嚴(yán)重膿毒癥患兒各臟器功能評(píng)估及NT-Pro BNP對(duì)其早期心血管功能評(píng)估的價(jià)值.pdf

1、研究背景與研究目的:
　　 系列研究證明，膿毒癥(Sepsis)是一種感染引起的嚴(yán)重自我損傷性的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，其癥狀由機(jī)體防御系統(tǒng)、而非由侵入病原體產(chǎn)生。最終多數(shù)病人并非死于引致膿毒癥的原發(fā)感染，而是死于膿毒癥引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(Multiple organ disfunctionsyndrome，MODS)。MODS指機(jī)

2、體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭（心血管、呼吸、神經(jīng)、血液、腎臟、肝臟、消化），即急性損傷病人多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。臨床上，各臟器功能的評(píng)估是膿毒癥診療的重點(diǎn)所在，及時(shí)對(duì)癥處理可有效逆轉(zhuǎn)序貫性多臟器功能受累及死亡事件的發(fā)生，根本改善患兒預(yù)后。
　　 嚴(yán)重膿毒癥患兒早期常并發(fā)心血管功能受累，但膿毒癥所致心血管功能障礙早期缺乏

3、典型臨床癥狀，目前亦缺乏特異性生物學(xué)標(biāo)志物，臨床迫切需要特異的、敏感的客觀指標(biāo)以早期動(dòng)態(tài)評(píng)估心血管功能狀態(tài)。血清氨基末端B型腦鈉肽(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-Pro BNP)作為一個(gè)新的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，近年來(lái)在臨床中被廣泛應(yīng)用于心功能的檢測(cè)和心力衰竭診斷的特異性生物學(xué)標(biāo)記物，研究顯示，它在嚴(yán)重膿毒癥中亦有相應(yīng)改變。
　　 本研究通過(guò)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒各臟器功能狀態(tài)進(jìn)行全

4、面動(dòng)態(tài)評(píng)估，探討嚴(yán)重膿毒癥患兒各臟器功能受累的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律、臨床評(píng)估方法及其有效干預(yù)措施;并動(dòng)態(tài)檢測(cè)患兒血清NT-Pro BNP水平，相關(guān)分析其與患兒心功能狀態(tài)及臨床預(yù)后的關(guān)系，評(píng)估NT-Pro BNP作為嚴(yán)重膿毒癥患兒早期心血管功能受累的特異性標(biāo)志物的價(jià)值。
　　 研究方法:
　　 采用描述性資料病例對(duì)照研究方法，對(duì)所有病例進(jìn)行個(gè)案前瞻性資料搜集，患兒入院日為起點(diǎn)，死亡或出院為終點(diǎn)。研究因素包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、原

5、發(fā)感染部位、MODS受累臟器數(shù)目與程度、急性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物、病原學(xué)檢測(cè)[肺炎支原體抗體(IgM to mycoplasma pneumoniae，MP-IgM)、血/胸水培養(yǎng)、血/尿EB病毒DNA、巨細(xì)胞病毒-DNA(Cytomegalovirus-DNA，CMV-DNA)、EB病毒抗體(抗EBV衣殼抗原抗體IgM、抗EBV早期抗原抗體IgG)]、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、胸部高分辨率CT(High resolution computed tom

6、ography, HRCT)、頭顱核磁共振彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)等，最后錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析。
　　 入院后即完成小兒危重病例評(píng)分(Pediatrics critical illness score，PCIS)、Glasgow昏迷評(píng)分，即刻取外周血檢測(cè)血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，降鈣素原(Procalcitonin，PCT)

7、，血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)，心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白T(Myocardial troponinT, cTnT)、磷酸肌酸激酶同工酶(Creative kinase-MB，CKMB)，肌紅蛋白，NT-Pro BNP，肝功，凝血五項(xiàng)、病原學(xué)檢測(cè)[MP-IgM、血/胸水培養(yǎng)、血/尿EB病毒DNA、CMV-DNA、EB病毒抗體（抗EBV衣殼抗原抗體IgM、抗EBV早期抗原抗體IgG）];取動(dòng)

