中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-醫(yī)學課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,概述定義：病原微生物侵犯CNS的實質(zhì)、被膜及血管等引起的急慢性炎癥性或非炎癥疾病。病原微生物：病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體、朊蛋白。分類：腦炎、腦膜（脊膜）炎、腦膜腦炎途徑：血行感染 、直接感染、神經(jīng)干逆行感染,病毒感染性疾病,代表性病毒：DNA病毒：單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等RNA病毒：脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒,單純皰疹病毒性腦炎,定義：HSE是由HSV感染引起的一種急

2、性CNS感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。最常累及部位：大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死或變態(tài)反應性損害。流行病學：全球分布、無季節(jié)性、無性別、年齡差異。預后：未經(jīng)治療死亡率達70%。,病因及發(fā)病機制,病因：HSV：HSV1潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，免疫力低下時再活化導致顱內(nèi)感染，成人多見；HSV2型：潛伏在骶神經(jīng)節(jié)，發(fā)生在新生兒產(chǎn)道感染。傳染源：患者及健康帶毒者。途徑：密切接觸、性傳播、飛沫傳

3、播。,病理,大體解剖：特征為腦實質(zhì)出血性壞死，腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側(cè)可彌漫受累，不對稱分布，顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)、額葉眶面最明顯，亦可累及枕葉。鏡下：特征性改變：神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，其內(nèi)含皰疹病毒的顆粒和抗原；血管周圍大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀，小膠質(zhì)細胞增生，神經(jīng)細胞彌漫性壞死，,顳葉壞死,臨床表現(xiàn),1、任何年齡，2/3發(fā)生40歲以上成人；2、潛伏期：2-21天，平均6天。3、前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、全身

4、不適、頭痛、肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹瀉，急性起病4、可有口唇皰疹,,臨床表現(xiàn),5、腦炎癥狀 三大主癥 1） 意識改變　程度不一的 2） 精神異?！⊥怀龅?，人格改變、言語行為異常、幻覺、妄想 3） 神經(jīng)癥狀　彌散的，小范圍的神經(jīng)缺失癥狀，刺激癥狀、釋放癥狀、休克癥狀亦可見6、伴隨癥狀嚴重病例常伴高熱，可有各種并發(fā)癥表現(xiàn)，如上消化道出血、肺部感染、肝腎功能損害、心肺功能不全、全身衰竭

5、等,輔助檢查,血常規(guī)：WBC可輕度增高EEG：彌漫性高波幅慢波，額顳明顯，顳區(qū)可見尖波棘波頭CT/MRI：CT：額顳葉低密度灶，可有點狀高密度影，MRI:顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)、額葉眶面局灶水腫。,輔助檢查,CSF:壓力N/輕↑，WBC↑ → ↑↑，50-100X10*6/l，L為主，可見RBC增多， Pr ↑→↑↑，GLU、CL-正常。CSF病原學：HSV特異性抗體IgM、IgG,遞增或血：CSF抗體比值《40腦活

6、檢：金標準，炎性改變，細胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，電鏡下見病毒顆粒。,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，加上輔檢、診斷性治療、病程演變，可以初步診斷。常需鑒別的疾?。?．其他顱內(nèi)感染：結(jié)腦、隱腦、化腦2．脫髓鞘疾?。杭毙圆ド⑿阅X脊髓炎、多發(fā)性硬化3.功能性疾病,治療,1、抗病毒：無環(huán)鳥苷（Acyclovir,阿昔洛韋）更昔洛韋.2、免疫治療：干擾素3、激素4、對癥支持：高熱、抽搐、精神錯亂5、防治并發(fā)癥：抗菌6、中醫(yī)藥：清熱解毒、醒腦開

7、竅、活血化瘀 可用 清開靈、醒腦（靜）、安宮牛黃丸、紫雪丹,預后,未治療死亡率高達70%，治療的患者中10%遺留后遺癥。,第二節(jié) 細菌感染性疾病,細菌侵害CNS所致的炎性疾病,一、化膿性腦膜炎,化膿性細菌感染所致，好發(fā)于嬰幼兒和兒童,病因及發(fā)病機制,病原：最常見肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次：金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌、來源：心、肺、其他臟器感染、顱骨損害直接蔓延、外傷、手

