sle護(hù)理查房 ppt課件

1、,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理查房,風(fēng)濕免疫科胡情,,,,,,,,,,,,,,病史匯報(bào),,輔助檢查,,知識(shí)鏈接,護(hù)理診斷,,健康宣教,目錄,病史匯報(bào),18床 陳修蘭 診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎病 胰腺炎 腎功能異常 高血壓（三級(jí)，極高危）,病史匯報(bào),病史匯報(bào),患者系反復(fù)腹脹20余日入住消化科，腹部CT:胰腺輪廓毛糙伴胰周脂肪密度增高，胰腺炎待排，AMY+LPS:淀粉酶12

2、7u/l、脂肪酶369u/l、血常規(guī)+CRP↑ 、WBC↑，予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染等對(duì)癥處理，患者抗核抗體陽(yáng)性，有腎功能損害，胃腸道癥狀，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，9月25日由消化科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。,輔助檢查,肝腎功能電解質(zhì),輔助檢查,血常規(guī),,治療經(jīng)過(guò),9.25患者轉(zhuǎn)入我科，胸部CT：雙肺散在炎癥，雙側(cè)胸腔積液；痰培養(yǎng)示：白色念珠菌感染，淀粉酶、脂肪酶增高，醫(yī)囑予病重護(hù)理、禁食、氟康唑+左氧抗真菌、激素治療原發(fā)病等對(duì)癥處理。

3、10.1患者高熱伴發(fā)胸悶氣喘，血氧85%，BNP危急值：829ng/ml，肌酐：454umol/l，血紅蛋白:64g/l,急查胸部CT:感染較前加重，胸腔積液增多，醫(yī)囑予病危護(hù)理，急診行床邊CRRT，脫水1500ml，自解小便1000ml托拉塞米持續(xù)靜脈泵入，后胸悶腹脹癥狀緩解。10.5抽腹水1000ml送檢結(jié)果未見(jiàn)異常，AMS:96u/l、LPS：265u/l，醫(yī)囑停禁食，囑流質(zhì)飲食。10.9復(fù)查胸悶CT:雙肺散在炎癥，較前好轉(zhuǎn)

4、；雙側(cè)胸腔積液較前減少。肌酐：198umol/l；尿素氮：9.12umol/l；白蛋白：67g/l醫(yī)囑停白蛋白靜脈滴注。10.11患者一般情況較前好轉(zhuǎn)，肺部感染得到控制，醫(yī)囑停病危改病重，治療上繼續(xù)予抗感染補(bǔ)液透析對(duì)癥處理。,血液透析,,知識(shí)鏈接,血液透析：1.定義：是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維

5、內(nèi)外，通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱(chēng)為血液透析。,,2.適應(yīng)癥：（1）急、慢性腎功能衰竭：（2）急性藥物或毒物中毒：應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后8～16小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行，（3）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫 的急救；（4）肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水 、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)備；（4）水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀

6、血癥；,,3.禁忌癥（1）老年高危，不合作的嬰幼兒；（2）由嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的嚴(yán)重心衰或肺水腫；（3）、大手術(shù)后三天內(nèi)，胃腸道嚴(yán)重活動(dòng)性出血；（4）惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎功能衰竭；（5）腎病患者存在低血壓或嚴(yán)重感染性休克；（6）非容量依賴(lài)性高血壓；（7）顱內(nèi)出血或顱高壓；（8）腎病患者同時(shí)并發(fā)有心功能不全或嚴(yán)重心律失常而不能耐受體外循環(huán)。（9）患者本身存有未經(jīng)控制的嚴(yán)重糖尿病。（10）腦血管意外。,知識(shí)鏈接,3.透析患者

7、護(hù)理措施:透析前：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，應(yīng)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，以及取得家人密切配合。每次透析前要測(cè)體重、生命體征。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐，凝血酶原活動(dòng)度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透。,,透析中：患者應(yīng)每隔30～60分鐘記錄體溫、

8、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔15～30分鐘記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)，按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無(wú)血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說(shuō)明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。,,透析后：記錄

9、生命體征、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、必要時(shí)查Ca2+、P3-以決定透析效果，有無(wú)電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不致于過(guò)度增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。予低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。,,中心靜脈插管護(hù)理：  1.留置導(dǎo)管期間應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生，保持導(dǎo)管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。

10、如果穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時(shí)處理，以防感染擴(kuò)散。2.股靜脈穿刺者患測(cè)下肢不得彎曲90度，也不宜過(guò)多起床活動(dòng)。要保持會(huì)陰部的清潔。3.頸部靜脈留置導(dǎo)管者頭部不宜劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑脫。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者應(yīng)盡量穿開(kāi)襟上衣，并且動(dòng)作幅度不要太大，不要過(guò)猛，以免脫衣服時(shí)將留置導(dǎo)管拔出。一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血并及時(shí)妥善處理。4.中心靜脈留置導(dǎo)管是血透專(zhuān)用，一般不宜抽血、輸液等。,,內(nèi)瘺日常護(hù)理：1.血透前、血透結(jié)束2

11、4小時(shí)后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次.2.如有血管瘤，可用彈力繃帶保護(hù)，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。3.使用內(nèi)瘺透析后，讓護(hù)士綁上彈性繃帶，以?xún)?nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫，自我感覺(jué)松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時(shí)后將繃帶完全放松（時(shí)間長(zhǎng)短因人而異）。4.使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時(shí)以后可熱敷內(nèi)

