中心靜脈壓監(jiān)測與護理

1、中心靜脈壓監(jiān)測與護理,劉艷艷,概 述,中心靜脈壓(CVP)是指右心房或靠近右心房的上下腔靜脈的壓力?？煞从丑w內(nèi)血容量、靜脈回血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對補血補液的速度，防止心臟過度負荷及指導利尿藥的應用等，具有重要的指導參考意義。,中心靜脈壓(CVP)的測定,中心靜脈壓(CVP)測定是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插入上腔靜脈或右心房;或經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈或右心房，測量中心靜脈內(nèi)的壓力;也可經(jīng)該管路抽取靜脈血或放血，輸注

2、高滲或有刺激性的液體，如靜脈高價營養(yǎng)液、高濃度氯化鉀等。,中心靜脈壓的組成,①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細血管壓,CVP的正常值,CVP的正常值為5~~12cmH2O.如果CVP＜2~~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP＞15~~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。但不能孤立地觀察CVP的變化，必須結(jié)合血壓、脈搏、毛細血管充盈壓、尿量及臨

3、床征象進行綜合分析。,適應癥,危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克還是心功能不全；搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險；心力衰竭和低心排血量綜合征者； 當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。,禁忌癥,1、絕對禁忌癥：局部破損、感染、有出血傾向者。2、相對禁忌癥：凝血功能障礙者,測量CVP的裝置儀器測量法,使用多功能有創(chuàng)監(jiān)護

4、儀和一次性壓力傳感器測壓裝置進行測壓。首先進行中心靜脈置管；經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插入上腔靜脈或右心房;或經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈或右心房。,護士的職責,提供準確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能安全使用監(jiān)測儀器,護士的配合,做好用物的準備調(diào)試好有創(chuàng)監(jiān)護儀嚴格無菌操作嚴密觀察病情變化做好患者及家屬的心理護理正確進行CVP測量,用物準備,有創(chuàng)監(jiān)護儀壓力傳感線中心靜脈導管一次性使用傳感器三通無菌貼膜一次性無菌

5、用物等,有創(chuàng)測壓線,有創(chuàng)多功能監(jiān)護儀,一次性使用傳感器,中心靜脈導管,三通,,頸內(nèi)靜脈由于距離腔靜脈比較近，且穿刺的成功率高、并發(fā)癥少，因此是許多操作者常常選擇的部位.鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗有很大的關(guān)系，因此建議經(jīng)驗不多者不要選此部位,股靜脈測壓的缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血

6、栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。,選擇一通暢良好的管腔作為監(jiān)測中心靜脈壓專用通路，用配制好的肝素液將傳感器測壓裝置排盡氣后分別與中心靜脈留置管和多功能監(jiān)護儀連接；患者取平臥位，將傳感器定于右心房水平(相當于腋中線第四肋間)處；轉(zhuǎn)動傳感器測壓裝置上的三通管，使傳感器與大氣相通與中心靜脈不相通進行

7、校準“0”點，然后再轉(zhuǎn)動三通管使傳感器與中心靜脈相通,進行持續(xù)CVP監(jiān)測，此時CVP值及波形就連續(xù)、動態(tài)、直觀地顯示在顯示屏幕上；按要求記錄CVP值。監(jiān)護儀上顯示的CVP值單位是“mmHg”，教課書上CVP單位是“CmH20”。換算方法為1 mmHg=1．36 CmH2O。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。,如何保證監(jiān)測的準確？,換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準確監(jiān)測管道與導管的護理測量時的體位正確的分析,

8、換能器歸零（Zeroing）,將整個監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)至標準，以除去大氣壓力對病人壓力造成的讀數(shù)影響關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護儀上的自動調(diào)零鍵，將監(jiān)護儀上數(shù)字調(diào)整至零點，然后轉(zhuǎn)動三通，使與大氣隔絕。監(jiān)測導管與機器連接后獲得第一次數(shù)據(jù)前進行歸零,換能器歸零（Zeroing）,換能器歸零,換能器的位置（Leveling）,將壓力傳感器沿肢體長軸固定好，換能器位置與病人右心房在同一水平處當病人體位抬高時，換能器位置應以零點水平提

9、高，重新校正零點,壓力換能器位置,換能器對齊腋中線,零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。,測壓：①轉(zhuǎn)動三通，使中心靜脈導管與測壓管相通，保持管道通暢，不扭曲、不打折，獲得準確的CVP值。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路

