系統(tǒng)性血管炎分類的新認識

1、系統(tǒng)性血管炎分類的新認識,黃煥星醫(yī)生 瑪麗醫(yī)院 香港,血管炎分類,簡介血管炎是一種古代已發(fā)現(xiàn)的疾病，最早的案例梅毒性主動脈炎已於1815年有紀錄但經(jīng)185年來，如何將血管炎做出最好的分類，仍未得以解決系統(tǒng)性血管炎是一組以炎癥細胞浸潤和血管壁壞死為特徵比較罕見的疾病可為原發(fā)性或者與許多已存在的疾病有關(guān)連,血管炎的分類,系統(tǒng)性血管炎的命名仍是不統(tǒng)一主要問題是缺乏診斷名稱和定義標準因此，不同的名稱可被用於同一種疾病，以及同

2、一個名稱亦可用於不同種類疾病,於分類血管炎時所遇到的困難,需考慮各種血管性疾病之間的臨床特徵有重疊缺乏病原性的臨床特徵缺乏診斷性的實驗室檢驗缺乏一致的組織病原性表現(xiàn)主要的病原或發(fā)病性機理大部份均未知,血管炎標準分類的優(yōu)點,有助於疾病的診斷和治療使治療結(jié)果有所對照增進對不同類型血管炎的病因，致病機制和病情發(fā)展的了解,血管炎分類的方法,根據(jù)：受影響血管的大小臨床特徵病因?qū)W免疫致病機理,對於以往血管炎分類綱要選擇性的調(diào)查,

3、於1866年，Adolf Kussmaul (一位臨床醫(yī)師) ，和Rudolf Maier(一位病理學(xué)家)首先報導(dǎo)了periarteritis nodosa。於1903年，F(xiàn)errari將periarteritis nodosa改名為結(jié)節(jié)性多動脈炎polyarteritis nodosa (PAN)。自1866年起，PAN已用於命名所有未知原因的血管炎。當Zeek計劃用引起壞死的動脈炎非註冊名稱來標示5種不同類型的系統(tǒng)性血管炎時，

4、血管炎的分類於1952年首次公開。,Zeek對血管炎的分類法(1952),過敏性動脈炎過敏性肉芽腫動脈炎風濕動脈炎結(jié)節(jié)性動脈周炎顳動脈炎NB Churg-Strauss 綜合癥被包括在內(nèi)(過敏性肉芽腫動脈炎) 偉格納肉芽腫病和動脈炎並不包括在內(nèi),對於以往血管炎分類綱要選擇性的調(diào)查,Zeek的分類法已作為之後所有調(diào)查者系統(tǒng)闡述血管炎分類綱要的藍圖。之後於1964年Alarcon-Segovia和Brown以及於1

5、975年deShazo的提議分類法都與Zeek的分類法類似。於1976年Gilliam和Smiley提議的分類法首次強調(diào)各種類型脈管炎受影響動脈的大小有重疊的特性。,對於以往血管炎分類綱要選擇性的調(diào)查,於1978年Fauci et al所提議的分類法明顯地有異於傳統(tǒng)的Zeek分類法它們包含更多病種(包括舊的如Buerger’s disease(血栓閉塞性血管炎)和新的如Kawasaki disease(川崎病)它們將Churg-

6、Strauss Syndrome分組到系統(tǒng)性壞死性血管炎的PAN組群它們包含了淋巴瘤肉芽腫病，但這病後來被確認為一種T細胞淋巴瘤,對於以往血管炎分類綱要選擇性的調(diào)查,於1980年Alarcon-Segovia嘗試提出另一更為有效的分類法所有血管炎根據(jù)其病理特徵以及受累血管的大小分成三大種類巨細胞動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎組小血管炎,對於以往血管炎分類綱要選擇性的調(diào)查,於1987年Lie提出一種簡化的血管炎分類法，具體如下：感染

7、性血管炎非感染性血管炎累及大、中和小血管的主要累及中和小血管的主要累及小血管的這一分類法為臨床醫(yī)師對於何時應(yīng)懷疑，在何處進行活檢和在組織學(xué)上有何發(fā)現(xiàn)以確診血管炎提供了指引。,血管炎分類ACR1990標準,ACR委任轄下委員會研究發(fā)展一套標準的血管炎分類的可行性這分類可以提供一標準的方法對於病人在治療流行病學(xué)或其他研究方面進行評核。該委員會決定通過分析，而非經(jīng)驗性的，以前瞻方法探討和收集數(shù)據(jù)而系統(tǒng)地闡述標準。他們決定確立

