急診冠狀脈搭橋術(shù)早期療效分析.pdf

1、冠心病是一種最常見(jiàn)的心臟病，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管──冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，所以亦稱(chēng)之為缺血性心臟病。隨著人們生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病已成為嚴(yán)重危害中老年人生命的主要疾病。冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治療冠心病的一

2、個(gè)常用而有效的手段，能夠有效改善心肌缺血、恢復(fù)心肌功能，緩解心絞痛，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。雖然隨著介入技術(shù)和溶栓治療的發(fā)展，使冠心病急性心梗的治療進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，但仍有相當(dāng)一部分危重的急性心肌梗死患者需行急診冠狀動(dòng)脈搭橋方能挽救生命。
　　 急診冠脈搭橋（emergency/urgent coronary artery bypass grafting，ECABG)是相對(duì)于常規(guī)CABG而言，通常是指在急性心梗、或出現(xiàn)心梗后并

3、發(fā)癥、PCI意外，低心排、心源性休克等緊急情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始并完成冠脈搭橋術(shù)。根據(jù)ACC/AHA2004年的冠脈搭橋指南，ECABG的手術(shù)適應(yīng)癥有：(l)藥物不能控制的不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高的MI，伴有左主干或相當(dāng)于左主干明顯狹窄（近段LAD和LCX狹窄>70%）：(2)ST抬高的MI，其血管病變符合CABG并反復(fù)心絞痛發(fā)作或PCI失敗并反復(fù)心絞痛發(fā)作；(3)合并室壁瘤、室間隔穿孔及腱索斷裂出現(xiàn)心源性休克；(4)PCI失敗并伴有心

4、功能不穩(wěn)或MI的危險(xiǎn)者。
　　 目前可供人們選擇的橋血管有乳內(nèi)動(dòng)脈(internal mammary artery，IMA)、大隱靜脈（saphenous vein，SV）、橈動(dòng)脈(radial artery，RA)，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(gastroepiploic artery，GEA)，右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(right internal mammary artery，RIMA)和腹壁下動(dòng)脈（inferior epigastricarter

5、y，IEA）等。其中最常用的是乳內(nèi)動(dòng)脈(internal mammary artery，IMA)、大隱靜脈（saphenous vern，SV)。橋血管的通暢率決定著患者的遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外報(bào)道，LIMA橋10年通暢率為90%～96%，SVG橋則為50%;大隱靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)低于動(dòng)脈橋。
　　 因在緊急情況下施行ECABG手術(shù)，通常無(wú)法進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，一般患者的血壓、血糖、血脂等因素控制欠佳，停用阿司匹林、氯吡

6、格雷等藥物的時(shí)間不足，并常合并肝腎功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較一般CABG手術(shù)更高。
　　 目的：
　　 總結(jié)164例急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(emergency/urgent coronary artery bypassgrafting,ECABG)治療冠狀動(dòng)脈狹窄患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)指征、并發(fā)癥及圍術(shù)期處理方法。
　　 資料和方法：
　　 1．研究對(duì)象
　

7、　 廣東省人民醫(yī)院2004年2月～2009年1月期間164例急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(ECABG)患者。
　　 1.1入選標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，反復(fù)心絞痛發(fā)作，藥物不能控制或效果不佳，心絞痛程度逐漸加重且頻繁；②年齡、性別不限；⑧入院后3天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)；④冠狀動(dòng)脈造影術(shù)提示左主干明顯狹窄；⑤PCI失敗并伴有心功能不穩(wěn)或心肌梗塞可能；⑥冠心病合并室壁瘤、室間隔穿孔及腱索斷裂出現(xiàn)心源性休克

8、>　　 1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①非冠心病患者；②入院擇期行冠脈搭橋手術(shù)的患者。
　　 2．研究?jī)?nèi)容
　　 2.1記錄164例急診冠脈搭橋術(shù)患者的性別、年齡、身高、體重、有無(wú)糖尿病、高脂血癥、高血壓等病史，既往有無(wú)腦血管意外、心血管手術(shù)史（既往搭橋史，既往瓣膜手術(shù)史和PCI手術(shù)史），有無(wú)心絞痛發(fā)作史，最近心絞痛發(fā)作時(shí)間，心絞痛分型，有無(wú)心律失常史，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示冠脈病變數(shù)目（左主干有無(wú)病變、前降支、回旋支、

9、右冠系統(tǒng)病變情況），是否合并瓣膜病，術(shù)前有無(wú)肺動(dòng)脈高壓，手術(shù)前后LVEF值、術(shù)前術(shù)后肌酐值(Cr)、術(shù)前術(shù)后左心室舒張末期容積(LVDd)、術(shù)前術(shù)后肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，術(shù)前術(shù)后中心靜脈壓(CVP)，手術(shù)方式（體外循環(huán)與非體外循環(huán)，停跳與不停跳），體外循環(huán)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，手術(shù)應(yīng)用血管橋的數(shù)目（動(dòng)脈橋和靜脈橋），有無(wú)合并瓣膜置換手術(shù)。
　　 2.2記錄手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（如新發(fā)房顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停、心包填

