精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥ppt課件

1、1精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié)鎮(zhèn)靜與催眠藥第二節(jié)抗癲癇藥第三節(jié)抗抑郁藥第四節(jié)腦功能改善及抗記憶障礙藥第五節(jié)鎮(zhèn)痛藥2第一節(jié)鎮(zhèn)靜與催眠藥31、巴比妥類(lèi)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用小劑量——鎮(zhèn)靜催眠中劑量——麻醉大劑量——昏迷死亡藥物進(jìn)入腦組織的快慢取決于藥物的脂溶性（異戊巴比妥快，苯巴比妥慢）一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)42、苯二氮（艸卓）類(lèi)——激動(dòng)苯二氮（艸卓）類(lèi)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用地西泮、氟硝西泮（長(zhǎng)）、氯硝西泮、勞拉西泮阿

2、普唑侖（短）地西泮——吸收最快。53、其他類(lèi)——特異性更好和安全性更高，作用于γ氨基丁酸（GABA）唑吡坦——僅具有鎮(zhèn)靜催眠作用，而無(wú)抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥等作用。佐匹克隆——鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥等作用。61、巴比妥類(lèi)（1）常見(jiàn)“宿醉”現(xiàn)象——嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、肌無(wú)力。（2）藥物依賴性——身體精神依賴（3）剝脫性皮疹(可能致死)——立即停藥嚴(yán)重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、貧血、未被控制的糖尿病、過(guò)敏者禁用（二

3、）典型不良反應(yīng)和禁忌癥72、苯二氮（艸卓）類(lèi)（1）精神運(yùn)動(dòng)損害——嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、共濟(jì)失調(diào)（2）耐藥性（3）突然停藥——撤藥癥狀對(duì)本類(lèi)藥過(guò)敏者、妊娠期婦女、新生兒禁用。83、其他類(lèi)唑吡坦——常見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)、精神紊亂，尤以老年患者居多。佐匹克隆——常見(jiàn)嗜睡、精神錯(cuò)亂、酒醉感，戒斷現(xiàn)象。重癥肌無(wú)力、失代償呼吸功能不全、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合癥及對(duì)佐匹克隆過(guò)敏者——佐匹克隆。嚴(yán)重呼吸功能不全、睡眠呼吸暫停綜合癥、嚴(yán)重及急慢性肝功能不全

4、、肌無(wú)力及對(duì)唑吡坦過(guò)敏者——唑吡坦。9（三）藥物相互作用1、巴比妥類(lèi)——肝藥酶誘導(dǎo)劑——加速自身及其他藥物代謝——降低藥效(重要考點(diǎn)！)（1）合用乙酰氨基酚類(lèi)藥會(huì)降低療效，增加肝中毒危險(xiǎn)。（2）與糖皮質(zhì)激素、洋地黃類(lèi)、環(huán)孢素、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用，可降低這些藥物的效應(yīng)。（3）與抗凝血藥合用，抗凝作用減弱，停用巴比妥類(lèi)藥后又可引起出血傾向，因此在調(diào)整抗凝血藥劑量時(shí)定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。102、與氯胺酮同時(shí)使用，有血壓降低、呼吸抑制的

5、風(fēng)險(xiǎn)。3、與丙戊酸鈉合用時(shí)增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和肝毒性。4、與吩噻嗪類(lèi)和四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用，增加中樞神經(jīng)抑制作用。11（1）與易成癮和其他可能成癮藥物合用，成癮危險(xiǎn)性增加。（2）抗高血壓藥或利尿降壓藥合用，增強(qiáng)降壓效果。（3）與西咪替丁合用，血漿藥物濃度升高，與卡馬西平本類(lèi)藥的血漿藥物濃度下降。（4）普萘諾爾與苯二氮卓類(lèi)抗驚厥藥合用，可致癲癇發(fā)作類(lèi)型或頻率改變，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量。2、苯二氮卓類(lèi)12唑吡坦——與氯丙嗪合用，可延長(zhǎng)氯丙嗪的血漿

