CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影對短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究.pdf

1、目的： 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)是常見的腦血管病，是腦梗死的危險因素之一，通常認為TIA是腦梗死的先兆表現(xiàn)，未經(jīng)治療，TIA.有1/3可發(fā)展為腦梗死，1/3可反復發(fā)作，1/3可自行緩解，因此對TIA的研究，對于腦梗死的預防、治療有著重要意義。近年來隨著影像學的發(fā)展，CT、MRI、CTPI、CTA、DSA等在臨床中應用越來越廣泛，人們對TIA的認識也逐步深入。本研究應用CT灌

2、注成像(CTPI)聯(lián)合CT血管造影(CTA)對短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者發(fā)作間期局部腦血流灌注狀態(tài)、腦血管狹窄情況進行研究，探討CTPI、CTA在TIA診斷中的價值；探討TIA臨床表現(xiàn)與影像學之間的關系，并進一步探討TIA.的病因、發(fā)病機制，借此指導TIA的治療，針對不同病因采取不同治療方案，使治療個體化，提高治療效果。 方法 1 2005年10月～2006年12月就診于唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及急診科，經(jīng)臨床分析，診

3、斷為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，所有診斷均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的急性缺血性腦血管病的診斷標準<'[1]>。將TIA.患者分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA及椎.基底動脈系統(tǒng)TIA兩組。 2 詳細詢問病史，根據(jù)患者及家屬描述的TIA發(fā)作過程，記錄發(fā)作時NIHSS評分(見附表22)，詳細記錄患者既往史。 3 行頭CT除外腦出血，經(jīng)知情同意及碘過敏試驗陰性者行頭CT灌注成像及頭頸CTA檢查，根據(jù)臨床癥狀進行初步定位，行CTP

4、I時頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者選擇基底節(jié)層面為中心，椎．基底動脈系統(tǒng)TIA患者選擇腦橋層面為中心。 4 將數(shù)據(jù)輸送到工作站，經(jīng)CT perfusion軟件行圖像處理后，得到CBF、CBV、MTT、TTP圖像，在各圖像相應區(qū)域內(nèi)標記感興趣區(qū)域，通過鏡像法標記對側相應區(qū)域，左右對比并進行配對t檢驗；依據(jù)CTPI各圖像表現(xiàn)將TIA分期成2期4型<'[2]>．(1)Ⅰ期：Ⅰ<,1>期：TTP延長，MTT、CBF和CBV正常；Ⅰ<,2>期：

5、TTP和MTT延長，CBF正?；蜉p度下降，CBV正?；蛏摺?2)Ⅱ期：Ⅱ<,1>期：TTP、MTT延長，以及CBF下降，CBV正?；蜉p度下降；Ⅱ<,2>期：TTP、MTT延長，CBF和CBV下降。CTA處理后詳細記錄血管狹窄部位、狹窄程度等。 5 所有患者CTA及CTPI資料均由兩位以上有多年閱片經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生分別閱讀分析，再共同閱片，達成一致觀點，并留取典型的圖像資料。 6 統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)計量資料采用配對t

6、檢驗，計數(shù)資料采用x<'2>檢驗，應用SAS 6.12統(tǒng)計軟件處理。p<0.05為有統(tǒng)計學意義。 結果 1 共有124例TIA患者納入實驗，其中男81例，女43例；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 86例，椎一基底動脈系統(tǒng)TIA 38例；124例TIA患者均行頭頸CTA檢查，其中69例行CTPI檢查，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 38例，椎．基底動脈系統(tǒng)TIA 31例。 2 CTPI出現(xiàn)與臨床癥狀相對應的灌注異常者頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

7、29例(76.3％)，椎.基底動脈系統(tǒng)TIA 23例(74.2％)。其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者I<,1>期6例(15.8％)，I<,2>期12例(31.6％)，Ⅱ<,1>期8例(21.0％)，Ⅱ<,2>期3例(7.9％)；椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者Ⅰ<,1>期4例(12.9％)，Ⅰ<,2>期3例(9.7％)，Ⅱ<,1>期14例(45.2％)，Ⅱ<,2>期2例(6.5％)。 3 CT灌注成像陽性率與TIA臨床表現(xiàn)的關系

8、 3.1 CTPI陽性率與TIA發(fā)作時NIttSS評分有關，發(fā)作時NIHSS≥4分組陽性率(91.7％)明顯高于<4分組(66.7％)，有顯著性差異。其中CTPI Ⅱ期占NIHSS≥4分組的68.2％(15例)，占NIHSS<4分組40.0％(12例)，兩者有顯著性差異(見附表6.7)。提示TIA.臨床癥狀越重，即NIHSS評分越高，CTPI陽性率越高，CTPI顯示缺血越嚴重。 3.2與TIA發(fā)作持續(xù)時間有關，≤10分鐘組58

9、.6％低于10-60分鐘組78.9％，低于≥60分鐘組95.2％；采用X<'2>分割法進行兩兩比較≤10分鐘組與10-60分鐘組無顯著性差異；10-60分鐘組與≥60分鐘組無顯著性差異；≤10分鐘組與≥60分鐘組有顯著性差異。其中CTPI Ⅱ期占≤10分鐘組的35.3％(6例)，占10-60分鐘組的40.0％(6例)，≥60分鐘組的75.0％(15例)，有顯著性差異(見附表10-11)。提示TLA發(fā)作持續(xù)時間越長，CTPI陽性率越高，C

