透析中的高血壓解析

1、透析中高血壓（Intradialytic Hypertension） ——老問題，新進展,林曰勇解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科,透析中高血壓定義,國際上尚無統(tǒng)一的定義最廣泛接受的就是Amerling 等提出的概念即透析開始或進程 中平均動脈壓（MAP）較透析前升高超過15mm Hg臨床表現(xiàn)為患者經(jīng)歷明顯超濾(或者不超濾）后血壓不降反升主要發(fā)生在透析中、后期，其原因機制未明，而且比

2、較頑固，處理困難。,1. Amerling RCG, et al. Complications during hemodialysis. Clinical Dialysis, 1995:236-267 2. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 2 (March–April) 2006 pp. 141–145,流 行 病 學(xué),Diabetes50%,Hypertension27%,Glomerulonep

3、hritis13%,Other10%,透析患者的原發(fā)病診斷,United States Renal Data System (USRDS) 2009 Annual Data Report ? WWW.USRDS.ORG,,透析患者血壓與死亡率關(guān)系,Luther JM , Kidney International (2008) 73, 667–668.,,,透析中高血壓患者特點,年紀(jì)偏大黑人比白人多多種降壓藥治療透析前血壓正常或

4、偏低透析后血壓偏高干體重相對偏低,Inrig etal Kidney Int. 2007 Mar;71(5):454-61,發(fā) 病 機 制,容量負(fù)荷增加,細胞外液容量過多是終末期腎衰竭透析患者高血壓最重要原因。水鈉潴留細胞外液量增加，血管張力不能對增加的血容量進行相應(yīng)調(diào)節(jié)心輸出量和總外周血管阻力升高等都會導(dǎo)致透析高血壓的發(fā)生。,Horl MP, et al Am J Kidney Dis, 2002,39(2):227-244,Ph

5、ysiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension,K-J Chou et al，Kidney International (2006) 69, 1833–1838,體重與透析血壓相關(guān)性,Leypoldt etal Kidney Int. 2002 Jan;61(1):266-75.,心輸出量增加,部分學(xué)者認(rèn)為心博出量增加

6、也是導(dǎo)致透析過程發(fā)生高血壓的一個因素，尤其對于透析間期體重顯著增加存在心室擴張的透析患者。Gunal 等通過對6例透析過程發(fā)生高血壓患者實行超聲心動圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)超濾過程中心輸出量逐步升高，進一步超濾后緩慢下降，這一現(xiàn)象仍有待進一步研究證實。,Gunal AI, et al. Nephrol,2002,15(1):42-47,RAS系統(tǒng)激活,終末期腎衰竭時腎臟實質(zhì)雖已嚴(yán)重破壞，但RAS 系統(tǒng)仍然活躍。透析超濾可引起腎動脈灌注壓下降，刺激球

7、旁細胞分泌腎素增加使RAS 系統(tǒng)活性升高，外周血管阻力增加血管收縮和血壓升高。超濾對RAS 系統(tǒng)的作用存在明顯的個體差異，基礎(chǔ)腎素水平較高的患者更易于被激活，小管間質(zhì)性腎炎和雙側(cè)腎切除患者很少在透析過程中發(fā)生高血壓。,National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patient

8、s 2000, available: http://www.kidney.org accessed March 1, 2006 Fellner S: Semin Dial 6:371–373, 1993,交感神經(jīng)活性增強,終末期腎衰竭患者，自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為壓力反射感受器受損，液體容量負(fù)荷增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和血管活性物質(zhì)如腎上腺素、去甲腎上腺素、血管收縮活性肽Y 等釋放增加。透析治療期間，血漿容量的縮

9、減和血清鈉的清除可通過壓力反射感受器和化學(xué)反射感受器傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦室旁核，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。,Grekas D, et al. Clin Nephrol, 2001,55(2):115-120.,血管內(nèi)皮功能障礙,研究發(fā)現(xiàn)透析患者血漿NO 合成酶抑制劑ADMA 水平比健康人群高6-10 倍，明顯抑制NO 的合成和釋放，導(dǎo)致血管舒張受限引起高血壓。 其它損害內(nèi)皮細胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血癥、高尿酸、高PTH

10、血癥和尿毒癥毒素的影響。,Morris ST et al. Nephrol,2000,13(2):96-105.,血漿內(nèi)皮素水平變化,E. M. El-Shafey，et al. Clin Exp Nephrol (2008) 12:370–375,Intradialytic changes of MAP in group I, II, and III,Intradialytic changes of plasma ET-1 level

11、s in the three HDgroups,透析液成分對血清電解質(zhì)的影響,鈉離子是決定透析液晶體滲透壓高低的主要因素，提高透析液鈉濃度可維持透析患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，改善透析時的整體耐受性，但也帶來口渴體重，增加水鈉潴留容量負(fù)荷過度，血漿晶體滲透壓升高，加重透析相關(guān)性高血壓。,Renal Failure, 30:277–286, 2008,透析患者因透析過程中離子鈣濃度升高可出現(xiàn)心肌收縮力心輸出量和外周血管阻力的增加而使血壓增高

12、。 隨著血液透析的進行血清鉀逐漸下降，低 鉀可刺激腎素分泌和血管收縮易出現(xiàn)高血壓的反 彈，但這一透析過程中的反饋效應(yīng)尚有待證實。,Renal Failure, 30:277–286, 2008,血管鈣化,Mourad etal Nephrology (Carlton). 2005 Oct;10(5):438-41,大動脈順應(yīng)性 透析高血壓,,,,,促紅細胞生成素(EPO)作用,尚無研