10、塞、切口感染、肺炎、肺栓塞、抗凝并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、圍手術(shù)期心梗、敗血癥及多器官功能衰竭等），病人生存率。
　　 2.3各項(xiàng)資料以(X±S)或百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用SPSS13.0軟件包，對(duì)LVEF、LVDd、CVP，Cr及PCWP等指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法，P　　 3．方法和步驟
　　 3.1164例急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者中，有123例是在非體外循環(huán)下進(jìn)行搭橋術(shù)，41例是在體外循環(huán)支

11、持下行搭橋術(shù)（其中32例在心臟停跳后手術(shù)，9例在體外循環(huán)心臟不停跳下手術(shù)）。
　　 3.2常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取左側(cè)大隱靜脈(SVG)備用。取胸骨正中切口進(jìn)入，鋸開(kāi)胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)備用。
　　 3.3在LAD上找出冠脈狹窄部位，越過(guò)該處先行LIMA-LAD吻合，吻合完畢后打水未見(jiàn)血液漏出，測(cè)血流量滿(mǎn)意。依次用SVG吻合病變血管遠(yuǎn)端，然后將SVG與主動(dòng)脈吻合。對(duì)病情穩(wěn)定，搬動(dòng)心臟過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，則

12、先將SVG與主動(dòng)脈吻合，再依次吻合病變血管遠(yuǎn)端。
　　 3.4部分患者合并瓣膜病變或術(shù)前心功能較差，需行主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)并開(kāi)機(jī)支持。對(duì)合并瓣膜病者，阻斷主動(dòng)脈，先將SVG與前降支以外的病變血管遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合，然后行瓣膜置換，再將LIMA與LAD行端一側(cè)吻合。一般在開(kāi)放主動(dòng)脈，半阻斷下完成SVG的近端吻合。
　　 3.5待患者生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，順利撤除體外循環(huán)，仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無(wú)出血點(diǎn)及仔細(xì)止

13、血，逐層止血并關(guān)胸。
　　 結(jié)果：
　　 通過(guò)對(duì)術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（Cr，PCWP，CVP與LVDd）進(jìn)行比較，P　　 本組患者合并糖尿病62例，高血壓

14、86例，高脂血癥104例，腦血管意外11例，心肌梗死史115例，最近發(fā)生心肌梗死143例。冠脈左主干病變或合并左主干病變83例，前降支系統(tǒng)148例，回旋支系統(tǒng)140例，右冠系統(tǒng)141例。本組合并左室室壁瘤12例，肺動(dòng)脈高壓41例，二尖瓣狹窄（MS)1例，二尖瓣關(guān)閉不全(MI)85例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)36例，三尖瓣關(guān)閉不全(TI)54例。術(shù)前肌酐異常70例。本組患者中，有41例在體外循環(huán)支持下進(jìn)行搭橋術(shù)（其中：32例在心臟停跳后手

15、術(shù)，9例在體外循環(huán)心臟不停跳下手術(shù)），體外循環(huán)時(shí)間為72-519 min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為21-330min;另有123例是在非體外循環(huán)下進(jìn)行搭橋術(shù)。圍術(shù)期使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏裝置(IABP)77例（其中：術(shù)前植入70例，術(shù)中植入3例，術(shù)后植入4例）：術(shù)中同期行主動(dòng)脈瓣(AV)手術(shù)5例，二尖瓣(MV)手術(shù)12例，三尖瓣(TV)手術(shù)12例，左心室(LV)室壁瘤切除修補(bǔ)術(shù)12例，室間隔(VSD)修補(bǔ)術(shù)10例。術(shù)后ICU使用腎上腺素46例，

16、去甲腎上腺素28例，再次開(kāi)胸止血術(shù)16例，術(shù)后發(fā)生低心排46例，圍術(shù)期心梗2例，新發(fā)AF:40例，新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯3例，心跳驟?；蚴翌?6例，心包填塞15例，肢體切口感染9例，胸部切口感染9例，敗血癥3例，持續(xù)昏迷多于24小時(shí)II例，卒中2例，氣管切開(kāi)4例，輔助通氣超過(guò)24小時(shí)60例，肺炎26例，腎衰44例，抗凝并發(fā)癥6例，胃腸道并發(fā)癥13例，多系統(tǒng)衰竭10例。圍術(shù)期死亡22例，占13.4%，康復(fù)出院142例。
　　 結(jié)論：