8、術(shù)、腰穿。,病理,基本病理改變：軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細胞浸潤。,臨床表現(xiàn),1、感染癥狀：發(fā)熱、寒顫、上感癥狀2、腦膜刺激征3、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙4、局灶癥狀：局部神經(jīng)功能損害5、其他：腦膜炎雙球菌感染可出現(xiàn)皮疹,輔檢,1、血常規(guī)：WBC增高，10-30x10*9/l，N為主；2、CSF：壓力增高，渾濁或膿性；WBC明顯增高，1000-10000x10*6/l， N為主；PR高；GLU下降，《2.2mmol

9、/l，CL-減低；培養(yǎng)陽性；,輔檢,3、影像學：MRI腦膜高信號，彌漫性腦膜強化及腦水腫4、其他：血細菌培養(yǎng)可陽性,診斷,1、癥狀、體征2、血常規(guī)、CSF3、CSF、血中檢出細菌,鑒別診斷,1、病毒性腦膜炎：CSFWBC《1000 x10*6/l，GLU、CL-正常；2、結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病，腦神經(jīng)損害，CSF鑒別，病原學協(xié)助；3、隱球菌腦膜炎：病原學,治療,1、抗菌治療：未確定病原菌：三代頭孢首選確定病原菌：根據(jù)藥敏

10、1）肺炎球菌：青霉素、頭孢曲松、萬古霉素2）腦膜炎球菌：青霉素、頭孢曲松、氯霉素3）G-桿菌：銅綠假單胞菌：頭孢他啶,治療,2、激素3、對癥支持：脫水、退熱、抗癲癇,預后,病死率致殘率高，與病原菌及選藥有關(guān),二結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病,病因及發(fā)病機制,病原菌：結(jié)核桿菌發(fā)病機制：經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，破潰后進入蛛網(wǎng)膜下腔。,病理,結(jié)核結(jié)節(jié)破潰滲出物在蛛網(wǎng)膜下腔擴散，至基底池、外

11、側(cè)裂。光鏡所見：滲出物組成：纖維蛋白、細菌、多型核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、紅細胞—結(jié)核性血管炎—血管堵塞、腦梗/基底池、四腦室堵塞形成腦積水,臨床表現(xiàn),起病方式：慢性、急性、亞急性1、結(jié)核中毒癥狀2、腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓癥狀3、腦實質(zhì)損害：4-8周出現(xiàn)4、腦神經(jīng)損害：動眼、外展、面、視神經(jīng)多見5、老年人出現(xiàn)腦梗死者較多,輔助檢查,1、血液檢查：血常規(guī)：大多正常；血沉：增高；電解質(zhì)：低鈉低氯血癥（伴抗利尿激素異常分泌綜合癥

12、）2、PPD實驗（+）3、胸片：結(jié)核感染證據(jù)4、CSF：壓力可》400mmh20，外觀無色或黃色/草綠色，靜置后表面可見薄膜；WBC50-500X10*6/l,pr1-2g/l，GLU、CL-下降，培養(yǎng)出結(jié)核桿菌；頭CT：基底池及腦膜強化及腦積水,診斷,1、病史或接觸史2、癥狀3、輔查：CSF改變,鑒別診斷,隱球菌腦膜炎：病程相似、CSF相似，病原學可協(xié)助診斷腦膜癌：顱外腫瘤腦膿腫及腦腫瘤：增強掃描,治療,原則：早期、合

13、理、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。1、抗癆治療：INH、RFP、比嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇；方案：1）、輕癥： INH+RFP+比嗪酰胺3月繼續(xù)INH+RFP7月 2）耐藥：1）+鏈霉素/EMB9月,治療,2、皮質(zhì)激素：重癥患者使用，2-3周內(nèi)停藥3、鞘內(nèi)注射：INH0.1+DXM5-10mg+糜蛋白酶4000u+透明質(zhì)酸酶1500u4、降顱壓,預后,與許多因素有關(guān)，發(fā)病時昏迷預后不良,三、新型隱球菌性腦膜炎由新型隱球菌感染引起的腦

14、膜炎,發(fā)病機制,條件致病菌，在宿主免疫力低下時致病；中間宿主：鴿子和鳥類；最常感染部位：皮膚、粘膜，經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi),病理,大體：腦膜廣泛增厚、充血、水腫，肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫，滲出；鏡下：腦膜淋巴細胞、單核細胞浸潤，新型隱球菌菌體,臨床表現(xiàn),1、起病隱匿，進展慢2、首發(fā)癥狀：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐3、NS:腦膜刺激征、功能障礙、智力下降、精神癥狀、顱神經(jīng)損害,輔查,1、CSF：壓力異常增高，WBC：10-500X10*6/l

