可持續(xù)性理論視角下的縣級醫(yī)院實施基本藥物制度效果研究——以安徽省為例.pdf

1、研究目的：
　　本研究在總結國外先進經驗和進行深入政策梳理的基礎上,設計調查工具并進行現場調查,了解目前基本藥物制度在縣級醫(yī)院的實施現狀,掌握實施與未實施―零差率‖銷售的醫(yī)院之間的效果差異,分析影響實施效果的機構、醫(yī)生、患者以及外部配套政策等各方面因素,通過理論分析和實踐調研兩方面給予基本藥物制度在縣級醫(yī)院取得有效的可持續(xù)的效果提供政策建議。
　　材料與方法：
　　(1)文獻分析
　　以衛(wèi)生政策可持續(xù)性理論為貫穿

2、整個研究的主線,從基本藥物制度實施效果及其影響因素兩方面,對比國外的先進經驗,總結國內目前制度實施中存在的問題。
　　(2)現場調查資料分析
　　確定縣醫(yī)院最常見8個病種的36種基本藥物作為調查藥品目錄。選擇安徽省內合肥市、蕪湖市和馬鞍山市的10家縣級醫(yī)院作為調查現場。調查結果指標包括機構藥品可獲得性、可負擔性和合理用藥。使用SPSS16.0對機構、醫(yī)生、患者的基本情況以及處方/病歷質量指標進行描述性分析;計數資料使用率或構

3、成比表示,采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行比較,檢驗水準ɑ=0.05;醫(yī)生合理用藥處方質量指標以及患者基本藥物相關知識知曉水平及態(tài)度影響因素采用多重線性回歸分析。
　　研究結果：
　　(1)總體情況
　　共調查10家縣醫(yī)院,其中5家實行了基本藥物―零差率‖銷售。調取并統(tǒng)計4個門診病種處方5044份、4個住院病種2640份病歷,醫(yī)生行為處方5460份。共計有578名具有處方權的醫(yī)生和1064名患者完成調查問卷。<

4、br>　　(2)基本藥物可獲得性
　　實施―零差率‖銷售的醫(yī)院基本藥物存儲率為85.87％,未實施―零差率‖銷售的醫(yī)院為89.22%,兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。
　　(3)基本藥物的可負擔性
　　實施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院平均有30%的藥品不可負擔;未實施的縣醫(yī)院平均37.22%的藥品為不可負擔。
　　(4)機構合理用藥
　　實施基本藥物―零差率‖銷售的醫(yī)院與未實施―零差率‖銷售

5、的醫(yī)院相比,患者所取到的藥品標示清楚比例較高(分別為46.6%和37.3%)、患者知道服藥劑量的比例較低(分別為75.0%和78.8%)、患者的平均接診時間和配藥時間較長,處方藥品數量和實際配藥數量均較高。
　　(5)醫(yī)生合理用藥
　　實施基本藥物―零差率‖銷售的醫(yī)院與未實施―零差率‖銷售的醫(yī)院相比,門診病種處方中的平均藥品數量較多(分別為2.34和2.3),通用名比例較低(分別為96.8%和99.1%)、抗生素比例較高(分

6、別為21.2%和18.26%)、基本藥物比例較高(分別為38.8%和34.03%);住院病種的抗生素比例較高(分別為21.37%和20.0%),注射劑比例較高(分別為87.58%和85.73%),基本藥物比例較高(分別為65.5%和57.7%)。
　　(6)患者基本藥物知曉程度和態(tài)度
　　1064名患者中,聽說過―基本藥物‖概念的僅有159人(14.9%),其知識來源主要是:醫(yī)務人員(45.3%),電視(39.6%)和網絡(

7、27%);19.2%的患者表示不愿意使用基本藥物,原因主要為不信賴其療效(87.7%),認為質量難以保證(26.5%)。患者的年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類型等與其基本藥物知識了解程度以及使用意愿不相關。
　　(7)醫(yī)生合理用藥影響因素
　　影響醫(yī)生處方藥品數量的因素有學歷和專業(yè);影響處方通用名使用比例的因素有學歷、專業(yè)、教育培訓經歷及對國家基本藥物制度的態(tài)度;影響處方抗生素使用比例的因素有年齡、學歷、專業(yè);影響處方注射劑使用