8、脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定乳酸值(Lacticacid, Lac)、堿剩余(Base excess，BE)、動(dòng)脈血氧分壓(Partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Arterialblood carbon dioxide partial pressure，Pa(CO2))、計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);對(duì)外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEUT)≤0.5×109和

9、/或血小板(Platelet，PLT)≤80×109和/或血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)≤70g/L者行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查;有神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀者行腦脊液化驗(yàn)檢查;根據(jù)病情完善心電圖(Electrocardiogram，ECG)、胸部HRCT、腹部立位平片、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖(Echocardiography, UCG)、頭顱核磁共振DWI等輔助檢查。
　　 2010年8月～2012年2月我院小兒重癥醫(yī)學(xué)科(Pediatri

10、c intensive care unit，PICU)確診的嚴(yán)重膿毒癥患兒113例，根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組。2011年8月～2012年2月我院PICU確診的嚴(yán)重膿毒癥患兒32例，并隨機(jī)選擇32例性別、年齡匹配的兒童作為健康對(duì)照組，根據(jù)NT-Pro BNP值升高與否，分為NT-proBNP正常組和NT-Pro BNP升高組;根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.納入嚴(yán)重膿毒癥患兒113例，男76例，

11、女37例，治愈/好轉(zhuǎn)91例，治愈/好轉(zhuǎn)率80.53％，死亡22例，病死率19.47％。根本死亡原因有彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)/重要臟器出血8例(36.36％)，循環(huán)衰竭死亡8例(36.36％)，腦疝/腦死亡及急性暴發(fā)性肝衰竭(Fulminant hepaticfailure，F(xiàn)HF)各3例(13.64％)。
　　 2.113例嚴(yán)重膿毒癥患兒中，發(fā)生心

12、血管功能障礙55例(48.67％)，造血功能障礙55例(48.67％)，肝臟功能障礙54例(47.78％)，呼吸功能障礙52例(46.02％)，胃腸道功能障礙39例(34.51％)，神經(jīng)功能障礙32例(28.32％)，腎臟功能障礙20例(17.70％)。
　　 3.58例(51.33％)患兒發(fā)生早期微循環(huán)功能受累，積極給予“目標(biāo)指導(dǎo)性治療”液體復(fù)蘇，無(wú)1例發(fā)生循環(huán)衰竭;55例(48.67％)患兒發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征(Capil

13、lary leakage syndrome，CLS)，積極給予羥乙基淀粉“堵漏”3～7d，CLS均糾正;44例患兒行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，100％均呈現(xiàn)不同骨髓造血功能受累表現(xiàn);91例患兒(80.53％)發(fā)生凝血功能障礙，其中Pre-DIC74例(65.49％)，DIC23例(20.35％)，其中致重要臟器出血死亡8例(36.36％);發(fā)生感染相關(guān)性HLH26例(23.00％)，其中骨髓細(xì)胞學(xué)檢查顯示組織細(xì)胞增生7例(53.85％)，伴有吞噬

14、血細(xì)胞現(xiàn)象5例(45.45％)，7例骨髓細(xì)胞學(xué)顯示組織細(xì)胞增生患兒，病原學(xué)檢測(cè)均為EB病毒感染;發(fā)生ARDS/ALI/I型呼吸衰竭42例(84.62％)，給予無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸支持，最終無(wú)1例因呼吸衰竭而死亡;肝臟功能受累還表現(xiàn)為低白蛋白血癥71例(62.83％)，APTT和/或PT明顯延長(zhǎng)40例(74.07％)，急性FHF3例(5.56％);胃腸道功能受累，年齡＜1歲26例(23.01％)，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻15例(57.69％)、腹膜腔

15、內(nèi)積膿6例(23.08％)、腹腔內(nèi)高壓9例(34.62％)，全部患兒(100％)均發(fā)生喂養(yǎng)不耐受;年齡≥1歲13例(11.50％)，表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍/胃腸道出血12例(10.62％)，反應(yīng)性膽囊炎4例(3.54％);27例(23.89％)診斷為腸源性膿毒癥，其中10例(37.04％)存在先天性消化道發(fā)育畸形。
　　 4.與嚴(yán)重膿毒癥患兒預(yù)后密切相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素有年齡≤1y(x2=4.589，P＜0.05)、存在基礎(chǔ)疾病(x2=