8、標準以將血管炎一些個別類型與其他進行區(qū)分。研究局限於七種類型的血管炎。,血管炎分類ACR1990標準,此研究並非是為了制定一套新的血管炎分類法或者暗示其他己被公認的血管炎不存在。自以82年6月至87年12月期間來自美國、加拿大和墨西哥48個中心的病學(xué)家為此研究提交了1,020個病案。,各類血管炎的分佈,血管炎類別　　 個案數(shù)目結(jié)節(jié)性多動脈炎118Churg-Strauss 綜合癥２０偉格納肉芽腫８

9、５過敏性血管炎 ９３過敏性紫癜８５巨細胞動脈炎２１４動脈炎６３其他未有分類的血管炎１２９繼發(fā)於結(jié)締組織病的血管炎１４１川崎病５２非血管炎２０４８個中心一共提供１０２０個案作研究，最後三組的病人（N＝２１３）不被包括在研究中,,1990年美國風濕病協(xié)會關(guān)于結(jié)節(jié)性多動脈炎的分類標準,1. 體重下降> 4kg

10、 2. 網(wǎng)狀青斑 3. 睪丸疼痛或觸痛 4. 肌痛﹑無力或下肢觸痛 5. 單神經(jīng)病或多神經(jīng)病,1990年美國風

11、濕病協(xié)會關(guān)于結(jié)節(jié)性多動脈炎的分類標準,6. 舒張壓>12.0kPa (90mmHg) 7. 肌酐﹑尿素氮水平生高

12、 8. 乙型肝炎病毒 9. 血管造影異常10. 中小動脈活檢以上十項中符合了三項或以上者可診斷為PAN。 該標準的敏感性為82.2% ，特異性為86.6% 。,,1990年美國風濕病協(xié)會Churg-Strauss 綜合癥分類診斷標準,哮喘外周血嗜酸性粒細

13、胞增多，大於分類計數(shù)的10%單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)炎非固定性肺內(nèi)浸潤副鼻竇炎血管外嗜酸性粒細胞浸潤以上六項中符合了巳四項或以上者可診斷為CSS 。 該標準的敏感性為85% ，特異性為99.7% 。,,1990年美國風濕病協(xié)會偉格納肉芽腫分類標準,1. 鼻或口腔炎癥 2. 胸部影像學(xué)異常 3. 尿沉渣異常

14、 4. 病理活檢，顯示肉芽腫性炎癥以上四項中符合了兩項或以上者可診斷為WG 。 該標準的敏感性為88.2% ，特異性為92% 。,,1990年美國風濕病協(xié)會過敏性血管炎分類標準,發(fā)病年齡 > 16歲病前有服用藥物史可觸性紫癜斑丘疹，即一處或多處皮膚有大小不等、扁平、高于皮面的皮疹皮膚小靜脈或動脈切片顯示血管內(nèi)或外有嗜

15、中性粒細胞浸潤以上五項中 符合了三項或以上者可診斷為過敏性血管炎。 該標準的敏感性為71% ，特異性為83.9% 。,,1990年美國風濕病協(xié)會過敏性紫癜分類標準,可觸性紫癜發(fā)病年齡 < 20歲急性腹痛組織切片顯示小靜脈和小動脈周圍有嗜中性粒細胞浸潤以上四項中符合了兩項或以上者可診斷為HSP 。 該標準的敏感性為87.1% ，特異性為87.7% 。,,1990年美國風濕病協(xié)會巨細胞動脈炎分類標準,1. 發(fā)病年齡&

16、gt;50歲。2. 新近的頭痛。3. 顳動脈異常。4. 高沉澱。5. 動脈活檢異常?；顧z標本示動脈炎癥，伴有大量單核細胞浸潤和肉芽腫性炎癥，通常含有多核巨細胞。以上五項中 符合了三項或以上者可診斷為GCA。 該標準的敏感性為93.5% ，特異性為91.2% 。,,1990年美國風濕病協(xié)會制定的動脈炎的分類標準,發(fā)病年齡 40 歲以下間歇跛行臂動脈搏動減弱兩上肢收縮壓差大於 10 mmHg (2.67kPa)鎖骨下動