13、究表明EPO 與透析過程發(fā)生的高血壓直接相關(guān)，但在應(yīng)用EPO 治療的慢性腎衰竭患者，透析過程中高血壓的發(fā)生率明顯增加。已有大量研究證實，EPO 治療可伴發(fā)新的高血壓發(fā)生，或先前存在的高血壓加重。其機制與EPO引起紅細胞壓積上升，血粘度增加、血管內(nèi)皮ET-1釋放及對外周血管的直接加壓作用等有關(guān)。,Krapf, Clin. J. Am. Soc.Nephrol. 4, 470–480 (2009）,透析對降壓藥物的清除,鈣離子拮抗劑不能通過

14、透析清除ACEI類藥物幾乎都能被完全清除：除了福辛普利和喹那普利ARB類藥物不能被清除α受體阻滯劑不能被清除，β受體阻滯劑能被清除中樞性降壓藥不能被清除直接擴血管藥：硝普鈉、硝酸甘油均可被透析清除,Handbook of Dialysis, Fourth Edition ，2006,治 療,一般治療,限鈉 透析高血壓患者每日鹽攝入應(yīng)控制在3 5g 之間限水 對于少尿甚至無尿患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體的攝入

15、 量生活方式的改變 包括戒煙適當(dāng)運動 維持正常體重等,調(diào)低干體重,Agarwal et al. Hypertension 2009; 53: 500-507,At 8 weeks, dry weight was reduced 1 kg, systolicBP changed 6.6 mm Hg and diastolic BP changed

16、3.3 mm Hg,透析處方的調(diào)整,增加透析次數(shù)，延長透析時間逐步超濾至理想的 干體重逐步降低透析液中鈉離子濃度，可改善高血壓，可使用鈉曲線和超濾曲線。低鈣透析液透析長時(8h)緩慢透析、短時(2h)每日透析、夜間透析,Kooman JP, et al. Semin Dial, 2003,16(5):351-355.Saad E, et al. Semin Dial,2004,17(4):295-298.Heersp

17、ink HJ, Lancet，2009，373(9668)：1009-1015,抗高血壓藥物治療,對于調(diào)整透析仍無法滿意控制的高血壓,通過藥物來阻斷異常激活的RAS 系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性是必需的. 從低劑量開始,聯(lián)合應(yīng)用更換藥物:一種藥物療效反應(yīng)差或不耐受,應(yīng)換另一種藥而非加大劑量選擇長效制劑提高患者治療的依從性盡量選擇不被透析清除的藥物,選擇透析可清除的藥物應(yīng) 在透析過程中或透析后追加劑量,梅長林. 中華心血管病雜志,2

18、004,32 (z2):37-39,重癥高血壓和高血壓急癥的處理,重癥高血壓 首選短效類硝苯地平并用長效藥物維持，若血壓糾正，輔以受體阻滯劑或AECI 類聯(lián)合應(yīng)用，口服無效者改靜脈短期應(yīng)用高血壓急癥 應(yīng)靜脈用藥，主動脈夾層動脈瘤和心力衰竭患者首選硝普鈉，但需嚴(yán)密監(jiān)測，以防藥物蓄積中毒，出現(xiàn)惡心嘔吐、肌陣攣、癲癇提示過量，維持用藥應(yīng)不超過48h,經(jīng)導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)去除術(shù),Krum H, et al. Lancet. 2009;

19、373(9671):1275-1281,雙腎切除,對于藥物難以控制的頑固性高血壓,雙腎切除可以考慮。但雙腎切除使機體1.25-(OH)2D3 產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓，應(yīng)盡量避免使用。,EPO 用量的調(diào)整,對紅細胞壓積上升過快的透析高血壓患者，應(yīng)當(dāng)減少EPO 的用量，以避免其帶來的血液粘稠度和外周血管阻力增加，達到血紅蛋白靶目標(biāo)的患者應(yīng)改為維持劑量皮下注射。,Krapf, Cli

20、n. J. Am. Soc.Nephrol. 4, 470–480 (2009）,Why Not Meals During Dialysis?,1）歐洲國家常規(guī)給予患者透析中食品和點心，透析高血壓發(fā)生率低，患者血清白蛋白水平高，透析低血壓發(fā)生率并沒有因此增高。2）進食 低血壓 進食治療透析中高血壓,Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD October 16,

21、2009 29th Annual Dialysis Conference,,,,小 結(jié),透析中高血壓的潛在機制 1. 容量超負(fù)荷 2. 心輸出量增加 3. RAS系統(tǒng)激活 4. 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及血管反應(yīng) 5. 肽類物質(zhì)變化：NO ET-1 6. 電解質(zhì)變化：Na K Ca

22、 7. 由超濾引起的紅細胞壓積增加、血液黏滯度增加 8. 降壓藥的透析清除,,,,,,,,透析中高血壓的治療 1. 減少容量負(fù)荷：限鹽限水、增加超濾 2. 保持電解質(zhì)平衡：低鈣透析 3. 減少交感神經(jīng)興奮：ACEI、ARB、腎素抑制劑、α?blockers、 β?blockers、每日透析、長時間透析、夜間透析