6、藥物消除時(shí)間；與丙咪嗪合用可增加嗜睡反應(yīng)和逆行遺忘的發(fā)生，并降低丙咪嗪的峰濃度。佐匹克隆——與肌松藥或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用；與苯二氮卓類(lèi)抗焦慮或催眠藥合用，可增加戒斷癥狀的出現(xiàn)。3、其他類(lèi)13（一）依據(jù)睡眠狀態(tài)選擇用藥（重要考點(diǎn)！B型題）1、入睡困難——首選艾司唑侖、扎來(lái)普隆；為改善起始睡眠（難以入睡）和維持睡眠質(zhì)量（夜間覺(jué)醒或早間覺(jué)醒過(guò)早）：唑吡坦、艾司佐匹克隆二、用藥監(jiān)護(hù)142、對(duì)焦慮型、夜間醒來(lái)次數(shù)較多或早醒者——

7、氟西泮、三唑侖（“迷魂藥”）。對(duì)憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無(wú)效時(shí)，可配合抗抑郁藥——阿米替林和多塞平3、對(duì)睡眠時(shí)間短且夜間易醒早醒者——夸西泮154、精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致的失眠——氯美扎酮5、自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致的失眠——谷維素6、老年失眠——10%水合氯醛糖漿起效快7、偶發(fā)失眠——唑吡坦、雷美替胺16小結(jié)——安眠藥首選1、老年失眠——水合氯醛2、偶發(fā)失眠——唑吡坦、3、入睡困難——首選艾

8、司唑侖、扎來(lái)普隆；4、早醒者——氟西泮、夸西泮、三唑侖（“迷魂藥”）。5、緊張——氯美扎酮6、自主、內(nèi)分泌失眠——谷維素17（二）注意用藥的安全性1、耐藥性及依賴性——交替使用2、服用后應(yīng)注意避免駕車(chē)、操縱機(jī)器和高空作業(yè)3、服用期間不宜飲酒18（三）關(guān)注巴比妥類(lèi)的合理應(yīng)用1、過(guò)敏反應(yīng)——患者易出現(xiàn)皮疹，嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮疹和史蒂文斯約翰綜合征（可能致死）。2、靜脈注射——呼吸抑制，暫停，支氣管痙攣，瞳孔縮小、心律失常、體溫降低甚至昏迷。

9、19（四）關(guān)注老年人對(duì)苯二氮（艸卓）類(lèi)敏感性和“宿醉”現(xiàn)象1、老年患者對(duì)苯二氮草類(lèi)藥物較敏感，可產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用，覺(jué)醒后可發(fā)生震顫、顫抖、思維遲緩、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙、步履蹣跚、肌無(wú)力等“宿醉”現(xiàn)象，極易跌倒和受傷。必須告知患者晨起時(shí)宜小心。2、靜脈注射——呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳停止。20三、常用藥品的臨床應(yīng)用（一）地西泮[典][基][醫(yī)保（甲）]1、焦慮、鎮(zhèn)靜催眠2、抗癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)——首選藥）3、抗驚厥

10、，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉痙攣等?？捎糜谥委燇@厥癥、肌緊張性頭痛、家族性、老年性和特發(fā)性震顫。4、手術(shù)麻醉前給藥。21【注意事項(xiàng)】1、過(guò)敏2、不要驟然停藥——防止反跳現(xiàn)象。3、靜脈注射——靜脈血栓或靜脈炎。靜注過(guò)快——呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心跳停止。原則上不應(yīng)作連續(xù)靜脈滴注，但癲癇持續(xù)狀態(tài)例外。224、抗膽堿效應(yīng)——可使伴呼吸困難的重癥肌無(wú)力患者的病情加重，急性或隱性閉角型青光眼發(fā)作；對(duì)伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變者，可加重通氣