17、脈與主動脈連接區(qū)有血管雜音動脈造影異常以上六項中 符合了三項或以上者可診斷為TA 。 該標準的敏感性為90.5% ，特異性為97.8% 。,,1990年美國風濕病協(xié)會分類標準的優(yōu)點,於報道時增強了一致性有助臨床術(shù)語標準化有助評估預(yù)後促進研究病人更系統(tǒng)性定界容許標準對照有助於流行病學(xué)家研究為評估新資料的價值提供一概念基礎(chǔ),局限性,此標準只為最常見的血管炎而確定的未包括一種疾病的表現(xiàn)全譜血管炎個別類型間的標準組對照並

18、不廣泛血管炎研究的敏感性和特異性的變動相當大，大約由70%至超過99%(在CSS、GCA和TA的比率>90%，而在HV中比率<80%)無助於個別病人的早期診斷它們亦未能解決許多臨床醫(yī)師和病理學(xué)家所遇到的術(shù)語問題。,Chapel Hill Consensus 會議1994,來自6個國家和多個內(nèi)科學(xué)院的臨床醫(yī)師和病理學(xué)家所組成的ad hoc委員會於North Carolina的Chapel Hill舉行會議商討有關(guān)系統(tǒng)性血

19、管炎的命名目的在於使一些最常見的非感染性的系統(tǒng)性血管炎類型的名稱達致統(tǒng)一並確定已命名脈管炎的定義盡最大努力使所選定的名稱和定義得到廣泛認同,Chapel Hill Consensus 會議1994,大血管性血管炎巨細胞(顳)動脈炎大動脈炎中等血管性血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動脈炎川崎病,Chapel Hill Consensus 會議1994,小血管性血管炎偉格納肉芽腫Churg-Strauss 綜合癥顯

20、微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動脈炎)Henoch-Schönlein紫癜冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎,Chapel Hill Consensus 會議1994,大血管指主動脈及其供給身體重要部份的主要分支(如四肢，頭及頸)中等血管指主要供給內(nèi)臟的血管(如腎，肝，心及腸)小血管指微靜脈，毛細血管，微動脈有些小血管性和大血管性血管炎也可累及中等血管，但大血管性和中等血管性血管炎就不會影響比動脈小

21、的血管。,Chapel Hill Consensus 會議1994,大血管性血管炎巨細胞動脈炎是主動脈及其主要分支的肉芽腫性動脈炎好發(fā)於頸總動脈的顱外分支以顳動脈受累最為常見，故又稱為顳動脈炎。病發(fā)年齡多在50歲以上, 可伴有頭痛, 病人常伴有風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica) 。大動脈炎也是主動脈及其主要分支的肉芽腫性動脈炎癥與巨細胞動脈炎很重要的區(qū)別是病人的發(fā)病年齡。一般發(fā)病年齡少於40歲。

22、,Chapel Hill Consensus 會議1994,中等血管性血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎(即經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動脈炎)是以中等動脈或小動脈受累為主的壞死性血管炎，不伴有腎小球腎炎，也沒有微動脈、毛細血管或小靜脈的血管炎。川崎病可累及大、中、小動脈，常伴有皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥， 以冠狀動脈受累最為常見，主動脈及靜脈也可浸及，多見於兒童。,Chapel Hill Consensus 會議1994,小血管性血管炎偉格納肉芽腫有呼吸道

23、的肉芽腫性炎癥是以毛細血管, 小靜脈,微動脈和靜脈等中小血管受累為主的壞死性血管炎病人常有壞死性腎小球腎炎血清中常有可驗出ANCAChurg-Strauss 綜合癥即變應(yīng)性肉芽腫是小至中等血管富含嗜酸性粒細胞和肉芽腫性的血管炎癥其中肺, 心臟, 周圍神經(jīng), 皮膚和消化道是常見的受累器官病人常有哮喘,血中常有嗜酸性粒細胞計數(shù)升高血清中?？蓹z出ANCA,Chapel Hill Consensus 會議1994,顯微鏡下多