8、比例的因素有學歷和專業(yè);影響處方基本藥物使用比例的因素有學歷、專業(yè)和藥品專業(yè)知識。
　　研究結論：
　　(1)縣級醫(yī)院基本藥物的可獲得性總體上較高,但實施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院的可獲得性反而低于未實施的縣醫(yī)院。
　　(2)實施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院藥品可負擔性要明顯優(yōu)于未實施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院。
　　(3)實施基本藥物―零差率‖銷售的縣醫(yī)院與未實施的縣醫(yī)院處方/病歷相比,處方藥品數量偏

9、高,通用名使用比例偏低,抗生素和注射劑使用比例偏高,基本藥物使用比例較高。
　　(4)醫(yī)生的年齡、學歷、專業(yè)、接受的教育培訓經歷、對藥品的專業(yè)知識了解程度等因素均會對其處方的合理性產生影響。
　　(5)基本藥物制度對于廣大人民群眾的宣傳教育力度不夠,方式單一。
　　(6)政府缺乏有效的監(jiān)管,補償不到位;機構內部未形成競爭性的人事制度,無法產生激勵作用。
　　政策建議：
　　(1)建立科學適用的縣級醫(yī)院基本藥

10、物目錄
　　統(tǒng)一遴選標準,以―適用、經濟、有效‖為原則;遴選參與主體構成公開透明,綜合考慮;地方增補目錄考慮地區(qū)經濟社會發(fā)展水平及健康問題的差異性。
　　(2)合理定價,規(guī)范配送,確保基本藥物的可及性
　　建立平衡定價機制,在確保低價的同時要保證生產企業(yè)的積極性;集中招標采購過程中做到價格和質量的平衡;嘗試中標企業(yè)直接負責藥品配送,減少中間環(huán)節(jié)。
　　(3)轉變醫(yī)院管理理念,優(yōu)先配備并使用基本藥物
　　改變

11、―以藥養(yǎng)醫(yī)‖觀念,加強醫(yī)院精細化管理,提高醫(yī)院運行效率,制定促進基本藥物優(yōu)先合理使用具體實施辦法及措施、明確本單位基本藥物配備使用比例、培訓考核方案等;加大對醫(yī)務人員處方行為的監(jiān)督。
　　(4)加強培訓,規(guī)范醫(yī)生處方行為
　　加強對醫(yī)學生和醫(yī)務人員的教育培訓考核;建立健全激勵約束機制,成立處方管理部門,對醫(yī)生處方行為進行分類和限制;加大醫(yī)生處方抽查、點評力度,明確獎懲措施并真正落實。建立起體現醫(yī)務人員勞務價值的薪酬制度、競爭

12、性的人事制度和激勵性的分配制度,提高合理用藥。
　　(5)落實政府辦醫(yī)責任,構建多渠道的補償機制
　　建立新型財政補償制度,落實政府辦醫(yī)主要責任的同時,形成醫(yī)療保險基金購買服務補償、醫(yī)院服務價格補償等多元化的渠道。
　　(6)優(yōu)化基本藥物報銷政策,發(fā)揮醫(yī)療保險的杠桿作用
　　社會醫(yī)保部門參與基本藥物制度各環(huán)節(jié)制定;基本藥物取消起付線,有條件的地區(qū)實行門診基本藥物100%報銷;住院病種實行總額預付和按病種付費方式。

13、
　　創(chuàng)新與不足：
　　(1)創(chuàng)新
　　在國內衛(wèi)生政策研究領域首次將衛(wèi)生項目的可持續(xù)性理論引入基本藥物制度在縣級醫(yī)院的實施效果之中;在分析合理用藥指標與醫(yī)生方面影響因素過程中,能夠做到將醫(yī)生的處方與其問卷一一對應,彌補了現有的相關研究中兩者分開的缺陷;從理論和實證兩個角度為基本藥物制度在縣級醫(yī)院實施效果的分析提供依據,將實施的機構和未實施的機構進行對比,不僅增強了結果的可信性,更能從比較分析中得出實施效果的核心影響因素