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文檔簡介
1、研究背景:
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是嚴重膝骨關(guān)節(jié)病變最有效的治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛劇烈且患者多為老年,因腰椎退行性病變較多及圍術(shù)期抗凝藥物的常規(guī)使用,全身麻醉已成為重要選擇之一。術(shù)后的劇烈疼痛嚴重影響著患者的功能鍛煉和康復效果,因此TKA術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛對患者最終關(guān)節(jié)運動動能的恢復尤為重要。國內(nèi)外大量臨床研究顯示不論是單次還是連續(xù)股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯都能有效改善TKA患
2、者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果、降低圍術(shù)期阿片類藥物用量、加快患者術(shù)后功能鍛煉和恢復、降低不良反應的發(fā)生率等,由于操作簡便、安全性較高等特點,在TKA患者中應用廣泛。但是臨床上實施股神經(jīng)阻滯的時間并不一致,術(shù)前或術(shù)后都有。術(shù)前和術(shù)后不同時間的股神經(jīng)阻滯對TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果有無影響;如果在術(shù)前應用股神經(jīng)阻滯,對TKA患者是否具有超前鎮(zhèn)痛作用,目前尚不明確。
研究指出骨科手術(shù)、術(shù)后疼痛和年齡>60歲都是術(shù)后認知功能障礙(post-oper
3、ative cognitive dysfunction,POCD)發(fā)生的危險因素之一,因此預防和減少全麻下TKA老年患者POCD的發(fā)生十分必要。炎性反應可能是POCD發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié),早年曾有學者提出外周神經(jīng)阻滯技術(shù)可能給炎性反應的治療帶來新的希望,動物實驗和臨床研究已發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)阻滯能更好的改善術(shù)后疼痛和炎性反應。股神經(jīng)阻滯能否通過改善全麻下TKA老年的術(shù)后疼痛和炎性反應從而對術(shù)后早期認知功能產(chǎn)生影響,尚不明確。
研究目的:<
4、br> 通過手術(shù)前后不同時間的股神經(jīng)阻滯對全麻下TKA老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響,擬探討股神經(jīng)阻滯是否具有超前鎮(zhèn)痛作用;通過比較股神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯及對照組對全麻下TKA老年患者早期POCD發(fā)生率的影響,擬探討股神經(jīng)阻滯是否能改善全麻下TKA老年患者早期POCD的發(fā)生率;通過比較股神經(jīng)阻滯及對照組對全麻下TKA老年患者術(shù)后早期炎性反應和神經(jīng)損傷的影響,擬探討股神經(jīng)阻滯影響全麻下TKA老年患者術(shù)后早期認知功能的可能機制,為TKA老年
5、患者的疼痛管理和POCD預防提供新的思路。
研究方法:
1.采用隨機數(shù)字表法,分為3組:對照組(Ⅰ組)不實施股神經(jīng)阻滯;術(shù)前股神經(jīng)阻滯組(Ⅱ組)于麻醉誘導前行超聲引導下單次股神經(jīng)阻滯;術(shù)后股神經(jīng)阻滯(Ⅲ組)于手術(shù)結(jié)束即刻行超聲引導下單次股神經(jīng)阻滯。術(shù)后三組患者均行PCIA鎮(zhèn)痛。分別記錄兩組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h、72h時靜息狀態(tài)VAS評分與術(shù)后12h、24h、48h、72h時運動狀態(tài)VAS評分,及
6、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼用量、PCIA的有效按壓次數(shù)(D1)和實際按壓次數(shù)(D2),并計算D1/D2;記錄術(shù)后24 h內(nèi)不良反應發(fā)生情況。
2.采用隨機數(shù)字表法,分為3組:對照組(Ⅰ組)、股神經(jīng)阻滯組(Ⅱ組)和閉孔神經(jīng)阻滯組(Ⅲ組)。Ⅱ和Ⅲ組患者分別于麻醉誘導前行患側(cè)股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯,空白對照組不實施股神經(jīng)阻滯。分別記錄兩組患者術(shù)中的麻醉時間、麻醉藥用量、手術(shù)時間及出血量;并記錄入室、開始手術(shù)及隨后每30min患