11、衰竭。5、治療癲癇時(shí)——增加癲癇大發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度，需要增加其他抗癲癇藥的用量。23（二）佐匹克隆——用于失眠【注意事項(xiàng)】（1）可由乳汁分泌——哺乳期婦女不宜使用。（2）突然停藥——引起戒斷癥狀，由本品所致的困倦可能延續(xù)到第2天，不宜駕車(chē)，操作機(jī)械或高空作業(yè)等。（3）連續(xù)用藥時(shí)間——不應(yīng)超過(guò)4周。（4）15歲以下兒童不宜應(yīng)用。24（三）唑吡坦——用于偶發(fā)失眠和暫時(shí)失眠患者【注意事項(xiàng)】（1）肝腎功能不全者，本品血漿清除時(shí)間可延長(zhǎng)。（2）

12、急性酒精中毒者應(yīng)用時(shí)可發(fā)生致命危險(xiǎn)。（3）有酒精和藥物濫用或依賴史者，對(duì)本品可能產(chǎn)生依賴性。（4）精神抑郁者——癥狀加重。25（5）嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暫停綜合征者——加重疾病的癥狀。（6）腹部或胃部痙攣、激惹神經(jīng)癥或痛的感覺(jué)、肌肉痙攣、抽搐、震顫、難以控制哭喊、不明原因疲勞無(wú)力等癥狀——需即停藥并在停藥48h后隨訪。26（7）由于應(yīng)用唑吡坦過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)，在治療中（特別是老人）出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、手足笨拙等癥狀時(shí)，

13、應(yīng)核對(duì)劑量。另唑吡坦劑量的個(gè)體差異很大，短期固定劑量開(kāi)始后，應(yīng)根據(jù)治療效果和癥狀，逐步調(diào)整。27癲癇——“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)第二節(jié)抗癲癇藥28癲癇分為：1、局限性發(fā)作——部分性發(fā)作2、全身性發(fā)作——強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）失神性發(fā)作（小發(fā)作）29（一）作用特點(diǎn)1、巴比妥類(lèi)——苯巴比妥、異戊巴比妥、撲米酮一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)30機(jī)制——（1）抗癲癇——增強(qiáng)A型γ氨基丁酸（GABAa）受體活性，提高癲癇發(fā)作的閾值，抑制病灶異常放電向周?chē)?/p>

14、常腦組織擴(kuò)散。（2）抗驚厥——調(diào)節(jié)鈉鉀鈣通道，阻滯Na依賴性動(dòng)作電位的快速發(fā)放。312、苯二氮（艸卓）類(lèi)——地西泮、硝西泮、氯硝西泮激動(dòng)GABA受體作用于Na通道抑制皮質(zhì)、丘腦和邊緣系統(tǒng)的病灶異常放電向周?chē)X組織的擴(kuò)散——抗驚厥。注意——不能消除病灶的異常放電。323、乙內(nèi)酰脲類(lèi)——苯妥英鈉機(jī)制——減少Na內(nèi)流，限制Na通道的發(fā)作性放電的擴(kuò)散。補(bǔ)充——癲癇大發(fā)作首選！33適應(yīng)癥——1、用于治療強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癇）、

15、單純及復(fù)雜部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）、繼發(fā)性全面發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。2、可用于治療三叉神經(jīng)痛，隱性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥、發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥，發(fā)作性控制障礙（包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過(guò)度等的行為障礙疾患）、肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量時(shí)心臟傳導(dǎo)障礙等。3、也適用于洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常。344、二苯并氮（艸卓）類(lèi)——卡馬西平、奧卡西平機(jī)制——阻滯電壓依賴性的Na通道?？R西平——誘發(fā)肝藥酶活性，代謝物存在藥理活性。3