10、。如果需持續(xù)儀器測壓，隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。可定時用肝素液沖洗管路以保持其通暢。,影響波形傳輸?shù)囊蛩?管道堵塞 * 血栓 * 管道中有血或氣泡 * 管道扭曲管道太長太多連接處連接不緊密換能器損壞,CVP各波形意義,A波：由右心房收縮產(chǎn)生，EKG P波之后C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血X波：右心房舒張時容量減少V波：心室收縮射血 時房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力Y波：三尖

11、瓣開放，右心房排空A與V應幾乎相同,,,,,,,,,CVP異常波形意義,A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺動脈高壓V波抬高：三尖瓣病變，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞（X波明顯），縮窄性心包炎（X，Y波均明顯），右室衰竭，容量過多A波缺失：房顫心律A，V相疊（大A）：房早，室早，房室分離，室上速，心室起搏,導管因素對CVP的影響,正確掌握留置中心靜脈導管長度是保證監(jiān)測CVP值準確的前提，若導管插入過深，插入心房或心室，

12、則CVP值下降；若導管插入過淺，則CVP值增高。長期置管，輸注高營養(yǎng)液或封管不正確導致導管阻塞、附壁血栓形成，可致CVP值偏高，測定CVP的液體粘稠度大，會影響壓力傳導，致CVP值偏高。管道不暢與漏液，管道打折、管道內(nèi)有血栓、雜質(zhì)會加大管道壓力，使CVP測量值升高，若管道銜接不牢造成漏液，則CVP測量值偏低。,中心靜脈壓的臨床意義,CVP是反映或右心房充盈壓和血容量的客觀指標，有助于調(diào)節(jié)補液速度和估計血容量。CVP升高常見的原因

13、CVP降低常見的原因,CVP升高常見的原因,右心泵功能低下，如心力衰竭，心源性休克肺循環(huán)阻力升高，如肺水腫，肺梗死，支氣管痙攣，肺動脈高壓；右室流出道或肺動脈狹窄。補液補血過量，速度過快。藥物影響，如使用強烈的收縮血管藥物時，小靜脈收縮，回心血量相對增加，導致CVP升高.,胸內(nèi)壓升高時，如張力性氣胸，血胸，或使用呼吸機呼氣末正壓呼吸時，氣管內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽，掙扎和躁動時。致腹內(nèi)壓增高的各種疾?。灰徊糠窒忍煨曰蚝筇煨孕呐K病，術(shù)后即

14、使血容量不足，CVP也高于正常，此類病人術(shù)后CVP應維持在較高水平。心包壓塞，縮窄性心包炎。,CVP降低常見的原因,血容量不足，包括大量出血，大量利尿而血液及液體未及時補充時。用擴血管藥或心功能不全病人用洋地黃等強心藥物后，血管張力降低，血容量相對不足，CVP下降。應用嗎啡或地西泮等鎮(zhèn)靜藥物后。,,,補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓

15、升高3~5cmH2O，提示心功能不全。,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。,神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高應用血管擴張

16、藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。,其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,注意事項,CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。每30～60分鐘測CVP

17、一次，并根據(jù)病情隨時測定，同時做好記錄。不同病情術(shù)后可有不同的CVP 。不可讓靜脈血回入測壓管來測壓，以免影響測量值。,防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓連接管路每日更換，有污染時隨時換。 以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)零點。管道系統(tǒng)應連接緊密不漏氣。使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，如病情允許測壓時可暫時脫開呼吸機。,必須熟悉三通使用方法，確保連接管牢固可靠，防

18、止管道脫開造成出血咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應在安靜后10~15分鐘測量。CVP管道應避開血管活性藥物的通路，以防引起血壓變化。心臟手術(shù)后發(fā)生低心排的患者經(jīng)常輸入多巴胺、硝普鈉等血管活性藥物，若這些藥物的輸入與CVP的測量使用同一條靜脈通路，容易在測壓時使藥物進入不均而引起病情變化 。,體位改變對CVP影響的新理論,體位改變對健康人的CVP無明顯影響。健康人無論在仰臥位、俯臥位還是直立位．其CVP測值相差均在l-2

19、cmH20 ，體位改變對機械通氣的危重病患者CVP有多大？經(jīng)分析其產(chǎn)生機制可能有以下幾點：①體位改變后測量CVP時重新測量零點數(shù)值，零點均在第4肋間與腋中線交點，減少了因空間位置的改變引起的零點定位誤差對CVP的影響；②半臥位可以使膈肌下降。胸腔容積相對增大，患者肺活量增加，減少回心血量，CVP降低，但半臥位時因靜脈管薄，壓力低，易受重力的影響，CVP增高；③平臥位時靜脈回心血量相對增多，膈肌上抬，胸腔容積相對減小，胸腔內(nèi)壓力增高、呼吸