15、，以淋巴為主，PR高，GLU低；離心沉淀涂片墨汁染色檢出隱球菌；真菌培養(yǎng)（+）；2、影像：CT或MRI腦積水,診斷,病史：免疫低下、慢性隱匿起病臨床表現(xiàn)CSF,治療,1、抗真菌治療：1）兩性霉素B1-2mg/d開始，每日增加2-5mg，直至1mg/kg.d，維持12W，可鞘內(nèi)注射2）、氟康唑：200-400mg/d，6-12月3）、5-氟胞嘧啶：與兩性霉素B合用2、 對癥、支持治療,預后,預后不良，死亡率高,各型顱內(nèi)感染CS

16、F鑒別,1、患者鄧長秋，老年男性，60歲，頭痛、嘔吐20余天加重出現(xiàn)高熱、抽搐、神志不清，不能行走5天于2011年01月7日入院，既往：有結(jié)石病史；否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。體查：T38.5℃，BP170/100mmhg 急性重病容，神志模糊，頸抗（+），克氏征可疑陽性，查體不合作，淺表淋巴結(jié)不腫大，雙瞳孔等大等圓左：右=3.0mm，對光反射靈敏，伸舌不合作，右下肢不能活動，余肢體可活動，肌力查不合作，肌張力不高，左側(cè)巴氏征（+）

17、。 住院經(jīng)過：患者入院后詳詢病史全面體查基本明確病情，完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC8.55×109/L，N81.5%，L20%，電解質(zhì)：FE+9.2mmol/L,Na+120.2mmol/L，Cl-82.2mmol/L；凝血功能： APTT53.3s；頭顱CT掃描未見異常；行腰椎穿刺檢查：測腦脊液壓力大于350mm水柱，腦脊液結(jié)果回報：細胞總數(shù)370×106/L，WBC100×106/L.，單核90%，糖

18、1.77 mmol/L、蛋白質(zhì)0.66g/l、氯化物98,8 mmol/L。胸片檢查：未見實質(zhì)性病變，腦脊液鏡檢未見抗酸桿菌及新型隱球菌。,2、患者陽健，男，14歲，頭痛、嘔吐、發(fā)熱1周；體溫最高達40°C，既往：否認特殊疾病史；體查：T36.6℃,BP110/60mmHg，GLU7.2mmol/L,神志清楚，查體合作，雙瞳孔等大等圓，左：右=3：3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無震顫，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不偏，頸無抵抗，

19、雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率72次/分，律齊，心音可，無雜音，腹平軟，無壓痛、無反跳痛，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克布氏征（-）。雙下肢不腫。腰椎穿刺：測得壓力為100mm水柱，急查血常規(guī)、血生化腎功能、凝血功能基本正常；腦脊液生化及常規(guī)結(jié)果回報示：白細胞數(shù)44×106/L，單核70%；潘氏試驗(+)，蛋白定量460mg/L，余正常頭顱CT、胸片無明顯異常。,3、 患者曹勛剛，青年男性，24歲，發(fā)熱、神志障

20、礙4天 ，既往：2009年9月有頭部外傷及其手術(shù)史。體查：T36.8℃，BP130/80mmhg，急性重病容，神志模糊，胡言亂語，頸抗（+），克氏征（+），查體不合作，雙瞳孔等大等圓左：右=3.5：3.5mm，對光反射靈敏右眼瞼下垂，雙眼向右凝視，眼球可活動，，伸舌不合作，頸抗（+），四肢可活動，肌張力肌力查不合作，雙側(cè)克氏征（+）,左側(cè)巴氏征可疑陽性，輔助檢查：頭顱CT：腦積水、顱骨多發(fā)骨折、顱底骨折，顱骨局部術(shù)后改變；雙肺CT無異常

21、。住院經(jīng)過：患者入院后有發(fā)熱，查血常規(guī)示：WBC ：16.3X10*9/l，N 80.4%；肝功能：ALT105u/l，余（-），凝血功能正常；入院時腰穿壓力190mmh20，常規(guī)+生化示：Pr2.8g/l，cell2720×106/L，wbc2400×106/L，多核90%，單核10%，Glu0.02mmol/l，cl117mmol/l；予羅氏芬+青霉素抗炎，體溫正常，于11月24日復查腰穿：壓力90mmH2O,