雙源CT血管成像在下肢血管成像的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　 1、探討雙源CT血管成像技術(shù)在下肢血管成像中的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 2、探討雙源CT血管成像在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷價(jià)值。
　　 3、比較雙源CT血管成像(DSCTA)及DSA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥診斷的一致性。
　　 材料與方法：
　　 1、臨床資料
　　 1.1、選取2011年5月至2012年2月期間73例臨床懷疑有下肢血管疾病的患者行雙源CT下肢血管成像檢查，其中，

2、男55例，女18例，年齡21-87歲，平均年齡67.95歲。
　　 1.2、選取上述病例中的62例經(jīng)臨床診斷為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者，作為研究對(duì)象，其中，男49例，女13例，年齡44-87歲，平均年齡71.39歲。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于40歲;②病史:有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等高危因素;③臨床表現(xiàn):有下肢缺血癥狀;④體格檢查:肢體動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，可聞及血管雜音:⑤相關(guān)檢查:如踝肱指數(shù)(ABI≤0.9)、實(shí)驗(yàn)室檢

3、查、心電圖及眼底檢查等顯示異常;⑥影像學(xué)檢查:彩色多普勒超聲、CTA、MRA、數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)前四條即可作出下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床診斷。
　　 1.3、取上述62例中36例患者，同時(shí)期行雙源CT血管成像及DSA血管造影。男29例，女7例，年齡45-87歲，平均年齡72.69歲。
　　 2、雙源CT掃描方案
　　 采用德國(guó)SIEMENS公司S

4、OMATOM Definition雙源CT掃描儀進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，小腿固定，足先進(jìn)，頭足位方向掃描，掃描范圍為第四腰椎水平至足底。首先行常規(guī)腹部加下肢平掃，接著應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)行雙能量下肢血管增強(qiáng)掃描，感興趣區(qū)(ROI)設(shè)定在腹主動(dòng)脈下段，觸發(fā)閾值為150HU，當(dāng)感興趣區(qū)密度達(dá)預(yù)設(shè)值后，延遲5秒后開(kāi)始自動(dòng)掃描。
　　 右肘前靜脈埋置18G套管針，采用美國(guó)MEDRAD雙筒高壓注射器以3.5ml/s的流速注射90-10

5、0ml（根據(jù)患者體型、身高）非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(350mgI/ml)，然后以同等速度注入40ml生理鹽水。掃描參數(shù):管電壓分別為140KV和80KV，電流分別為60mAs、240mAs（比值為1:4），準(zhǔn)直64×0.6mm，螺距0.6-1.0，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，視野110cm，卷積核B30f,重建層厚1.0mm，間距0.5mm，平均掃描時(shí)間為31.08s。
　　 3、DSCTA圖像后處理與分析
　　 ①將140KV

6、、80KV兩組數(shù)據(jù)同時(shí)調(diào)入雙能量后處理軟件，選擇"body bone removal"（全身骨去除），進(jìn)行自動(dòng)減影去骨。②利用工作站中3D軟件進(jìn)行手動(dòng)去骨。兩種處理方法均根據(jù)去骨的程度，通過(guò)調(diào)整圖像重建參數(shù)包括窗寬、窗位及灰度閾值調(diào)整等方法保存去骨后最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)的血管重建圖像，最大程度顯示血管走行及病變情況。
　

7、　 將混合能量數(shù)據(jù)(M-0.3)調(diào)入Inspace處理軟件中，采用多平面重建(Multiplanar reformation，MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)等進(jìn)行重建。
　　 4、數(shù)據(jù)測(cè)量和收集
　　 4.1、圖像質(zhì)量評(píng)分
　　 將下肢動(dòng)脈分為四段:①主髂動(dòng)脈段，包括腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂外動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈;②股腘動(dòng)脈段，包括股

8、淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及腘動(dòng)脈段;③膝下動(dòng)脈段，包括脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈;④足部動(dòng)脈段，包括足背動(dòng)脈，足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈。
　　 采用4分法對(duì)DSCTA顯示的動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分表示血管可見(jiàn)度差或未顯示，臨床不能進(jìn)行正確診斷;1分表示主干血管可見(jiàn)度尚可，部分末梢血管及側(cè)支血管結(jié)構(gòu)未能顯示或有明顯變形、偽影，尚可進(jìn)行臨床診斷;2分表示血管顯示清晰，伴輕度變形或偽影，可滿足臨床診斷;3分表示血管結(jié)構(gòu)顯示非常清晰，可見(jiàn)完整的血管

9、樹(shù)，完全滿足臨床診斷。其中2-3分的血管具有臨床診斷意義。
　　 4.2、兩種去骨方法對(duì)不同節(jié)段血管的侵蝕情況
　　 侵蝕結(jié)果分為兩個(gè)級(jí)別:(1)無(wú)侵蝕:不造成或者只造成血管周邊的輕度不光滑，對(duì)狹窄程度的判斷無(wú)影響;(2)有侵蝕:去掉部分血管甚至造成血管完全截?cái)?，影響?duì)血管狹窄程度的判定。兩種方法的比較皆以雙能CPR圖像為參照。
　　 4.3、下肢動(dòng)脈分支及狹窄程度分級(jí)
　　 按解剖學(xué)定義，將下肢動(dòng)脈血管

10、系統(tǒng)劃分為9支，分別為髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。
　　 每支血管根據(jù)狹窄程度的不同分為4級(jí):0級(jí)正常、1級(jí)輕度狹窄(狹窄度＜50％)、2級(jí)中度狹窄（狹窄度50％～74％）、3級(jí)重度狹窄（狹窄度75％～99％）、4級(jí)閉塞，如某支血管狹窄不止一處，定義為3級(jí)狹窄。
　　 5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。
　　 5.1、采

