sle護理查房 ppt課件

1、,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理查房,風濕免疫科胡情,,,,,,,,,,,,,,病史匯報,,輔助檢查,,知識鏈接,護理診斷,,健康宣教,目錄,病史匯報,18床 陳修蘭 診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎病 胰腺炎 腎功能異常 高血壓（三級，極高危）,病史匯報,病史匯報,患者系反復腹脹20余日入住消化科，腹部CT:胰腺輪廓毛糙伴胰周脂肪密度增高，胰腺炎待排，AMY+LPS:淀粉酶12

2、7u/l、脂肪酶369u/l、血常規(guī)+CRP↑ 、WBC↑，予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染等對癥處理，患者抗核抗體陽性，有腎功能損害，胃腸道癥狀，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，9月25日由消化科轉入我科進一步治療。,輔助檢查,肝腎功能電解質,輔助檢查,血常規(guī),,治療經過,9.25患者轉入我科，胸部CT：雙肺散在炎癥，雙側胸腔積液；痰培養(yǎng)示：白色念珠菌感染，淀粉酶、脂肪酶增高，醫(yī)囑予病重護理、禁食、氟康唑+左氧抗真菌、激素治療原發(fā)病等對癥處理。

3、10.1患者高熱伴發(fā)胸悶氣喘，血氧85%，BNP危急值：829ng/ml，肌酐：454umol/l，血紅蛋白:64g/l,急查胸部CT:感染較前加重，胸腔積液增多，醫(yī)囑予病危護理，急診行床邊CRRT，脫水1500ml，自解小便1000ml托拉塞米持續(xù)靜脈泵入，后胸悶腹脹癥狀緩解。10.5抽腹水1000ml送檢結果未見異常，AMS:96u/l、LPS：265u/l，醫(yī)囑停禁食，囑流質飲食。10.9復查胸悶CT:雙肺散在炎癥，較前好轉

4、；雙側胸腔積液較前減少。肌酐：198umol/l；尿素氮：9.12umol/l；白蛋白：67g/l醫(yī)囑停白蛋白靜脈滴注。10.11患者一般情況較前好轉，肺部感染得到控制，醫(yī)囑停病危改病重，治療上繼續(xù)予抗感染補液透析對癥處理。,血液透析,,知識鏈接,血液透析：1.定義：是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液(透析液)在一根根空心纖維

5、內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡;同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。,,2.適應癥：（1）急、慢性腎功能衰竭：（2）急性藥物或毒物中毒：應爭取在服毒后8～16小時以內進行，（3）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫 的急救；（4）肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水 、完全性梗阻性黃疸患者的術前準備；（4）水電解質紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀

6、血癥；,,3.禁忌癥（1）老年高危，不合作的嬰幼兒；（2）由嚴重心肌病變導致的嚴重心衰或肺水腫；（3）、大手術后三天內，胃腸道嚴重活動性出血；（4）惡性腫瘤晚期導致腎功能衰竭；（5）腎病患者存在低血壓或嚴重感染性休克；（6）非容量依賴性高血壓；（7）顱內出血或顱高壓；（8）腎病患者同時并發(fā)有心功能不全或嚴重心律失常而不能耐受體外循環(huán)。（9）患者本身存有未經控制的嚴重糖尿病。（10）腦血管意外。,知識鏈接,3.透析患者

7、護理措施:透析前：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會產生心理不平衡，應鼓勵患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，以及取得家人密切配合。每次透析前要測體重、生命體征。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透。,,透析中：患者應每隔30～60分鐘記錄體溫、

8、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應每隔15～30分鐘記錄一次，以便及時發(fā)現透析時可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。同時，按記錄結果及時調整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發(fā)癥。護士應嚴密觀察并做好心肺復蘇的一切準備工作。透析中應密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應立即停透并更換裝置。,,透析后：記錄

9、生命體征、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、必要時查Ca2+、P3-以決定透析效果，有無電解質紊亂，并做相應調整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體的出入量是極其重要的，據此可使患者有適當的液體攝入而又不致于過度增加液體負荷而發(fā)生充血性心力衰竭。予低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。,,中心靜脈插管護理：  1.留置導管期間應做好個人衛(wèi)生，保持導管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。

10、如果穿刺處出現紅、腫、熱、痛，應及時處理，以防感染擴散。2.股靜脈穿刺者患測下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動。要保持會陰部的清潔。3.頸部靜脈留置導管者頭部不宜劇烈轉動，以防留置導管滑脫。頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管者應盡量穿開襟上衣，并且動作幅度不要太大，不要過猛，以免脫衣服時將留置導管拔出。一旦滑脫，應立即壓迫止血并及時妥善處理。4.中心靜脈留置導管是血透專用，一般不宜抽血、輸液等。,,內瘺日常護理：1.血透前、血透結束2

11、4小時后，用熱毛巾清洗、濕敷內瘺和靜脈穿刺處每天2～3次.2.如有血管瘤，可用彈力繃帶保護，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。3.使用內瘺透析后，讓護士綁上彈性繃帶，以內瘺不出血為原則，保證內瘺通暢，捫及內瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松（時間長短因人而異）。4.使用內瘺透析結束當日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時以后可熱敷內

