消化內(nèi)科常用的藥物簡介

1、消化系統(tǒng)常用藥物,2,1. 消化性潰瘍治療藥物 ·抗酸藥 ·抑酸藥 ·胃黏膜保護(hù)劑 ·抗HP藥物2.止吐藥3.瀉藥與止瀉藥4.微生態(tài)制劑,消化性潰瘍——定義,3,·消化性潰瘍（peptic ulcer）是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）·潰瘍的形成與胃酸-胃

2、蛋白酶的消化作用有關(guān)·潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。,消化性潰瘍——病因,4,,保護(hù)因素 黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子等,損害因素 胃酸胃蛋白酶微生物（幽門螺桿菌）膽鹽乙醇藥物其他有害物質(zhì),消化性潰瘍——藥物治療,5,,1.抗酸藥2.抑酸藥3.胃黏膜保護(hù)劑4.抗HP用藥,抗酸藥,6,藥理作用 快速中和胃酸，緩解疼痛降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈

3、合促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成常用藥物可 溶 性：碳酸氫鈉不可溶性：氫氧化鋁復(fù) 合 性：胃舒平（含氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄流浸膏）等服用方法：4次/d，餐后及睡前服最佳,抗酸藥的臨床應(yīng)用,7,理想的抗酸藥應(yīng)該是作用強(qiáng)、迅速、持久、不吸收、不產(chǎn)氣、不引起腹瀉或便秘，對(duì)粘膜及潰瘍面有保護(hù)收斂作用。中和胃酸作用取決于顆粒大小和在胃液中溶解速度，顆粒小則溶解快，中和作用大。效能以液體（凝膠、溶液）最佳，粉劑次之，片劑又次之,抗酸藥的臨

4、床應(yīng)用,8,抑酸藥,9,H2-R阻斷藥； G-R阻斷藥； M1 -R阻斷藥；質(zhì)子泵抑制藥,抑酸藥——H2受體阻斷藥,10,藥理作用競爭性阻斷胃壁細(xì)胞上H2-R，抑制組胺引起的胃酸分泌：基礎(chǔ)和夜間胃酸分泌下降。具有間接鎮(zhèn)痛及促進(jìn)潰瘍愈合作用代表藥物：,藥 物 抑酸強(qiáng)度 用 法 西咪替丁 1

5、 400mg bid雷尼替丁 4 - 10 150mg bid法莫替丁 20 - 50 20mg bid 尼扎替丁 4 -10 150mg bid,抑酸藥——H2受體阻斷藥,10,西咪替丁抑制CYP450催化的氧化代謝途徑，影響茶堿、苯妥英鈉、華法林及地西泮等藥物的代謝，導(dǎo)致其藥理活

6、性或毒性增強(qiáng)。法莫替丁不與CYP450酶作用，因此不影響茶堿、苯妥英鈉、華法林及地西泮等藥物的代謝，但丙磺舒會(huì)抑制法莫替丁從腎小管排泄。ADR：少數(shù)患者可能有口干、頭暈、失眠、腹脹等不良反應(yīng)，偶見白細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶升高。,抑酸藥——抗膽堿能藥,11,藥理作用阻斷Ach對(duì)胃竇G細(xì)胞上的M受體的激動(dòng)作用，減少組胺和胃泌素的釋放。不易透過血腦屏障， 無中樞作用。代表藥物：派侖西平不良反應(yīng)：口干、視物模糊。孕婦，青光眼，前

7、列腺肥大者禁用,抑酸藥——PPI,12,藥理作用作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+ K+ —ATP酶，使其不可逆失活,藥 物 用 法奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd泮托拉唑 （ pantoprazole ）

8、 40 mg qd雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd,抑酸藥——PPI,13,抑酸藥——PPI,13,1.與氯吡格雷聯(lián)用增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷是一種前藥，經(jīng)過肝藥酶CYP2C19代謝后轉(zhuǎn)化為活性代謝物，與血小板P2P12受體發(fā)生不可逆結(jié)合，發(fā)揮抗血小板聚集作用。而PPI同樣經(jīng)

9、過CYP2C19代謝，與氯吡格雷發(fā)生競爭性相互作用，降低氯吡格雷療效，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國外研究，對(duì)于RMs（快代謝型CYP2C19的基因型患者），氯吡格雷與奧美拉唑、雷貝拉唑聯(lián)用均會(huì)降低其抗血小板聚集作用；對(duì)于DMs，聯(lián)用PPI對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用影響不明顯（Takahisa Furuta, Influences of different proton pump inhibitors on the anti-platel

10、et function of clopidogrel in relation to CYP2C19 genotypes）。,抑酸藥——PPI,13,2.長期應(yīng)用PPI會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松胃、小腸上部酸性環(huán)境可以幫助不溶性鈣質(zhì)的溶解，促進(jìn)鈣離子的釋放及吸收。應(yīng)用PPI破壞了酸性環(huán)境，使得鈣質(zhì)吸收障礙，機(jī)體生理性功能促進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加破骨細(xì)胞吸收，提高了骨轉(zhuǎn)化率，減少骨量，最終增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。,抑酸藥——PPI,13