16、10.225，P＜0.05)、原發(fā)于腹腔內(nèi)的感染(x2=6.367，P＜0.05)，平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)(t=2.059，P＜0.05)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(t=-4.862，P＜0.05)、血清Lac(t=-67.162，P＜0.05)、PCT(t=-3.632，P＜0.05)、PLT計(jì)數(shù)(t=0.171，P＜0.05)、受累臟器數(shù)目(t=-7.018，P＜0.05)、低白蛋白血癥(x2=

17、26.675，P＜0.05)、低血糖(x2=3.934，P＜0.05)等;當(dāng)多臟器功能障礙時(shí)，其死亡率隨著受累臟器數(shù)目的增加而顯著升高(x2=10.798，P＜0.05)。
　　 5.進(jìn)行NT-Pro BNP檢測(cè)的32例嚴(yán)重膿毒癥患兒中男18例，女14例;22例(76.67％)NT-Pro BNP值升高，10例(31.25％)NT-Pro BNP值正常;治愈/好轉(zhuǎn)26例(治愈/好轉(zhuǎn)率81.25％)，死亡6例(病死率18.75％)

18、。與健康對(duì)照組相比較，32例嚴(yán)重膿毒癥患兒NT-Pro BNP(t=2.556，P＜0.05)、cTnT(t=1.876，P＜0.05)、CKMB(t=1.689，P＜0.05)顯著升高，肌紅蛋白(t=1.133，P＞0.05)、左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricle eject fraction，LVEF)(t=1.243，P＞0.05)、左室舒張末期容積指數(shù)(Left ventricular end-diastolic volu

19、me index，LVEDVI)(t=1.304，P＞0.05)無(wú)明顯變化。
　　 6.32例嚴(yán)重膿毒癥患兒中，死亡組與存活組相比較，NT-Pro BNP(t=2.753，P＜0.05)、cTnT(t=4.8055, P＜0.05)、BE(t=3.163, P＜0.05)、血清Lac(t=11.060, P＜0.05)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(t=5.443，P＜0.05)、MAP(t=1.705，P＜0.05)明顯高于存活組。NT

20、-Pro BNP升高組與NT-Pro BNP正常組嚴(yán)重膿毒癥患兒PCIS(t=3.043，P＜0.05)、機(jī)械通氣時(shí)間(t=2.543，P＜0.05)、血管活性藥物應(yīng)用比例(x2=4.351，P＜0.05)、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間(t=2.343，P＜0.05)、入住PICU時(shí)間(t=2.674，P＜0.05)、病死率(x2=4.542，P＜0.05)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)分析顯示，NT-Pro BNP水平與PCIS評(píng)分(r=0.32

21、1，P＜0.05)、血管活性藥物應(yīng)用比例(r=0.542，P＜0.05)、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.875，P＜0.05)，與MAP(r=-0.763，P＜0.05)、病死率(r=-0.568，P＜0.05)呈負(fù)相關(guān)，而cTnT、CKMB與上述指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)，P＞0.05。
　　 研究結(jié)論:
　　 1.嚴(yán)重膿毒癥患兒，受累臟器的發(fā)生率依次有造血功能、心血管功能、肝臟功能、呼吸功能、胃腸道功能、神經(jīng)功能、腎臟功

22、能，目前診療標(biāo)準(zhǔn)中各臟器功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不全面，應(yīng)重視各臟器功能的正確全面評(píng)估及早期預(yù)見(jiàn)性處理。
　　 2.嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生臟器功能障礙時(shí)，其死亡率隨著受累臟器數(shù)目的增加而顯著升高;當(dāng)發(fā)生失代償性循環(huán)衰竭、DIC/重要臟器出血、急性FHF時(shí)，預(yù)后差。
　　 3.與嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)的因素有年齡≤1y、存在基礎(chǔ)疾病、原發(fā)于腹腔感染、MAP、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、血清Lac、PCT、PLT計(jì)數(shù)、受累臟器數(shù)目、低白蛋白血癥、低血