMWH） （3）類肝素 （4）抗凝作為輔助治療,治療,建 議： （1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 （2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在 24 小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。,治療,（3）如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可選擇性使用抗凝劑： ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 ②

44、 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 ③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的 LMW 預(yù)防深靜脈血栓形成和肺拴塞。,治療,4、抗血小板制劑 （1）阿司匹林（2）其他抗血小板制劑 糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑,治療,建 議： （1）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好 48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。（2）溶栓的

45、患者應(yīng)在溶栓 24 小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的制劑。（3）推薦劑量阿司匹林150-300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。,治療,5、擴(kuò)容6、中藥治療：如丹參、川芎、 三七、葛根素、銀杏葉制劑等,治療,（四）神經(jīng)保護(hù)劑 （五）外科治療（六）血管內(nèi)介入治療 （七）康復(fù)治療,治療,各類型腦梗死特殊治療方法1、腔隙性梗死治療首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物。（己酮可可堿）2、血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（

46、發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)）。3、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，如擴(kuò)容藥物和中藥。4、栓塞性梗死首選抗凝治療。 5、其他病因：治療首選針對(duì)病因。,TACI及其治療原則,,抗腦水腫降顱壓時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無(wú)法控制者需行去外科骨瓣減壓術(shù),PACI及其治療原則,時(shí)窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理,POCI及其治療原則,,臨床癥狀和病灶大小可

47、不一致尤需警惕意識(shí)變化和是否進(jìn)展部分病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，適應(yīng)證可放寬中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù),,,LACI及其治療原則,,緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和有指征時(shí)擴(kuò)容升壓,,,雙側(cè)MCA,,MCA＋大腦前＋大腦后,MCA+大腦前,MCA+大腦后,,MCA－深,,MCA－皮層,,,,,大腦前,大腦后,腦干梗死,按主要病灶的部位可分為3型：中腦、腦橋、延髓；病灶可