12、瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。5.養(yǎng)成自我檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個(gè)手指放在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上面，判定內(nèi)瘺是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸摸時(shí)有血管震顫感，用耳朵能聽(tīng)到血管雜音。如果發(fā)現(xiàn)血管震顫音減弱或消失，應(yīng)盡快與主管醫(yī)生聯(lián)系。,護(hù)理診斷,體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)有體液失衡的危險(xiǎn)：與腎功能不全有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量口腔黏膜受損：與感染有關(guān)有出血的危

13、險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)自理能力缺陷 ：與醫(yī)源性限制有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與疾病需長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理問(wèn)題,9.25體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：肺部感染得到控制，體溫正常護(hù)理措施： 1.高熱時(shí)臥床休息，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染 2.病情觀察：準(zhǔn)確測(cè)量體溫及降溫后體溫；觀察攝入量、尿量及體重變化；積極治療、觀察療效；

14、 3.室溫適宜，環(huán)境安靜、空氣流通。 4.保持皮膚清潔干燥、防止壓瘡 護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,,,,9.25有體液失衡的危險(xiǎn)：與腎功能不全有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體液能維持平衡護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)病，禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。 2.準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量 3.透析期間適當(dāng)增加補(bǔ)液量。 4.定期復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,9.25營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與禁食、高熱及腎功能

15、不全有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：獲得充足營(yíng)養(yǎng)，滿足基體需要護(hù)理措施： 1.禁食期間予白蛋白10g靜滴qd、恢復(fù)飲食予高 蛋白清淡易消化飲食。 2.定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞的變化。 3. 提供安靜舒適的進(jìn)餐環(huán)境。 4. 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入不足的，遵醫(yī)囑靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體需要量的供給。護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,9.25口腔黏膜受損：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：口腔黏膜完整護(hù)理措施： 1.禁食期間予口腔護(hù)理BID； 2.禁食解除，予博爾

16、爽餐前餐后涑口； 3.予蒙脫石散濕敷，促進(jìn)滲液吸收； 4.飲食宜清淡，避免進(jìn)食辛辣刺激食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：9.25-10.1患者口腔黏膜有出血 10.1-10.8患者口腔黏膜散在出血點(diǎn),,9.25有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理護(hù)理措施： 1.定期監(jiān)測(cè)血小板及PT指標(biāo)。 2.穿刺結(jié)束延長(zhǎng)按壓時(shí)間。 3.臥床休息，勿隨意下床。 4.使用

17、低分子抗凝期間觀察口腔、牙齦有無(wú)出血。 5.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,9.25自理能力缺陷：與醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間生活需要得到滿足，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)巡視，關(guān)系體貼病人，盡量滿足病人需求。 2.協(xié)助患者床上使用便器，滿足生活所需。 3.做好口腔護(hù)理、皮膚清潔、保持床單元整潔。 4.保持病室空氣流通，安靜舒適護(hù)理評(píng)價(jià)：2017.9.25自理能力45分

18、 2017.10.11自理能力60分,,9.25有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：予疾病需長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好護(hù)理措施： 1.保持床單元整潔，無(wú)褶皺 2.Q2h翻身，R墊于身體著力空隙處，增加身體著力面積 3. 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。 4.及時(shí)更換潮濕的衣物、被褥，保持皮膚清潔干燥，用溫毛巾擦身，促進(jìn)血液循環(huán)。 5.認(rèn)真做好六勤。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。,,10.1焦慮：與病程長(zhǎng)，

19、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：焦慮減輕，積極配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1.關(guān)心安慰患者，給患者講解疾病相關(guān)知識(shí) 2.加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系 3.尊重關(guān)心患者，理解患者因臥床所帶來(lái)的不適，及時(shí)把病情、治療及護(hù)理信息反饋給患者及家屬，增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感 4.保持病房?jī)?nèi)安靜、清潔、適宜的溫度，使病人感到舒適 護(hù)理評(píng)價(jià)：10.1患者焦慮明顯 10.5患者焦慮較前減輕，積極配

20、合治療和護(hù)理 10.9患者焦慮明顯減輕,9.25知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo): 患者及家屬了解本病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理措施: 1.告知患者及家屬臥床休息的重要 2.與患者講解該病的相關(guān)知識(shí) 3.用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持按時(shí)按量服藥 講解藥物的作用與副作 用 4.告知患者及家屬血液透析相關(guān)知識(shí)，消除顧慮，積極配合治療。效果評(píng)價(jià): 10.1患者及家屬了解疾

21、病相關(guān)知識(shí) ,積極配合治療 10.9患者及家屬熟悉本病相關(guān)知識(shí),積極配合治療,健康宣教,1.急性期臥床休息，緩解期可適當(dāng)增加活動(dòng)量。,健康宣教,2.按時(shí)按量服藥。,健康宣教,3.指導(dǎo)患者低鹽、低脂肪、低糖，優(yōu)質(zhì)蛋白富含維生素食物,健康宣教,4.自我護(hù)理：學(xué)會(huì)自我病情監(jiān)測(cè)，病情變化是及時(shí)就醫(yī)；外出時(shí)避免日光直射皮膚；不接觸化學(xué)物品（廚房清潔劑、去污劑染發(fā)劑等），必要時(shí)戴手套，正確選擇護(hù)膚品。,健康宣教,5.心理護(hù)理：指導(dǎo)