24、血管炎(顯微鏡下多動脈炎)為毛細血管，小靜脈，微動脈等小血管受累為主的壞死性血管炎，很少或沒有免疫復(fù)合物的沉積中等大小動脈也可累及腎小球腎炎及肺部毛細血管炎較常見血清中?？刹槌鯝NCA過敏性紫癜主要特點是血管壁上有IgA為主的免疫沉積復(fù)合物累及小血管主要累及皮膚，消化道，腎小球常有關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛,Chapel Hill Consensus 會議1994,冷球蛋白癥性血管炎冷球蛋白沉積導(dǎo)致的血管炎累及小血管血清中可

25、查出冷球蛋白常累及皮膚和腎小球皮膚白細胞破碎性血管炎為局限於皮膚受累的血管炎沒有全身及腎小球的病變,有關(guān)The Chapel Hill會議之提議的評論,此提議同以往許多公布的分類綱要差別不大Kawasaki disease(川崎病)被分類為中等性血管炎，而實際上所影響血管小於動脈顯微鏡下多脈管炎被視作等同於顯微鏡下多動脈炎，事實上顯微鏡下多動脈炎是一特殊的診斷名稱以描述結(jié)節(jié)性多動脈炎特徵性的節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。,系統(tǒng)

26、性血管炎的分類,From Watts & Scotts Bailliere Clinical Rheumatoloogy 1997;11:191-217,假性血管炎,機制例子栓子粘液瘤膽固醇栓子感染性心內(nèi)膜炎葯物Methersygide, ergot血栓抗磷脂綜合癥鎌型細胞貧血血栓性血小板減少性紫癜癥非感染性血管病淀粉樣變性,結(jié)論,各種類

27、型系統(tǒng)性血管炎的定義有待發(fā)展ACR 標準是有需要根據(jù) CHCC 所議定義作出修訂一旦定義有重新界定，病人的簽定亦有所改變，而這是需要所有用這些標準的醫(yī)護人員有所共識,謝謝!,,,1990 American College of Rheumatology (ACR) 美國風濕學(xué)會標準,一個分類系統(tǒng)是根據(jù)有典型疾病的病人的數(shù)據(jù)發(fā)展而來的對於流行病學(xué)家很有用可用作標準對照對於醫(yī)生對個別患者的早期診斷無幫助,1994年 Chapel

28、Hill Consensus 會議 (CHCC),一致通過了一套常見非傳染性系統(tǒng)性血管炎疾病的名稱和定義這些名稱和定義減少了醫(yī)學(xué)術(shù)語上的混淆它們標籤了那些疾病，但並未囊括那些疾病的所有診斷性表現(xiàn)它們提供了鏡下多血管炎(MPA)的確切定義，MPA並未包括在ACR的診斷類型它們正逐漸廣泛被採用作血管炎的分類,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?感染細菌性血管炎立克次體性血管炎螺旋體性血管炎真菌性血管炎病毒性血管炎,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆?/p>

29、類,免疫免疫復(fù)合物介導(dǎo)過敏性紫癜 (Henoch-Schönlein purpura)冷球蛋白血癥性血管炎血清病狼瘡血管炎乙型肝炎致顯微鏡下多動脈炎,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?直接由抗體介導(dǎo)Goodpasture 綜合癥 (抗基底膜抗體)川崎病 (抗內(nèi)皮細胞抗體),根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?與 ANCA 有關(guān) (由 ANCA 介導(dǎo)?) 偉格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動脈炎)Churg-Straus

30、s 綜合癥,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?細胞介導(dǎo)對同種移植物血管的排斥,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?未知巨細胞 (顳) 動脈炎大動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎 (經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動脈炎),按血管大小而對系統(tǒng)性血管炎的分類,大血管性血管炎巨細胞 (顳) 動脈炎大動脈炎中等血管性血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎 (經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動脈炎)川崎病,按血管大小而對系統(tǒng)性血管炎的分類,小血管性血管炎偉格納肉芽腫Churg-Strauss 綜合癥顯微鏡下多

31、血管炎 (顯微鏡下多動血炎)過敏性紫癜 (Henoch-Schönlein 紫癜)冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎,巨細胞動脈炎分類,1. a. 顱動脈炎 (顳動脈炎) (cranial arteritis) b. 顱外動脈炎 (extracranial arteritis)2. 彌漫性內(nèi)臟肉芽腫性動脈炎 (disseminated visceral granulomatous angi