非ACTH依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生的臨床特點及發(fā)病機制研究.pdf

1、目的:
　　1.分析非ACTH依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生(ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia, AIMAH)的臨床特點;
　　2.探討AIMAH患者腎上腺異常激素受體表達情況;
　　3.鑒定AIMAH家系致病基因。
　　方法:
　　1.回顧性分析46例AIMAH及205例單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致CS(unilateral adrenocortic

2、al adenoma caused CS,UAA)患者的臨床資料,包括就診年齡、病程、臨床癥狀體征、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)等。
　　2.對23例AIMAH患者和7例UAA患者進行前瞻性臨床研究,行腎上腺異常受體表達的臨床激發(fā)試驗(包括體位試驗、混合餐試驗、GnRH試驗、胃復安試驗、dDAVP試驗、胰高糖素試驗和ACTH興奮試驗)來篩查異常受體表達情況。以試驗過程中皮質(zhì)醇升高達基礎值125％以上為陽性標準。
　　3.收集了兩個

3、罕見AIMAH遺傳家系,對這兩個家系成員的外周血及腎上腺組織DNA樣本進行了測序分析。用高通量測序技術對家系1的3名患者外周血 DNA樣本進行全基因組重測序,通過生物信息學分析尋找候選變異;用Sanger測序技術在家系1成員外周血DNA樣本中進行驗證,以鎖定致病基因;用Sanger測序技術對兩個研究家系成員的外周血DNA樣本進行鎖定基因的外顯子測序驗證,以確定致病基因。然后,對兩個家系中3名患者腎上腺組織 DNA樣本進行致病基因外顯子測

4、序,以尋找體細胞突變;選擇1名患者的組織DNA樣本進行了單倍體克隆。
　　結(jié)果:
　　1.本研究的46例AIMAH患者男女比例1.3:1,平均就診年齡(52.1±8.7)歲,平均病程6.5年;常因查體意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺占位就診,進行相關檢查后得以確診;滿月臉、向心性肥胖的發(fā)生率低于UAA組;基礎皮質(zhì)醇、24hUFC均低于UAA組,LDDST和HDDST過程中皮質(zhì)醇及24hUFC的抑制程度高于UAA組;SCS的比例高于UAA組

5、;24小時動態(tài)ACTH、皮質(zhì)醇水平節(jié)律監(jiān)測較其它常規(guī)檢查方法更能全面反映出AIMAH患者全天
　　ACTH、皮質(zhì)醇的變化情況,揭示了AIMAH激素水平的異質(zhì)性;CT檢查示雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生,結(jié)節(jié)直徑為0.5~3.5cm,平均(1.75±0.91)cm;病情較輕的患者采取藥物治療或擇期手術,病情較重的患者選擇優(yōu)勢側(cè)進行單側(cè)腎上腺切除可獲得一定緩解,雙側(cè)腎上腺切除術后需激素替代治療。
　　2. AIMAH組,體位試驗陽性率最高

6、(15/20,75.0%;137~421%);其次為胰高糖素試驗(1/4,25.0%;187%)、混合餐試驗(3/20,15.0%;137~163%)、GnRH試驗(2/16,12.5%;125~140%)、dDAVP試驗(1/13,7.7%;155%)、和胃復安試驗(1/14,7.1%;166%)。UAA組,僅體位試驗有陽性反應(1/7,14.3%;207%),而其它試驗均未發(fā)現(xiàn)陽性反應。兩組相比,AIMAH組體位試驗的陽性率明顯高于

7、 UAA組(P<0.05)。而在 AIMAH組中,CS和 SCS患者相比各試驗的陽性率無統(tǒng)計學差異。23例 AIMAH患者中,17例(17/23,73.9%)對至少一項激發(fā)試驗呈陽性反應,其中有3例(3/23,13.0%)對2項激發(fā)試驗呈陽性反應,1例(1/23,4.3%)對4項激發(fā)試驗呈陽性反應。外源性ACTH興奮試驗顯示,全部AIMAH患者(15/15,100%;343.87±95.91%)和UAA患者(4/4,100%;160.7

8、5±18.25%)都有反應,AIMAH組反應程度顯著高于UAA組(P<0.05)。試驗過程中所有患者自身ACTH均處于被抑制狀態(tài),排除了皮質(zhì)醇變化受自身ACTH調(diào)控的可能。
　　3.發(fā)現(xiàn)ARMC5基因為兩個AIMAH家系的致病基因,兩個家系的致病突變位點不同,均為新發(fā)突變,分別為c.943C>T(p.R315W)和c.1960C>T(p.R654X),證實了AIMAH基因型上的常染色體顯性遺傳特征。在患者的組織樣本均發(fā)現(xiàn)了不同的體

9、細胞突變,單倍體克隆證實生殖系突變和體細胞突變發(fā)生在不同單倍體上,符合“two-hit-model”的發(fā)病模式。
　　結(jié)論:
　　1. AIMAH為庫欣綜合征的少見類型,多數(shù)患者CS的表現(xiàn)不典型,皮質(zhì)醇的自主分泌程度低,ACTH水平低、雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)增生為重要診斷線索,治療需遵循個體化原則使高皮質(zhì)醇狀態(tài)得到緩解。
　　2.多數(shù)AIMAH患者的皮質(zhì)醇異常分泌與腎上腺異常表達的激素受體調(diào)控有關,部分患者可同時受多種異常表達