7、者的MAP及HR至手術(shù)結(jié)束;記錄每組患者術(shù)中血管活性藥使用率;分別測試3組患者在術(shù)前1d和術(shù)后3、7d的MMSE評分并計算術(shù)后3、7d的POCD發(fā)生率。
3.采用隨機數(shù)字表法,將其分為2組:對照組(Ⅰ組)和股神經(jīng)阻滯組(Ⅱ組)。Ⅱ組于麻醉誘導前行患側(cè)股神經(jīng)阻滯。所有患者分別于麻醉開始前、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后2h時抽取動脈血樣1ml行血氣分析記錄PH值、lac值及血糖值;分別于術(shù)前1d(T0)、術(shù)后2h(T1)、術(shù)后6h(T2)、術(shù)
8、后12h(T3)、術(shù)后1d(T4)時采集外周靜脈血5ml,由經(jīng)過培訓且不參與麻醉的同一測試者采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿TNF-α和IL-6水平;并于分別于術(shù)前1d(T0)、術(shù)后1d(T4)、術(shù)后3d(T5)和術(shù)后7d(T6)時采集外周靜脈血5ml,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Aβ和Tau蛋白濃度。
研究結(jié)果:
1.與對照組比較,術(shù)前股神經(jīng)阻滯組和術(shù)后股神經(jīng)阻滯組術(shù)后2h、6h、12h靜息狀態(tài)VAS評分與術(shù)后12h運動狀
9、態(tài)VAS評分降低、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA的舒芬太尼用量減少、D1/ D2升高、惡心嘔吐的發(fā)生率也降低(P<0.05);但術(shù)前股神經(jīng)阻滯組和術(shù)后股神經(jīng)阻滯組兩組間比較,術(shù)后不同時點的靜息和運動狀態(tài)VAS評分、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA的舒芬太尼用量及不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.與對照組比較,股神經(jīng)阻滯組患者麻醉時間、手術(shù)時間、出血量及術(shù)中丙泊酚的總用量差異無顯著性(P>0.05),但術(shù)中瑞芬太尼的總用量顯
10、著減少(P<0.05),而閉孔神經(jīng)阻滯組的麻醉時間、手術(shù)時間、出血量及術(shù)中麻醉藥總用量差異無顯著性(P>0.05);三組患者從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束各時間點的MAP、HR的動態(tài)變化及術(shù)中血管活性藥物使用率比較差異無顯著性(P>0.05);術(shù)后3d時,與空白對照組比較,股神經(jīng)阻滯組的MMSE評分顯著增高,POCD的發(fā)生率顯著降低,而閉孔神經(jīng)阻滯組的MMSE評分和POCD發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05);術(shù)后7d時,三組的 MMSE評分和 P
11、OCD發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)。
3.與對照組比較,股神經(jīng)阻滯組患者在手術(shù)結(jié)束及術(shù)后2h的血糖值顯著降低(P<0.05),而兩組患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束及術(shù)后2h的血氣分析中PH值及l(fā)ac值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與術(shù)前T0時刻比較,術(shù)后T1、T2、T3和T4時刻兩組患者的血漿 TNF-α和 IL-6水平均顯著升高(P<0.05);與Ⅰ組比較,術(shù)前T0時刻兩組患者血漿TNF-α和IL-6水平差異無顯著性,
12、但Ⅱ組患者在術(shù)后的T1、T2、T3和T4時刻血漿TNF-α和IL-6水平顯著降低(P<0.05);兩組患者在術(shù)后T4和T5時刻血漿Aβ和Tau蛋白水平與術(shù)前T0時刻比較顯著升高(P<0.05),但Ⅱ組患者在 T4和 T5時刻血漿的 Aβ和 Tau蛋白水平與Ⅰ組比較顯著降低(P<0.05),而兩組患者在 T6時刻血漿的 Aβ和 Tau蛋白水平差異無顯著性(P>0.05)。
研究結(jié)論:
1.股神經(jīng)阻滯能改善全麻下TKA老
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