11、,3.PPI與肺炎胃酸可以殺死細(xì)菌，防止細(xì)菌（HP除外）定植在消化道，PPI應(yīng)用后胃內(nèi)細(xì)菌會(huì)過度生長，倘若發(fā)生胃食管反流，可能會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)呼吸道感染和肺炎的發(fā)生。Of special interest is the possibility that acid-suppressive drugs could increase susceptibility to respiratory infections because thes

12、e drugs increase gastric pH, thus allowing bacterial colonization.(Chun-Sick Eom, Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis)然有些研究結(jié)果顯示，短期PPI治療較長期治療，相關(guān)肺炎發(fā)生率更高，這與細(xì)菌定植學(xué)說相悖。,抑

13、酸藥——PPI,13,4.PPI與維生素B12缺乏胃酸對(duì)維生素B12吸收非常重要，含有胃蛋白酶的胃酸有利于膳食中維生素B12從結(jié)合蛋白質(zhì)上釋放。PPI會(huì)提高胃粘膜pH值，進(jìn)而干擾這一過程。5.PPI與低鎂血癥PPI似乎與低血鎂癥發(fā)生有時(shí)間相關(guān)性，研究報(bào)告顯示低血鎂癥一般在停止使用相應(yīng)的PPI后能迅速糾正。低血鎂癥的復(fù)發(fā)一般也是發(fā)生在重新使用PPI后。目前還沒有研究系統(tǒng)考察PPI治療中低鎂血癥的發(fā)生率，故無法結(jié)論是否真的有誘導(dǎo)低

14、鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)!6.PPI與鐵吸收三價(jià)鐵需要在胃酸中還原成為可溶性亞鐵才能達(dá)到最佳吸收。,胃黏膜保護(hù)劑,13,,·單純胃粘膜保護(hù)劑：前列腺素類衍生物替普瑞酮吉法酯硫糖鋁·兼有殺Hp作用:鉍劑·兼有抗酸作用:氫氧化鋁·兼有抗酸抗膽汁作用:鋁碳酸鎂,胃黏膜保護(hù)劑,13,,·吸收入血,全身性作用：前列腺素類衍生物替普瑞酮吉法酯·不吸收入血,消化道局部作用

15、鉍劑鋁劑:硫糖鋁，鋁碳酸鎂,胃黏膜保護(hù)劑,13,,覆蓋形成保護(hù)層，隔離損傷因子↑粘液糖蛋白/磷脂 ↑HCO3-↑上皮細(xì)胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巰基，↓氧自由基↑EGF（表皮細(xì)胞生長因子）及其受體,↑bFGF（成纖維細(xì)胞生長因子）,1.粘液－HCO3-屏障2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子,藥物保護(hù)胃粘膜作用機(jī)理,胃黏膜保護(hù)5個(gè)層次,胃黏膜保護(hù)劑——前列素類衍生物

16、,13,,代表藥物：米索前列醇藥動(dòng)力學(xué)：口服1.5小時(shí)后完全吸收，肝腎腸胃組織濃度高，75％隨尿排出藥效學(xué)：增加胃粘液合成與分泌促進(jìn)HCO3－分泌增加胃粘膜血流抑制胃酸分泌不良反應(yīng)：腹瀉，妊娠子宮收縮，孕婦禁用,胃黏膜保護(hù)劑——替普瑞酮,13,,有效成分：萜的衍生物藥動(dòng)學(xué)：口服吸收后廣泛分布于各組織，以消化道、肝胰、腎組織濃度高，大多以原形經(jīng)呼吸道、腎臟和糞便排出。藥效學(xué)：促進(jìn)胃粘液分泌，粘液糖蛋白

17、及磷脂的合成促進(jìn)前列腺素合成改善胃粘膜血流量不良反應(yīng)：有時(shí)有便秘，腹瀉，肝酶升高，膽固醇升高，頭痛等。,胃黏膜保護(hù)劑——吉法酯,13,,有效成分：金合歡乙酸香葉醇酯藥動(dòng)學(xué)：口服易吸收，廣泛分布于各組織，胃腸組織濃度較高，經(jīng)肝臟代謝。藥效學(xué)：促進(jìn)前列腺素合成促進(jìn)胃粘膜上皮的再生與修復(fù)不良反應(yīng)：偶見心悸，口干，便秘等。青光眼患者慎用。,胃黏膜保護(hù)劑——鉍劑,13,,代表藥物：枸櫞酸鉍鉀藥動(dòng)學(xué)：口服后胃腸道