16、5卡馬西平適應(yīng)癥——癲癇、躁狂癥、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)源性尿崩癥。365、γ氨基丁酸類(lèi)似物——加巴噴丁、氨己烯酸——GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑加巴噴丁——增加腦組織GABA（中樞抑制作用）釋放。氨己烯酸——減少GABA降解。376、脂肪酸類(lèi)——丙戊酸鈉機(jī)制未明可能為減少GABA降解，或促進(jìn)合成——增加腦內(nèi)GABA濃度。38丙戊酸鈉適應(yīng)癥——各種類(lèi)型的癲癇。包括：全身性強(qiáng)直性陣攣性發(fā)作及部分性發(fā)作；雙相情感障礙相關(guān)的躁狂癥發(fā)作。394041（二

17、）典型不良反應(yīng)與禁忌癥1、巴比妥類(lèi)與苯二氮（艸卓）類(lèi)——見(jiàn)第一節(jié)2、乙內(nèi)酰脲類(lèi)（苯妥英鈉）——齒齦增生、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、行為改變、笨拙或步態(tài)不穩(wěn)、思緒混亂、小腦前庭癥狀、肌無(wú)減弱、嗜睡、發(fā)音不清、手抖、出血昏迷。乙內(nèi)酰脲類(lèi)——過(guò)敏、阿斯綜合征、Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯、竇房結(jié)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等心功能損害者。423、二苯并氮（艸卓）類(lèi)（卡馬西平)——視物模糊、復(fù)視、眼球震顫、頭痛。4、脂肪酸類(lèi)（丙戊酸鈉）——肝臟中毒（球結(jié)膜和皮膚黃染）、過(guò)

18、敏性皮疹、異常出血或瘀斑、胰腺炎、月經(jīng)不規(guī)律。卡馬西平——骨髓功能抑制、過(guò)敏、心臟房室傳導(dǎo)阻滯、血小板、血常規(guī)及血清鐵異常禁用丙戊酸鈉——肝臟功能損害、過(guò)敏者禁用43（三）藥物相互作用1、乙內(nèi)酰脲類(lèi)（1）可誘導(dǎo)肝藥酶，加速藥物代謝，降低藥效。（2）與香豆素類(lèi)抗凝血藥、氯霉素、異煙肼合用，降低苯妥英鈉的代謝，增強(qiáng)療效或引起不良反應(yīng)。（3）苯妥英鈉與卡馬西平合用，可降低其血漿藥物濃度。442、二苯并氮（艸卓）類(lèi)（卡馬西平）（1）卡馬西平與對(duì)

19、乙酰氨基酚合用——增加肝毒性；與抗凝血藥合用——抗凝作用減弱。（2）與鋰鹽合用——嚴(yán)重的神經(jīng)毒性。（3）與單胺氧化酶抑制劑合用——高熱或高血壓危象、嚴(yán)重驚厥甚至死亡——至少間隔14日。453、脂肪酸類(lèi)（丙戊酸鈉）（1）與華法林、肝素、阿司匹林或雙嘧達(dá)莫合用——引起出血。46二、用藥監(jiān)護(hù)（一）規(guī)律用藥從低劑量開(kāi)始，逐漸增加。抗癲癇藥在兒童體內(nèi)代謝快——兒童需頻繁調(diào)整劑量。（二）關(guān)于換藥避免突然停藥和換藥避免在患者的青春期、月經(jīng)期、妊娠期停

20、藥。47（三）特殊人群的安全性（1）司機(jī)（2）妊娠及哺乳期婦女——致畸風(fēng)險(xiǎn)。為降低神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)充葉酸。（3）妊娠后期3個(gè)月——給與維生素K——預(yù)防抗癲癇藥相關(guān)的新生兒出血。48（一）作用特點(diǎn)1、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥——氯米帕明、丙米嗪、阿米替林、多塞平通過(guò)抑制突觸前膜對(duì)5HT及去甲腎上腺素的再攝取——抗抑郁一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)第三節(jié)抗抑郁藥492、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥——馬普替林通過(guò)抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素（NE）的再攝取——抗抑郁50