12、瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。5.養(yǎng)成自我檢查動靜脈內瘺是否通暢的習慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個手指放在動靜脈內瘺上面，判定內瘺是否通暢，通暢的內瘺觸摸時有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發(fā)現血管震顫音減弱或消失，應盡快與主管醫(yī)生聯系。,護理診斷,體溫過高：與肺部感染有關有體液失衡的危險：與腎功能不全有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量口腔黏膜受損：與感染有關有出血的危

13、險：與血小板減少有關自理能力缺陷 ：與醫(yī)源性限制有關 有皮膚完整性受損的危險：與疾病需長期臥床有關焦慮：與擔心疾病預后有關知識缺乏：缺乏疾病相關知識,護理問題,9.25體溫過高：與肺部感染有關護理目標：肺部感染得到控制，體溫正常護理措施： 1.高熱時臥床休息，加強口腔護理，預防口腔感染 2.病情觀察：準確測量體溫及降溫后體溫；觀察攝入量、尿量及體重變化；積極治療、觀察療效；

14、 3.室溫適宜，環(huán)境安靜、空氣流通。 4.保持皮膚清潔干燥、防止壓瘡 護理評價：,,,,,,9.25有體液失衡的危險：與腎功能不全有關護理目標：患者體液能維持平衡護理措施： 1.遵醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)病，禁食期間加強口腔護理。 2.準確記錄患者24小時出入量 3.透析期間適當增加補液量。 4.定期復查電解質，及時糾正電解質紊亂。護理評價：,,,9.25營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與禁食、高熱及腎功能

15、不全有關護理目標：獲得充足營養(yǎng)，滿足基體需要護理措施： 1.禁食期間予白蛋白10g靜滴qd、恢復飲食予高 蛋白清淡易消化飲食。 2.定期監(jiān)測血紅蛋白及紅細胞的變化。 3. 提供安靜舒適的進餐環(huán)境。 4. 經口營養(yǎng)攝入不足的，遵醫(yī)囑靜脈輸注營養(yǎng)，保證機體需要量的供給。護理評價：,,,9.25口腔黏膜受損：與感染有關護理目標：口腔黏膜完整護理措施： 1.禁食期間予口腔護理BID； 2.禁食解除，予博爾

16、爽餐前餐后涑口； 3.予蒙脫石散濕敷，促進滲液吸收； 4.飲食宜清淡，避免進食辛辣刺激食物。護理評價：9.25-10.1患者口腔黏膜有出血 10.1-10.8患者口腔黏膜散在出血點,,9.25有出血的危險：與血小板減少有關護理目標：及時發(fā)現，及時處理護理措施： 1.定期監(jiān)測血小板及PT指標。 2.穿刺結束延長按壓時間。 3.臥床休息，勿隨意下床。 4.使用

17、低分子抗凝期間觀察口腔、牙齦有無出血。 5.嚴格遵醫(yī)囑用藥。護理評價：,,,9.25自理能力缺陷：與醫(yī)源性限制有關護理目標：住院期間生活需要得到滿足，無護理并發(fā)癥發(fā)生護理措施： 1.加強巡視，關系體貼病人，盡量滿足病人需求。 2.協助患者床上使用便器，滿足生活所需。 3.做好口腔護理、皮膚清潔、保持床單元整潔。 4.保持病室空氣流通，安靜舒適護理評價：2017.9.25自理能力45分

18、 2017.10.11自理能力60分,,9.25有皮膚完整性受損的危險：予疾病需長期臥床有關護理目標：患者住院期間皮膚完好護理措施： 1.保持床單元整潔，無褶皺 2.Q2h翻身，R墊于身體著力空隙處，增加身體著力面積 3. 加強全身營養(yǎng)支持。 4.及時更換潮濕的衣物、被褥，保持皮膚清潔干燥，用溫毛巾擦身，促進血液循環(huán)。 5.認真做好六勤。 護理評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。,,10.1焦慮：與病程長，

19、擔心疾病預后有關護理目標：焦慮減輕，積極配合治療護理護理措施：1.關心安慰患者，給患者講解疾病相關知識 2.加強與患者的溝通，建立良好的護患關系 3.尊重關心患者，理解患者因臥床所帶來的不適，及時把病情、治療及護理信息反饋給患者及家屬，增強他們對醫(yī)護人員的信任感 4.保持病房內安靜、清潔、適宜的溫度，使病人感到舒適 護理評價：10.1患者焦慮明顯 10.5患者焦慮較前減輕，積極配

20、合治療和護理 10.9患者焦慮明顯減輕,9.25知識缺乏 與缺乏疾病相關知識有關護理目標: 患者及家屬了解本病相關知識，積極配合治療護理措施: 1.告知患者及家屬臥床休息的重要 2.與患者講解該病的相關知識 3.用藥指導：堅持按時按量服藥 講解藥物的作用與副作 用 4.告知患者及家屬血液透析相關知識，消除顧慮，積極配合治療。效果評價: 10.1患者及家屬了解疾

21、病相關知識 ,積極配合治療 10.9患者及家屬熟悉本病相關知識,積極配合治療,健康宣教,1.急性期臥床休息，緩解期可適當增加活動量。,健康宣教,2.按時按量服藥。,健康宣教,3.指導患者低鹽、低脂肪、低糖，優(yōu)質蛋白富含維生素食物,健康宣教,4.自我護理：學會自我病情監(jiān)測，病情變化是及時就醫(yī)；外出時避免日光直射皮膚；不接觸化學物品（廚房清潔劑、去污劑染發(fā)劑等），必要時戴手套，正確選擇護膚品。,健康宣教,5.心理護理：指導