18、吸收極少，絕大部分隨糞便排出藥效學(xué)：與粘液中糖蛋白結(jié)合成形成鉍復(fù)合物，主要覆蓋潰瘍面，形成保護(hù)屏障刺激胃粘液和碳酸氫鹽分泌刺激內(nèi)源性前列腺素釋放改善胃粘膜血流殺滅Hp,胃黏膜保護(hù)劑——鉍劑,13,,代表藥物：枸櫞酸鉍鉀牛奶和抗酸藥可干擾本品的作用，不能同時(shí)服用。不良反應(yīng)：口內(nèi)有氨味、舌苔及糞便呈黑色； 嚴(yán)重腎病及孕婦禁用。,胃黏膜保護(hù)劑——硫糖鋁,13,,有效成分：蔗糖硫酸酯的堿式鋁鹽。 藥

19、動(dòng)學(xué)：口服后胃腸道吸收極少，絕大部分隨糞便排出藥效學(xué)：在潰瘍或炎癥處覆蓋形成保護(hù)膜促進(jìn)胃粘液和碳酸氫鹽的分泌促進(jìn)前列腺素合成增加胃粘膜血流促進(jìn)生長因子的合成不良反應(yīng)：因含鋁，便秘多見,抗HP用藥——HP根除適應(yīng)癥,13,,——《Hp感染處理——馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識(shí)》,抗HP用藥——HP根除適應(yīng)癥,13,,——《2012幽門螺桿菌治療專家共識(shí)》,抗HP治療方案,13,,抗HP治療方案,13,,止吐藥,13,,1

20、.多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺、多潘立酮2.抗膽堿能藥：山莨菪堿3.5-HT3受體拮抗劑：不常用,止吐藥——多巴胺受體拮抗劑,13,,,甲氧氯普胺藥理作用：D2受體拮抗劑，同時(shí)具有5-HT4受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)5HT3受體有輕微抑制作用。可作用于CTZ中多巴胺受體，提高CTZ的閾值，有強(qiáng)大的中樞鎮(zhèn)吐作用。藥動(dòng)學(xué)：口服主要在小腸吸收，由于有促進(jìn)胃排空作用，吸收和起效迅速，存在首過效應(yīng)，生物利用度70%。肝臟代謝，半衰期4-6h

21、，腎臟排泄。容易透過BBB和胎盤屏障。,止吐藥——多巴胺受體拮抗劑,13,,,甲氧氯普胺不良反應(yīng)：常見昏睡、煩躁不安，少見惡心、便秘，用藥期間可出現(xiàn)乳汁增多。注射給藥可引起直立性低血壓。大劑量或長期應(yīng)用可因阻斷DA受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)而導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)。,止吐藥——多巴胺受體拮抗劑,13,,,多潘立酮藥理作用：阻斷CTZ多巴胺，抑制嘔吐的發(fā)生；可促進(jìn)上胃腸道蠕動(dòng)和張力恢復(fù)正常，并能加速餐后胃排空。此外，還可以增加賁門括約肌的

22、緊張性，促進(jìn)油門括約肌餐后蠕動(dòng)的擴(kuò)張度。藥動(dòng)學(xué)：口服吸收迅速，15~30min達(dá)到血藥濃度峰值，存在首過效應(yīng)，生物利用度低（13%~17%），半衰期7h，約60%經(jīng)糞便排泄。通過BBB弱，無明顯的鎮(zhèn)靜及錐體外系副作用。,止吐藥——抗膽堿能藥,13,,,山莨菪堿藥理作用：外周抗M膽堿受體作用，松弛胃腸道平滑肌，抑制其蠕動(dòng)，作用較阿托品稍弱，其抑制消化道腺體分泌作用為阿托品的1/10。常見ADR： 口干、面紅、視物模糊等；少見的有

23、：心跳加快、排尿困難等；上述癥狀多在1～3h內(nèi)消失。用量過大時(shí)可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀禁忌：顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用；反流性食管炎、重癥潰瘍性結(jié)腸炎慎用。,瀉藥與止瀉藥,13,,瀉藥：硫酸鎂溶液、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、聚乙二醇4000散乳果糖口服液甘油灌腸劑止瀉藥：蒙脫石散,微生態(tài)制劑,13,,根據(jù) ISGNAS的定義,國內(nèi)外已將微生態(tài)制劑分為 3 類：·益生菌：即細(xì)

24、菌制品，指以能夠促進(jìn)腸內(nèi) 菌群生態(tài)平衡，對(duì)宿主起有益作用的生理性活菌為主的制劑,也包括死菌及其組成和產(chǎn)物。·益生元：指能夠選擇性地刺激腸內(nèi) 1 種或幾種益生菌生長繁殖，而且不被宿主消化的物質(zhì)，常稱雙歧因子 。·合生元：兼有上述益生菌和益生元成分和特性的合劑,微生態(tài)制劑,13,,作用機(jī)制：1.抑制或拮抗致病菌作用：降低腸道pH值2.生物屏障作用：與腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)合，影響路過菌群定制3.免疫作用：激活宿主免疫