在充分水化的基礎(chǔ)上以腦鈉肽水平為指導(dǎo)予以小劑量呋塞米對造影劑腎病的預(yù)防.pdf

1、目的:至今關(guān)于造影劑腎病(CIN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一意見，對于目前國際上廣泛應(yīng)用的定義是歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)于2005年發(fā)布的造影劑指南:于血管內(nèi)應(yīng)用造影劑3天出現(xiàn)的腎臟損害，主要表現(xiàn)為血清肌酐水平較基礎(chǔ)水平升高44.2μmol/L或著是較基礎(chǔ)水平升高25％，并且除外其他原因所導(dǎo)致的腎臟損害。一般在應(yīng)用造影劑后24～48小時(shí)發(fā)生，3～5天后血肌酐升高達(dá)到高峰，7～10天內(nèi)可恢復(fù)正常。CIN確切的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，但根據(jù)大量研究結(jié)果歸

2、納起來，造影劑對腎臟的作用主要表現(xiàn)為腎血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的腎缺血性損傷和造影劑對腎小管的直接毒性作用。目前對于造影劑的預(yù)防公認(rèn)方法有水化及控制危險(xiǎn)因素。此外應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸、非諾多泮、茶堿類藥物對造影劑腎病的預(yù)防作用仍存在爭議。
　　呋塞米作為袢利尿劑，能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而可以擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加。呋塞米在增加腎小管液流量的同時(shí)腎小球?yàn)V過率不會(huì)下降

3、。有實(shí)驗(yàn)證明在充分水化的基礎(chǔ)上給予小劑量呋塞米可以預(yù)防造影劑腎病。
　　B型利鈉肽(BNP)也叫腦尿鈉肽，源于心肌細(xì)胞生成的134個(gè)氨基酸的Prepro-BNP，在進(jìn)入血循環(huán)后，降解產(chǎn)生一個(gè)具有生物活性的BNP和一個(gè)無活性的有76個(gè)氨基酸組成的片段NT-proBNP，BNP是由心臟分泌的短肽激素，由32個(gè)氨基酸組成的多肽，并含一個(gè)17個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)負(fù)荷增加和心室增大時(shí)，BNP就隨之分泌增多并釋放入血液，通過與RASS系

4、統(tǒng)的拮抗作用進(jìn)而來控制體液和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡。BNP具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、舒張血管、利鈉、降壓、利尿以及抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)等多種生理功能。當(dāng)以BNP為105pg/ml作判斷心衰臨界點(diǎn)時(shí)，具有較高靈敏度（約為95％）和特異度(86％)。因此BNP對診斷心衰有重要的臨床參考價(jià)值。
　　一項(xiàng)前瞻性的實(shí)驗(yàn)研究表明:在PCI術(shù)后，給患者應(yīng)用BNP，患者血清肌酐水平會(huì)在48小時(shí)達(dá)到高峰然后開始下降，7天降則可降至正常水平。在對照

5、組并不是如此。在行PCI術(shù)后的24小時(shí)、48小時(shí)和72小時(shí)，應(yīng)用BNP組的患者血清肌酐水平較對照組低。在應(yīng)用造影劑以后，腎小球?yàn)V過率通常會(huì)在48小時(shí)降至最低，然后開始升高。應(yīng)用BNP的患者腎小球?yàn)V過率較對照組高，CIN的發(fā)病率較對照組低?？傊?，預(yù)防性應(yīng)用BNP能夠改善腎臟功能，進(jìn)而降低CIN的發(fā)生。
　　本實(shí)驗(yàn)旨在用BNP作為限制條件，在充分水化基礎(chǔ)上給予小劑量呋塞米，對造影劑腎病的預(yù)防有無進(jìn)一步指導(dǎo)意義。
　　方法:選擇2

6、009年9月至2014年1月于我院行冠狀動(dòng)脈造影和（或）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(PCI)患者，并排除(NYHA)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的心力衰竭或其他嚴(yán)重疾病不適宜水化的患者共226例。其中女性78例，男性148例，平均體重為72.57(10.41)千克，平均年齡為57.38(9.48)歲，術(shù)中均使用碘普羅胺注射液(370)，平均量82.65(39.82) ml。入選的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，其中試驗(yàn)組112例，對照組114例。于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前查

7、血清肌酐值及BNP值，依據(jù)MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率:GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×（年齡）-0.203(×0.742女性);依據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算血清肌酐清除率:Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體重×(0.85女性)]/(72×Scr)。患者術(shù)前4小時(shí)開始予以1ml/kg/h的生理鹽水進(jìn)行水化，實(shí)驗(yàn)組據(jù)BNP結(jié)果術(shù)后給予呋塞米（術(shù)后BNP＞100pg/ml或超過

8、術(shù)前BNP值50％，予以呋塞米20mg靜脈注射），對照組不以BNP為指導(dǎo)均給予20mg呋塞米靜脈注射。術(shù)后兩組繼續(xù)予1ml/kg/h生理鹽水水化持續(xù)至24小時(shí)。記錄期間患者的入量及出量。術(shù)后48小時(shí)復(fù)查血清肌酐水平，計(jì)算血清肌酐清除率及腎小球?yàn)V過率。造影劑腎病定義為應(yīng)用造影劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐較前升高25％或升高0.5mg/dL。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較兩組術(shù)前及術(shù)后48小時(shí)患者血清肌酐水平、腎小球?yàn)V過率、血清肌酐

9、清除率的變化，以及造影劑腎病發(fā)生率有無異同。分類資料采用率(％)表示;計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)間距（中位數(shù)）表示。兩組間血清肌酐水平、腎小球?yàn)V過率及血清肌酐清除率的比較則采取重復(fù)測量進(jìn)行分析;造影劑腎病的發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn);各組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后各指標(biāo)的比較則采用了秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:臨床情況年齡、體重、身高、性別、行PCI手術(shù)患者、應(yīng)用造影劑量、糖尿病患者、術(shù)前肌酐水平、

10、急性心梗患者在實(shí)驗(yàn)組和對照組之間無明顯差異（P＞0.05）。多支病變患者、高血壓、他汀類藥物應(yīng)用方面在試驗(yàn)組和對照組之間存在差異(P＜0.05)。試驗(yàn)組血清肌酐水平、腎小球?yàn)V過率術(shù)后高于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，試驗(yàn)組血清肌酐清除率術(shù)后與術(shù)前相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.76）;對照組血清肌酐水平術(shù)后高于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，對照組腎小球?yàn)V過率、血清肌酐清除率術(shù)后低于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。試驗(yàn)組

11、與對照組相比術(shù)前血清肌酐相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.58)。試驗(yàn)組與對照組在手術(shù)前后血清肌酐水平、腎小球?yàn)V過率及血清肌酐清除率的變化程度不同，與試驗(yàn)組相比，對照組血清肌酐水平升高的程度，腎小球?yàn)V過率、血清肌酐清除率下降的程度更明顯（P＜0.001）。試驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示造影劑腎病的發(fā)生率為5.67％，對照組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示造影劑腎病的發(fā)生率為32.56％，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。
　　結(jié)論:在充分水化的基礎(chǔ)上以腦鈉肽水平作為限制條