丁酰膽堿酯酶對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷意義.pdf

1、有機(jī)磷農(nóng)藥(OP)中毒是全世界都關(guān)心的臨床和社會(huì)問(wèn)題。WHO曾統(tǒng)計(jì)每年有數(shù)百萬(wàn)的OP中毒病例，其大部分發(fā)生在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)的診斷主要依靠分析病人的接觸史、典型的中毒癥狀、體征以及相關(guān)生化及毒物檢測(cè)?；鶎俞t(yī)院常由于不具備檢測(cè)設(shè)備等原因，不將毒物檢測(cè)作為常規(guī)檢查指標(biāo)。作為有機(jī)磷毒物的靶酶，乙酰膽堿酯酶(acetylc

2、holinesterase，AChE)活性成為現(xiàn)有的臨床診斷及分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于AChE主要存在于神經(jīng)肌肉接頭、紅細(xì)胞膜等位置，其失活快、標(biāo)本處理繁瑣，因此并不便于臨床實(shí)際應(yīng)用。而丁酰膽堿酯酶(butyrylcholinesterase，BuChE)雖并非OP作用的靶酶，但其主要存在于血漿(血清)中且性質(zhì)較穩(wěn)定，標(biāo)本易于抽取、重復(fù)性好，檢測(cè)流程簡(jiǎn)單，因此常被作為診斷依據(jù)。然而，大量的臨床工作發(fā)現(xiàn)：使用BuChE作為診斷指標(biāo)時(shí)，機(jī)械

3、的套用理論上的AChE標(biāo)準(zhǔn)并不合理，而文獻(xiàn)中對(duì)于其診斷價(jià)值一直爭(zhēng)議不斷，結(jié)論不一。因此，使用BuChE的活性來(lái)診斷及判斷AOPP的病情是否準(zhǔn)確可靠成為急診科醫(yī)生的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。
　　 我們前期已進(jìn)行過(guò)相關(guān)動(dòng)物體內(nèi)OP染毒及人血體外OP染毒實(shí)驗(yàn)。本研究在已有的工作基礎(chǔ)上，選取我院急診科收入的AOPP口服患者作為研究對(duì)象，旨在正確評(píng)價(jià)BuChE的活性對(duì)AOPP的診斷及分級(jí)診斷價(jià)值。首先，測(cè)定了正常人血中AChE和BuChE的活

4、性范圍。然后，同步對(duì)比分析AOPP患者體內(nèi)BuChE的活性與現(xiàn)行的“金標(biāo)準(zhǔn)”--AChE活性的關(guān)系。為進(jìn)一步驗(yàn)證BuChE的臨床應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)一步回顧了113例AOPP患者病歷，就BuChE的活性及其與臨床其它主要指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行分析。
　　 目前，測(cè)定膽堿酯酶(ChE)活性的方法繁多且無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種檢測(cè)方法結(jié)果之間數(shù)值差距巨大。ChE尤其是AChE活力檢測(cè)時(shí)，所需樣品處理較復(fù)雜、且失活較快，這給臨床實(shí)際檢驗(yàn)操作帶來(lái)不少問(wèn)題及

5、挑戰(zhàn)；同時(shí)，在樣品采集過(guò)程中，影響ChE測(cè)定的臨床因素較多，如患者在治療過(guò)程中常常攝入多種藥物成分，這些均給檢測(cè)系統(tǒng)帶來(lái)不利影響。我們?cè)诓殚單墨I(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)際情況及符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)上，基于改良的Ellman比色法，建立并優(yōu)化了一整套適合臨床實(shí)際操作的采血、檢測(cè)ChE活性的流程。
　　 AChE和BuChE活性的關(guān)系研究中，理想的方法應(yīng)將AOPP患者ChE的活力與其中毒前ChE活力做自身對(duì)照，來(lái)計(jì)算其活性，但這在實(shí)際研究中很難

6、實(shí)現(xiàn)。因此，我們選取健康青年男性志愿者的血液樣品建立了正常人全血AChE和血漿BuChE的活力范圍，其中BuChE為15807±3495U/L，AChE為105±33U/Hb。
　　 以2009年4月～9月入院的21例AOPP口服患者為研究對(duì)象，其中男性8例，女性13例，年齡(35.6±14.5)歲。中毒農(nóng)藥種類包括：敵敵畏13例，對(duì)硫磷1例，氧化樂(lè)果2例，甲拌磷4例，辛硫磷1例。同時(shí)監(jiān)測(cè)這些患者初診、中毒后各時(shí)間段的AChE及

7、BuChE活性結(jié)果，分析AChE與BuChE的活性關(guān)系。結(jié)果顯示：1、AOPP患者體內(nèi)的AChE和BuChE的活性均受到OP不同程度的抑制，但兩者并不能呈明顯的直線回歸關(guān)系，我們分析其原因主要為個(gè)體差異及AChE和BuChE對(duì)不同種類OP的敏感性不同。在大多數(shù)的情況下，BuChE受抑制程度要高于AChE的受抑制程度。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，BuChE活性小于10％時(shí)，對(duì)應(yīng)AChE活性基本小于30％；BuChE活性小于20％時(shí)則對(duì)應(yīng)于AChE活性小于5