21、3、選擇性5HT再攝取抑制劑——氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭（1）通過(guò)選擇性抑制5HT的再攝取，增加突觸間隙5HT濃度，增強(qiáng)中樞5HT能神經(jīng)功能——抗抑郁（2）安全性和耐受性有了很大改進(jìn)。（3）常見(jiàn)的不良反應(yīng)——戒斷反應(yīng)——帕羅西汀最易出現(xiàn)。514、單胺氧化酶抑制劑——嗎氯貝胺通過(guò)抑制A型單胺氧化酶，減少去甲腎上腺素及5HT的降解，增強(qiáng)去甲腎上腺素能及5HT能神經(jīng)功能——抗抑郁525、5HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑——文拉法

22、辛、度洛西汀通過(guò)抑制5HT及去甲腎上腺素的再攝取，增強(qiáng)中樞5HT及去甲腎上腺素能能神經(jīng)功能——抗抑郁。536、其他去甲腎上腺素能及特異性5HT能抗抑郁藥——米氮平5HT受體阻斷劑再攝取抑制劑——曲唑酮54（二）典型不良反應(yīng)1、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抗膽堿效應(yīng)——口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高、心動(dòng)過(guò)速。心律失常、溢乳、嗜睡、體重增加、心電圖異常、性功能障礙。552、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抗膽堿效應(yīng)——口干、出汗、便秘、尿潴留、

23、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高。偶見(jiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、眩暈、嗜睡、體重改變等。563、選擇性5HT再攝取抑制劑常見(jiàn)焦慮、震顫、嗜睡、睡眠異常、欣快感。4、單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺——多汗、口干、失眠、困倦、心悸5、其他文拉法辛——粒細(xì)胞缺乏、紫癜米氮平——急性骨髓功能抑制57（三）藥物相互作用1、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（1）與單胺氧化酶抑制劑合用——5HT綜合征——高血壓、高熱、肌陣攣、意識(shí)障礙。（2）與抗驚厥藥合用，降低癲癇閾值—

24、—降低抗驚厥。（3）氯米帕明與抗組胺或抗膽堿藥合用——增強(qiáng)抗膽堿作用。582、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（1）與單胺氧化酶抑制劑合用——5HT綜合征。（2）馬普替林與抗組胺藥合用——增強(qiáng)抗膽堿作用。（3）與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、吩噻嗪類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥合用——導(dǎo)致過(guò)度嗜睡。593、選擇性5HT再攝取抑制劑（1）與單胺氧化酶抑制劑合用——5HT綜合征——不安、肌陣攣、多汗、震顫、腹瀉、高熱、抽搐和精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重可致死亡。（2）與增強(qiáng)5H

25、T能神經(jīng)功能藥物合用——5HT綜合征。（3）帕羅西汀——增強(qiáng)華法林和強(qiáng)心苷的藥效。舍曲林與鋰鹽——震顫，與華法林——延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間。603、單胺氧化酶抑制劑（1）與加強(qiáng)單胺類(lèi)神經(jīng)功能藥物合用——高血壓危象或5HT綜合征。（2）與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用——加速代謝——降低療效；與肝藥酶抑制劑合用——減慢代謝——增強(qiáng)療效或不良反應(yīng)。61二、用藥監(jiān)護(hù)（一）用藥個(gè)體化（二）切忌頻繁換藥（三）換用抗抑郁藥時(shí)要謹(jǐn)慎626364第四節(jié)腦功能改善及抗記憶障

26、礙藥腦功能改善藥可以促進(jìn)腦組織新陳代謝，促進(jìn)或改善腦血液循環(huán)，補(bǔ)充腦發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育及軸突的生成都有良好的作用。65（一）作用特點(diǎn)1、酰胺類(lèi)中樞興奮藥——吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦作用于大腦皮質(zhì)，激活、保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，改善各型的腦缺氧和腦損傷。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)662、乙酰膽堿酯酶抑制劑——多奈哌齊、石杉?jí)A甲、利斯的明抑制膽堿酯酶活性，阻止乙酰膽堿水解，提高腦內(nèi)乙酰膽堿含量，緩解因膽堿能神經(jīng)功