20、運動增強等因素，間接影響心臟的舒張和收縮功能，而使心臟射血能力相對減弱．CVP升高．但平臥位時受重力的影響相對較小，CVP降低，雙重因素共同作用，導致體位改變對CVP無太明顯影響。,中心靜脈導管留置并發(fā)癥及防治,感染,感染 在美國每年大約使用500萬個中心靜脈導管，有850000例發(fā)生與導管有關(guān)的感染，國內(nèi)研究認為導管相關(guān)性感染有以下4種原因：皮膚表面的細菌沿導管與皮下隧道間隙進入血管內(nèi)(腔外途徑)；細菌通過污染的導管接頭進入血液(腔

21、內(nèi)途徑)；其他感染灶的血行性播散和靜脈輸液的污染?。中心靜脈置管感染發(fā)生率為2％一10％，有報道導管放置超過72 h后，每增加1 d感染率增加1％一2％，5—7 d為高峰期，因此時皮膚細菌較開始時增加10倍，感染發(fā)生率增加50％.,因此在導管的插入和置留過程中，穿刺局部的皮膚消毒是非常重要的。在穿刺過程中導管很容易被污染，所以操作者和護理者必須進行徹底的洗手，最好穿戴無菌隔離衣帽。有回顧性研究表明操作者帶帽子、口罩及穿無菌衣，用布單覆蓋

22、患者的身體和頭部可以使與導管有關(guān)的感染減少近60%。在導管留置期間要注意觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎性反應及時拔除導管。此外，對于術(shù)后高熱患者，如沒有確定的致熱源，也應高度懷疑導管相關(guān)性感染，應立即拔除導管并留取導管尖端進行細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素。,導管堵塞,導管堵塞 是留置導管后治療過程中又一常見并發(fā) 癥，置管時間越長，堵塞的可能性越大。在治療中發(fā)現(xiàn)輸液管

23、道不通暢時，應考慮以下因素： (1)導管內(nèi)通路堵塞； (2)導管開關(guān)未打開； (3)三通轉(zhuǎn)錯方向； (4)可疑管道脫出。 一般認為導管堵塞主要由于導管扭曲或封管方法不正確；沒有定期沖管導致纖維蛋白在導管內(nèi)沉積；血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致。當對液體滴速有限制時應選用輸液泵輸液，此外在輸血制品或高營養(yǎng)液體時最好使用外周通路，這樣可延長中心靜脈置管的使用時間。,心律失常,心律失常 導管插

24、入過深時，其頂端會進 入右房或右室，對心肌造成機械性刺激而誘發(fā)心律失常。為確保導管頂端位于合適的位置，減少心律失常的發(fā)生，在操作過程的同時應監(jiān)測血管內(nèi)心電圖，當p波出 現(xiàn)時，表明導管尖端已進入右房，應后撤3—5cm，保證導管插入不致過深。最好進行床邊拍片保證導管處于上腔靜脈內(nèi)接近右心房。,血管損傷,血管損傷 繼發(fā)于導管穿刺后的大血管破 裂發(fā)生率不是很高，在導管的插入過程中很 少發(fā)生，多出現(xiàn)在插管后1

25、—7d?；颊叱１憩F(xiàn)為突然發(fā)作的呼吸困難，胸片出現(xiàn)新的胸腔積液。導管的硬度、導管頂端在血管腔內(nèi)的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。左頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈內(nèi)的導管容易引起血管破裂。為減少血管損傷，血管腔內(nèi)的導管應與血管壁平行。,空氣栓塞,空氣栓塞 在臨床上比較重要，常不易確診，但卻可以引起生命危險。導管沒有連接好或?qū)Ч艹烦笤斐煽諝膺M入是造成空氣栓塞的主要原因。當患者活動后突然發(fā)生不 明原因的低氧血癥或心血管系統(tǒng)衰竭應懷

26、 疑空氣栓塞的可能。治療的辦法包括讓患者左側(cè)臥位，用導管將氣泡從右室吸出。,血栓形成,血栓形成 導管引起的血栓在臨床上很常見，但有臨床表現(xiàn)的僅為3%以下。血栓的發(fā)生率與導管置留的時間有關(guān)，導管的設計和材料影響血栓的發(fā)生。理想的材料應該是非致栓性的，在室溫下比較硬，便于經(jīng)皮穿刺；在體溫下變軟，減少對血管的機械性刺激。但是目前所有的導管材料都是致栓性的，有報道肝素包裹的導管可以減少血栓的發(fā)生。,總結(jié),中心靜脈置管后的護理對危重