8、0％。根據(jù)現(xiàn)有的AChE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(中、重度為30％和50％)，我們建議：以BuChE為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可考慮將中、重度AOPP患者劃定為BuChE活性在正常值的20％和10％。2、在病情恢復(fù)過(guò)程中，雖然AChE和BuChE活性的值存在差異，但兩者的發(fā)展趨勢(shì)是基本是相符的，即BuChE活性回升往往伴隨著AChE活性的回升。因此，我們認(rèn)為BuChE和AChE一樣，可以作為跟蹤病情發(fā)展趨勢(shì)的指標(biāo)，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BuChE活性的發(fā)展趨勢(shì)對(duì)預(yù)后的判斷是

9、有積極意義的。3、在對(duì)甲拌磷與敵敵畏中毒患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，不同種類的OP在對(duì)AChE及BuChE兩者的抑制特異性上存在差別。雖然甲拌磷等劇毒農(nóng)藥受到國(guó)家限制使用或禁用，在臨床中毒中越來(lái)越少見(jiàn)，但對(duì)于其中毒患者使用BuChE作為觀察指標(biāo)時(shí)需予以特別重視，其診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該更加嚴(yán)格。4、在治療理想的敵敵畏中毒患者恢復(fù)過(guò)程中，BuChE活性呈線性回升，每日回升幅度約2.54％。
　　 為了進(jìn)一步驗(yàn)證BuChE這一效應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用

10、價(jià)值，我們觀察了BuChE的活性及其與臨床其它主要指標(biāo)的關(guān)系。對(duì)2008年1月～2009年4月入院的113例AOPP患者進(jìn)行了回顧性分析。我們發(fā)現(xiàn)：1、患者BuChE活性的抑制與OP暴露史密切相關(guān)，這對(duì)病史采集困難的患者及疑似病例情況下，可以提供重要的診斷線索，并為針對(duì)性毒物檢測(cè)提供參考依據(jù)。2、臨床病例顯示，BuChE的活性與AOPP患者體內(nèi)OP農(nóng)藥的血藥濃度有明顯的相關(guān)性。當(dāng)BuChE的活性仍處在下降階段或持續(xù)性壓低時(shí)，預(yù)示患者體內(nèi)

11、OP農(nóng)藥的血藥濃度維持較高水平；只有當(dāng)OP的血藥濃度下降到一定范圍后，BuChE的活性才會(huì)出現(xiàn)回升，因此BuChE的活性監(jiān)測(cè)可以提示體內(nèi)農(nóng)藥的代謝情況。3、在病情的判斷方面，BuChE活性的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)比單次檢測(cè)結(jié)果更具有意義。比如，當(dāng)BuChE活性觸底回升后，雖然其活性值仍然較低，但這一變化趨勢(shì)預(yù)示著病情已經(jīng)逐漸好轉(zhuǎn)，并提示此時(shí)患者需給予嚴(yán)密的病情觀察，并及時(shí)調(diào)整抗膽堿藥劑量，否則易發(fā)生阿托品中毒。因此，我們認(rèn)為在初診時(shí)可以依據(jù)BuC

12、hE的活性進(jìn)行病情分級(jí)，而在治療過(guò)程中則需動(dòng)態(tài)觀測(cè)其活性曲線變化趨勢(shì)，并及時(shí)調(diào)整治療方案。4、預(yù)后較好的AOPP患者恢復(fù)過(guò)程中，BuChE活性呈直線回升，每日回升幅度達(dá)到或大于2.5％。5、我們發(fā)現(xiàn)BuChE活性持續(xù)小于5％時(shí)，往往提示服藥量大(多為劇毒類)，血藥濃度高，此類AOPP患者多伴有呼吸衰竭、治療困難、住院時(shí)間長(zhǎng)、需要大量抗毒藥物維持、并發(fā)癥多、病死率高等情況，因此在臨床上需給予足夠重視。
　　 綜上所述，本研究初步論

13、證了BuChE活性作為AOPP的診斷及分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可行性，并探討了其對(duì)于病情及預(yù)后判斷的價(jià)值。本研究的結(jié)論為：BuChE活性可以作為臨床AOPP的診斷及分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值低于AChE活性標(biāo)準(zhǔn)。其中、重度中毒的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可劃定為正常BuChE活性的20％、10％，并需結(jié)合農(nóng)藥種類綜合考慮。在病情及預(yù)后的判斷方面，BuChE活性的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)比單次檢測(cè)更有指導(dǎo)意義。在BuChE活性觸底回升后，需嚴(yán)密觀察病情并及時(shí)調(diào)整抗膽堿藥劑量，以