27、能缺陷所引起的記憶和認(rèn)知功能障礙。3、其他類(lèi)——銀杏葉提取物、胞磷膽堿鈉、艾地苯醌67二、用藥監(jiān)護(hù)(1)乙酰膽堿酯酶抑制劑——可能引發(fā)劑量依賴性膽堿能效應(yīng)，故應(yīng)從小劑量用起，并依據(jù)其反應(yīng)和耐受性增加劑量。(2)肝功能不全患者對(duì)多奈哌齊需適當(dāng)減少劑量；病竇綜合征或其他室上性心臟傳導(dǎo)阻滯，消化道潰瘍者，哮喘、慢性阻塞性肺病者——慎用多奈哌齊。(3)胃或十二指腸潰瘍(或潰瘍易感者)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘或慢性阻塞性肺病、癲癇、

28、膀胱流出道梗阻；嚴(yán)重肝功能不全的患者和妊娠及哺乳期婦女、兒童——慎用。(4)心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘者慎用石杉?jí)A甲。6869第五節(jié)鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶、可待因、曲馬多、芬太尼、羥考酮、布桂嗪70（一）作用特點(diǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥可分為：（1）阿片生物堿——嗎啡、可待因、罌粟堿（2）半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥——雙氫可待因、丁丙諾啡、氫嗎啡酮、羥嗎啡酮一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)71（3）合成阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥苯哌啶類(lèi)——芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼二苯甲烷類(lèi)——美沙酮、右

29、丙氧芬嗎啡烷類(lèi)——左啡諾、布托啡諾苯并嗎啡類(lèi)——噴他佐辛、非那佐辛72根據(jù)阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度可分為弱阿片類(lèi)藥——可待因、雙氫可待因——用于輕中度疼痛和癌性疼痛的治療。強(qiáng)阿片類(lèi)藥——嗎啡、哌替啶、芬太尼——用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持、術(shù)后止痛以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛的治療。73阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥止瀉作用——通過(guò)局部與中樞作用，改變腸道蠕動(dòng)功能；鎮(zhèn)咳作用——直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。74（二）典型不良反應(yīng)呼吸抑制、支氣管痙攣、瞳孔縮小。

30、身體和精神依賴，1周以上成癮。嗎啡具有抗利尿作用——少尿、尿頻、尿急和排尿困難。75（三）藥物相互作用1.與阿托品合用——加重便秘，還可增加麻痹性腸梗阻和尿潴留危險(xiǎn)。2.廣譜抗生素頭孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等誘發(fā)的偽膜性腸炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的水瀉——不宜應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，易引起毒物自腸腔排出緩慢，痊愈延遲。763.與硫酸鎂合用——增強(qiáng)中樞抑制——增加呼吸抑制和低血壓風(fēng)險(xiǎn)。4.阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可引起胃腸道蠕動(dòng)減緩，括約肌痙攣——使甲氧氯普

31、胺效應(yīng)減低。5.與單胺氧化酶抑制劑尤其是嗎啡、哌替啶合用——發(fā)生嚴(yán)重的、甚至致死的不良反應(yīng)，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、驚厥和高熱。77二、用藥監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)護(hù)妊娠期婦女的用藥安全（二）減少生理或心理依賴性（三）規(guī)避不利的應(yīng)用方法（四）監(jiān)測(cè)用藥過(guò)量和危象（五）鎮(zhèn)痛藥的使用原則78（三）規(guī)避不利的應(yīng)用方法（1）硬膜外與蛛網(wǎng)膜下隙給藥——不得使用含防腐劑的制劑。（2）門(mén)診患者的鎮(zhèn)痛——選用本類(lèi)藥與對(duì)乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的復(fù)方

