超聲定位可疑淋巴結(jié)取樣在早期乳腺癌手術(shù)中的臨床研究.pdf

1、迄今為止，腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移仍然是判斷乳腺癌預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后選擇輔助治療的最重要的指標(biāo)之一。評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axllary lymph node dissection，ALND），但其可造成上肢水腫、疼痛、感覺(jué)及功能障礙等并發(fā)癥，因此ALND也是乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因之一。前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）目前作為評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的微創(chuàng)活檢技術(shù)，近年來(lái)研究進(jìn)

2、展非常迅速，諸多研究報(bào)道其假陰性率在5-10％。假陰性率的問(wèn)題仍然需要慎重對(duì)待，進(jìn)一步降低假陰性率以更加準(zhǔn)確的提供腋淋巴結(jié)分期目前仍是臨床需要解決的重要課題。
　　已有部分研究試圖通過(guò)術(shù)前超聲檢查來(lái)判定腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，期望在術(shù)前就能準(zhǔn)確的評(píng)估腋淋巴結(jié)的狀態(tài)，從而降低SLNB的假陰性率，同時(shí)避免不必要的腋窩清掃術(shù)。部分研究運(yùn)用超聲引導(dǎo)可疑淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或空芯針穿刺活檢的方法，亦有研究單獨(dú)用超聲引導(dǎo)的可疑淋巴結(jié)活檢代替S

3、LNB，但結(jié)果不一，假陰性率較高，結(jié)果不能令人滿意。
　　目前的SLNB的原理是基于淋巴管道的引流，在部分患者中，由于瘤細(xì)胞堵塞原有淋巴通道，使得核素或染料無(wú)法在已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)聚集，從而導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)活檢出現(xiàn)假陰性。
　　基于以上情況，我們運(yùn)用術(shù)前超聲判定并定位可疑淋巴結(jié)，術(shù)中行亞甲藍(lán)示蹤的方法行SLNB，從而使基于淋巴引流的SLNB與基于影像學(xué)改變的的可疑淋巴結(jié)取樣結(jié)合起來(lái)，以期能降低判定腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的假陰性率，提高

4、判定腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確率。
　　目的：
　　探討早期乳腺癌更為合理的外科腋窩處理的方法，明確腋窩可疑淋巴結(jié)取樣結(jié)合SLNB替代單純SLNB時(shí)假陰性率是否明顯降低，從而為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
　　方法：
　　1.1 資料及入組條件自2010年01月1日～2013年07月01日完成了入組病例216例。入組病例的一般資料:年齡26～68歲。臨床Ⅰ期76例，Ⅱ期140例。腫瘤部位:外上象限96例，外下象限54例，中央?yún)^(qū)4

5、2例，內(nèi)上象限12例，內(nèi)下象限10例。其中行改良根治術(shù)196例，保乳術(shù)20例。病例入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)乳腺癌分期第六版臨床Ⅰ期或Ⅱa期女性乳腺癌;(2)乳腺單原發(fā)灶;(3)術(shù)前臨床檢查腋淋巴結(jié)陰性;(4)患側(cè)腋窩未接受過(guò)手術(shù)或放療;(5)非妊娠哺乳期;(6)未行術(shù)前治療;(7)患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。
　　1.2 腋窩淋巴結(jié)解剖學(xué)分組方法采用腋窩淋巴結(jié)外科學(xué)分組方法，分為胸小肌外側(cè)組（即Ⅰ水平

6、組，也稱(chēng)低位組，位于胸小肌外下側(cè)，相當(dāng)于前后群的全部、外側(cè)群和中央群的大部）、胸小肌后組（即Ⅱ水平組，也稱(chēng)中位組，位于胸小肌深面，相當(dāng)于部分外側(cè)群及中央群）、胸小肌內(nèi)側(cè)組（即Ⅲ水平組，也稱(chēng)高位組，位于胸小肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于尖群）。
　　1.3 研究步驟術(shù)前先行B超檢查，根據(jù)超聲圖像和探及淋巴結(jié)的位置判斷最有可能發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為可疑淋巴結(jié)。并在超聲引導(dǎo)下對(duì)該1～2枚淋巴結(jié)進(jìn)行鉤絲穿刺定位。術(shù)前10分鐘于病灶周?chē)蛉闀瀰^(qū)皮下注射亞甲蘭

7、4ml，術(shù)中沿藍(lán)染淋巴管找到藍(lán)染淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），如果可疑淋巴結(jié)與SLN一致則一并取出。如兩者不一致再沿導(dǎo)絲將可疑淋巴結(jié)取出?？梢闪馨徒Y(jié)和SLN做冰凍切片病理檢查，任何一個(gè)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移陽(yáng)性則行腋淋巴清除手術(shù)，均為陰性也做了至少清除levelⅡ水平的腋淋巴切除。根據(jù)患者病變條件與意愿行全乳切除或者保乳手術(shù)，術(shù)后按規(guī)范行個(gè)體化輔助治療，包括化療、放療、內(nèi)分泌治療以及生物治療。術(shù)后對(duì)SLN、

8、可疑淋巴結(jié)以及腋窩其余的淋巴結(jié)分別送蘇木精-伊紅（Hematoxylin-Eosin staining，H-E）染色病理檢查，比較SLNB配合可疑淋巴結(jié)活檢同單純SLNB預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性和假陰性率的差異。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩種淋巴結(jié)活檢方法的假陰性率差異用Fisher's精確概率法檢驗(yàn)。
　　結(jié)果：
　　藍(lán)色染料法SLN檢出率為99.1％(214/216)，其中每例檢出SLN1～5枚不等，平均2.3枚。S

9、LN均位于胸小肌外側(cè)組。可疑淋巴結(jié)檢出率為100％。其中每例檢出可疑淋巴結(jié)1～2枚不等，平均1.3枚，均位于胸小肌外側(cè)組。其中82例術(shù)中證實(shí)可疑淋巴結(jié)即為SLN。術(shù)后病理證實(shí)，腋窩淋巴結(jié)陰性143例，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性71例，其中SLN(+)63例，SLNB配合可疑淋巴結(jié)活檢(+)69例。SLNB總成功率為99.1％(214/216)，SLNB8例假陰性，假陰性率11.3％(8/71)，敏感性88.7％(63/71)，準(zhǔn)確率96.3％(20

10、6/214)。SLNB配合可疑淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)狀態(tài)有2例假陰性，敏感性97.2％(68/71)，準(zhǔn)確率99.1％(212/214)。SLNB配合可疑淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)狀態(tài)的假陰性率較SLNB降低，兩種方法間有顯著性差異。(P=0.031).
　　結(jié)論：
　　我們的研究結(jié)果初步顯示可疑淋巴結(jié)取樣結(jié)合SLNB預(yù)測(cè)早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)優(yōu)于單純SLNB，且以亞甲藍(lán)作為示蹤劑配合B超引導(dǎo)下可疑淋巴結(jié)定位相對(duì)操作簡(jiǎn)單，具有