11、用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)四段血管的顯示滿意率原始評(píng)分進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 采用McNemar檢驗(yàn)，分別比較兩種不同去骨方法對(duì)主髂動(dòng)脈段、股腘動(dòng)脈段及膝下動(dòng)脈段血管的侵蝕情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5.2、采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(K Independent Samples Test)，對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄的分布及分級(jí)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5

12、.3、采用κ系數(shù)檢驗(yàn)比較DSCTA與DSA兩種成像方法的一致性，Kappa值0.81～1.0為一致性非常好，Kappa值0.61～0.80為一致性好，Kappa值0.41～0.6為一致性一般，Kappa值≤0.4為一致性差。P＜0.05，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以DSA為參照標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算DSCTA診斷下肢動(dòng)脈中度及中度以上狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。
　　 結(jié)果：
　　 一、雙源CT血管成像技術(shù)在下肢血管成像的臨床應(yīng)用研究

13、
　　 1、血管及病變顯示
　　 73例患者血管起源及走行未見(jiàn)異常，均可清楚顯示血管病變、狹窄部位及管腔狹窄程度。其中，外傷術(shù)后6例，血管畸形2例，下肢占位3例，以下肢缺血癥狀入院62例，其中支架植入術(shù)后5例，可清楚顯示支架腔內(nèi)是否通暢，有無(wú)再狹窄及斑塊。
　　 2、圖像質(zhì)量評(píng)估
　　 雙源CT下肢血管成像對(duì)主髂動(dòng)脈段、股腘動(dòng)脈段、膝下動(dòng)脈段及足部動(dòng)脈段的顯示滿意率分別為100％、100％、66.44％、

14、39.73％，顯示滿意率最好的是主髂動(dòng)脈段及股腘動(dòng)脈段。四個(gè)部位血管顯示原始評(píng)分行多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=274.888，P＜0.001）。
　　 3、3D與雙能減影去骨對(duì)不同血管侵蝕情況的對(duì)比3D與雙能減影去骨對(duì)主髂動(dòng)脈段及股腘動(dòng)脈段血管的侵蝕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（主髂動(dòng)脈段P=0.500，股腘動(dòng)脈段P=1.000），對(duì)膝下動(dòng)脈段的侵蝕具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。
　　 二、雙源CT血管成像

15、對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷價(jià)值
　　 下肢動(dòng)脈狹窄閉塞的分布及分級(jí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=94.865，P＜0.001，其中，股動(dòng)脈病變血管支數(shù)目為81支，閉塞支為43支，占全部閉塞血管支的30.71％。而膝下血管病變血管支為181支，其中脛前動(dòng)脈閉塞支最多，共23支，占全部閉塞血管支的16.43％。
　　 三、雙源CT血管成像(DSCTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的對(duì)比研究
　　 采用

16、SPSS13.0κ系數(shù)檢驗(yàn)計(jì)算Kappa值為0.863，P＜0.001，提示DSCTA與DSA兩種檢查方法對(duì)下肢血管狹窄及閉塞診斷的吻合度一致性非常好，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCTA對(duì)于下肢動(dòng)脈狹窄閉塞診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.67％、86.16％、90.29％;對(duì)于管腔中度及中度以上狹窄診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100％、97.70％、98.70％。
　　 結(jié)論：
　　 1、掃描前病

17、人的準(zhǔn)備、掃描時(shí)病人的配合、掃描參數(shù)及方法的設(shè)定、對(duì)比劑的注射參數(shù)，都是獲得良好下肢血管圖像的前提。下肢血管成像顯示滿意率最好的是主髂動(dòng)脈段及股腘動(dòng)脈段，顯示滿意率均為100％;膝下動(dòng)脈段其次，顯示滿意率為66.44％;而對(duì)足部動(dòng)脈段的顯示滿意率僅為39.73％。3D手動(dòng)去骨與雙能量自動(dòng)減影去骨對(duì)膝下動(dòng)脈段血管的侵蝕具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以3D手動(dòng)去骨對(duì)膝下血管段的侵蝕更顯著。
　　 2、雙源CT具有掃描速度快、時(shí)間分辨率和空間分辨率

18、高、解剖覆蓋面廣、后處理功強(qiáng)大、操作方便快捷、無(wú)創(chuàng)傷等特點(diǎn)。多種后處理方法的聯(lián)合應(yīng)用尤其MIP及CPR，可以清晰全面的顯示下肢血管病變部位及狹窄程度，在下肢血管成像方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，為臨床的術(shù)前及術(shù)后治療提供更多更全面的信息。
　　 3、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的危險(xiǎn)因素是:年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂代謝異常等。本研究中高血壓30例(48.38％)、糖尿病16例(25.81％)、吸煙者38例(61.29％)，高血脂2例

19、。患者均有一種或多種不同程度下肢動(dòng)脈缺血的臨床表現(xiàn)，其中間歇性跛行最為典型，共33例(53.22％)。
　　 4、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的好發(fā)部位是主髂動(dòng)脈段、股腘動(dòng)脈段和膝下動(dòng)脈段，其中以股動(dòng)脈發(fā)生率最高，本研究中，股動(dòng)脈病變血管81支，其中閉塞支為43支，約占全部閉塞血管段的30.71％。
　　 5、DSCTA與DSA在檢測(cè)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥時(shí)有非常好的一致性。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCTA對(duì)于下肢動(dòng)脈狹窄閉塞診斷的靈