32、制劑為宜。（3）哌替啶產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性——不適于廣泛用于晚期癌性疼痛。79（四）監(jiān)測(cè)用藥過(guò)量和危象（1）心動(dòng)過(guò)緩——肌內(nèi)注射或靜脈注射阿托品。呼吸抑制、血壓下降、肌肉僵直（2）成癮性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量處理——距口服給藥時(shí)間4～6h內(nèi)應(yīng)即洗胃；注射給藥后出現(xiàn)危象——靜脈注射納洛酮，必要時(shí)重復(fù)給藥。80（五）鎮(zhèn)痛藥的使用原則（1）口服給藥——盡可能避免創(chuàng)傷性給藥。尤其是對(duì)于強(qiáng)阿片類(lèi)藥。適當(dāng)口服用藥極少產(chǎn)生精神或身體依賴性。（2）按時(shí)”給藥而不是“按

33、需”給藥——只在疼痛時(shí)給藥。（3）按階梯給藥——輕度疼痛者首選非甾體抗炎藥；中度疼痛者應(yīng)選用弱阿片類(lèi)藥；重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥。（4）用藥應(yīng)個(gè)體化——?jiǎng)┝繎?yīng)根據(jù)患者需要由小到大，直至患者疼痛消失，不應(yīng)對(duì)藥量限制過(guò)嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足，應(yīng)注意患者的實(shí)際療效。811、嗎啡適應(yīng)癥——其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛——嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛心肌梗死而血壓尚正常者——可使患者鎮(zhèn)靜，并減輕患者負(fù)擔(dān)心源性哮喘——可使肺水腫癥狀暫時(shí)有所緩解麻醉和

34、手術(shù)前給藥——保持患者寧?kù)o進(jìn)入嗜睡內(nèi)臟絞痛——與阿托品解痙藥合用重度癌痛患者的鎮(zhèn)痛——嗎啡緩、控釋片。三、主要藥品82【注意事項(xiàng)】(1)以下情況慎用：①有藥物濫用史②顱內(nèi)壓升高③低血容量性低血壓④膽道疾病或胰腺炎⑤老年人⑥嚴(yán)重腎衰竭⑦嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病⑧嚴(yán)重肺源性心臟?、釃?yán)重支氣管哮喘或呼吸抑制⑩嬰幼兒。(2)未明確診斷的疼痛——不用本品，以免掩蓋病情，貽誤診斷。(3)本品可能引起膽管系的內(nèi)壓上升——升高血漿淀粉酶和脂肪酶。83(4

35、)對(duì)有癲癇病史的患者，嗎啡可降低癲癇發(fā)作閾值。(5)嗎啡可削弱駕駛和操作機(jī)械的能力。(6)緩、控釋片必須整片吞服。(7)不經(jīng)胃腸途徑濫用口服藥物有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至死亡。(8)重度癌痛患者——嗎啡使用量不受藥典中嗎啡極量的限制。(9)中毒解救除一般中毒處理外，還可靜脈注射納洛酮0.005～0.01mgkg，成人0.4mg。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑。842、哌替啶適應(yīng)證——用于各種劇痛——?jiǎng)?chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥或局麻

36、與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥等。內(nèi)臟絞痛——應(yīng)與阿托品配伍應(yīng)用。分娩鎮(zhèn)痛——監(jiān)測(cè)本品對(duì)新生兒的抑制呼吸作用。麻醉前給藥、人工冬眠——常與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑應(yīng)用。心源性哮喘——有利于肺水腫的消除。慢性重度疼痛的晚期癌痛患者不宜長(zhǎng)期應(yīng)用本品。85(1)與芬太尼可有交叉過(guò)敏。(2)能透過(guò)胎盤(pán)屏障及分泌入乳汁——產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時(shí)及哺乳期間用量酌減。(3)以下情況慎用——老年人、肝功能損傷者、甲狀腺功能不全者、運(yùn)動(dòng)員。(4)未明確診斷的疼痛—