10、TPI顯示缺血越嚴重。 3.3與TIA發(fā)作頻率有關，發(fā)作≤1次/24小時組(60.0％)低于發(fā)作≥2次/24小時組(84.1％)，有顯著性差異。其中CTPIⅡ期占發(fā)作≤1次/24小時組46.7％(7例)，占≥2次/24小時組48.6％(18例)，兩者無顯著差異(見附表8-9)。提示TIA發(fā)作越頻繁，CTPI陽性率越高。 3.4與行CTPI檢查距末次TIA發(fā)作的時間間隔無關，間隔≤24小時組陽性率(81.5％)高于間隔2

11、4-72小時組(73.7％)，高于>72小時組(69.6％)，存在間隔時間短，CTPI陽性率高的趨勢，但p>0.05，統(tǒng)計學上無顯著性差異。其中CTPI Ⅱ期占≤24小時組54.5％(12例)，占24-72小時組57.1％(8例)，占>72小時組43.8％(7例)，無顯著差異(見附表12-14)。提示CTPI陽性率及缺血嚴重程度與間隔時間無關。 4、TIA與血管狹窄 4.1本研究中124例TIA患者行CTA檢查，11例

12、(8.9％)患者CTA未見血管異常，113例存在腦動脈狹窄或閉塞，其中單純顱內(nèi)動脈狹窄68例(54.8％)，單純顱外血管狹窄20例(16.1％)，顱內(nèi)、顱外合并狹窄25例(20.2％)。本研究以中國北方人為主要研究對象，在本研究中，單純顱內(nèi)動脈狹窄多于顱內(nèi)、顱外合并狹窄多于單純顱外血管狹窄(見附表15)。顱內(nèi)動脈狹窄以大腦中動脈M2段狹窄最多。 4.2頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 86例，其中出現(xiàn)與臨床癥狀相對應的血管狹窄(即犯罪血管)6

13、4例(74.4％)，犯罪血管中以大腦中動脈狹窄或閉塞多見39例(60.9％)；椎.基底動脈系統(tǒng)TIA 38例，其中出現(xiàn)與臨床癥狀相對應的犯罪血管狹窄18例(47.4％)，以椎動脈狹窄多見11例(61.1％)(見附表16)。經(jīng)統(tǒng)計學分析，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者犯罪血管與臨床表現(xiàn)的符合率高于椎.基底動脈系統(tǒng)TIA。 5 CTPI陽性率與TIA患者犯罪血管狹窄的關系：69例TIA患者進行了CTA和CTPI檢查，CTA發(fā)現(xiàn)犯罪血管者6

14、1例，其中CTPI出現(xiàn)灌注異常者49例(80.3％)，而CTA未發(fā)現(xiàn)犯罪血管者8例，其中CTPI出現(xiàn)灌注異常者3例(37.5％)，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩者具有顯著差異(見附表17)，提示存在犯罪血管的患者CTPI陽性率高于無犯罪血管者。 6 69例TIA患者中CTPI、CTA出現(xiàn)異常的對應關系分以下4種情況(見附表18)，提示TIA的病因以低灌注學說多見。 6.1 CTPI出現(xiàn)灌注異常，CTA發(fā)現(xiàn)犯罪血管者49例(71.0

15、％、)，本組患者有31例行頭DWI檢查，出現(xiàn)新發(fā)梗塞灶者5例(16.1％)，支持TIA的病因以低灌注學說多見。 6.2 CTPI出現(xiàn)灌注異常，CTA未發(fā)現(xiàn)犯罪血管者3例(4.3％)，本組患者均行頭DWI檢查，未見新發(fā)梗塞灶。 6.3 CTPI未出現(xiàn)灌注異常，CTA.發(fā)現(xiàn)犯罪血管者12例(17.4％)，本組患者均行頭DWI檢查，其中3例患者(25.0％)出現(xiàn)新發(fā)腔隙性腦梗死灶(見附圖7)。 6.4 CTPI未

16、出現(xiàn)灌注異常，CTA也未發(fā)現(xiàn)犯罪血管者5例(7.2％)，本組患者均行頭DWI檢查，未見新發(fā)梗塞灶。 結論 1 CTPI聯(lián)合CTA對TIA的診斷具有較高的敏感性，可作為診斷TIA的影像學依據(jù)。 2 TIA患者發(fā)作間期仍有CTPI灌注異常，CTA多有犯罪血管狹窄，提示血管狹窄引起的低灌注可能是TIA的主要原因，應用CTPI聯(lián)合CTA有利于TIA的病因、發(fā)病機制研究，對TIA的分型進行評價，進而指導TIA治療方案的

17、選擇，為TIA的抗凝、抗血小板聚集、支架等治療提供可靠的影像學依據(jù)。 3 本研究提示中國北方TIA患者中，單純顱內(nèi)動脈狹窄多于顱內(nèi)、顱外合并狹窄多于單純顱外血管狹窄。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者大腦中動脈狹窄多見，椎.基底動脈系統(tǒng)TIA患者椎動脈狹窄多見。 4 TIA患者的CTPI陽性率與臨床癥狀和犯罪血管有關。TIA發(fā)作時NIHSS評分越高，TIA發(fā)作持續(xù)時間越長，TIA發(fā)作越頻繁，CTPI陽性率越高；存在犯罪血管狹窄的