中內黃疸資料

1、黃 疸,中醫(yī)教研室 彭衛(wèi),,目的要求 1.了解黃疸的證候特征、范疇及研究進展。 2.熟悉黃疸的的病因病機、診斷與鑒別診斷及治療原則。3.掌握黃疸的臨床證候特征，各個證型的辨證論治。,黃 疸[概述]一·定義： 黃疸是感受濕熱疫毒，肝膽氣機 受阻，疏泄失常，膽汁外溢所致 。 以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn) 的常見肝膽病證

2、。,,,,,病因：濕熱疫毒概 病機：肝膽氣機受阻，疏泄失常，膽 汁外溢括 病位：肝膽 臨床特征：目黃、身黃、尿黃,,二·源流1、《內經(jīng)》首先提出了黃疸病名并闡述其臨床特征病因病機。如《素問 平人氣象論》說：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸。”《素問 六元正紀大論》提出：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為腑腫”。,2《金匱要略》對黃疸的病因，病機及治療原則作了詳細的論述。

3、《金匱》認為黃疸的主要病因是濕邪，提出：“黃家所得，從濕得之” 的病因學。尤其提出了“諸病黃家，但利其小便”的治則，為后代醫(yī)家治療黃疸奠定了基礎。,,3《景岳全書》第一個明確闡述了黃疸與膽府密切相關。如《景岳全書·黃疸》篇指出：“膽黃證，……皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄故為此證”。,4《衛(wèi)生寶鑒》將黃疸分為陽黃與陰黃兩大類，為后世辨治黃疸病確定為基本綱領認為濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃5《沈氏尊生書》認為黃疸屬

4、疫癘，具有傳染性和危險性。如《沈氏尊生書·黃疸》篇指出：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”。,,三、范疇 肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥等以黃疸為主要表現(xiàn)者。,[病因病機],黃疸——膽汁不循常道 膽汁排泄靠肝疏泄――即肝氣不暢 濕阻氣滯； 肝失所養(yǎng)疏泄失職,,,[病因病機]1、感受時邪疫毒時蘊

5、 脾功 濕交 邪結 胃 能 熱蒸 膽液外泄 黃疸（陽黃） 疫中 運失 內肝 毒焦 化常 阻膽 熱毒熾盛，傷及營血 急黃 2、飲食所傷 饑嗜

6、運濕 郁熏 飽酒 化濁 而蒸 膽液外溢 黃疸（陽黃） 失過 失內 化肝 常度 職生 熱膽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.脾胃虛弱素運 氣肝 疏 體化 血失 泄脾失 虧所 失 膽虛司 損養(yǎng) 職

8、 汁 外 溢 黃疸（陰黃）久脾 濕阻

9、 膽 肌病陽 從滯 汁 膚陽受 寒中 受 黃損 化焦 阻,,,,,,,,,,,1.主要病邪：濕邪 2.基本病機：濕濁阻滯，膽汁不循常道 ，外溢而發(fā)黃 3.發(fā)黃

10、的病理關鍵：濕蒸熱郁 4. 病理演變與脾胃陽氣盛衰有關 中陽偏盛—濕從熱化—濕熱發(fā)黃—陽黃 中陽不足—濕從寒化—寒濕發(fā)黃—陰黃 感受疫毒之邪 ----- 急黃,[轉歸預后]一·轉歸 急黃1、陽黃 陰黃2、急黃—內陷心營,動血閉竅3、陰黃—積聚、鼓脹,,,二、預后1、陽黃—預后良

11、好2、急黃—預后不良3、陰黃—預后差 [預防與調護]⑴、飲食調理：飲食有節(jié)，避免不潔食物，少食油膩肥甘，力戒酗酒.注意食療，依據(jù)中醫(yī)藥理論，選擇有益肝膽脾胃食物⑵、精神調攝：保持精神舒暢，摒棄一切煩惱憂愁，⑶、起居調理：要注意勞逸結合，黃疸初期以及重證病人，應臥床休息;黃疸恢復期，要適當運動，以利于黃疸的消退。,,2．預防措施⑴、有傳染的黃疸及時隔離，以免傳染他人；⑵、應注射甲肝或乙肝疫苗，以預防甲肝或乙肝；⑶、避

12、免使用對肝臟有損害的藥物；⑷要注意詢問病史，了解有關疾病，避免相關藥物的使用；⑸．急黃病人必須做好及時的搶救準備；,· 1、黃疸的共同特征 目黃、身黃、小便黃。關鍵性的特征,[證候特征],,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,· 2、三類黃疸各自的特征 陽黃 黃色鮮明，伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等濕熱之象。 陰

13、黃 黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒，苔白膩，脈濡緩等寒濕之象急黃 黃色如金，伴有高熱煩渴，神昏譫語等濕熱挾毒，內陷心營之候。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[診斷與鑒別診斷] （一）診斷依據(jù)1、臨床特征：目黃、身黃、尿黃。以目白睛發(fā) 黃為關鍵。2、發(fā)病特性 三-五天陽黃—初期類似風熱夾濕感冒-

14、-發(fā)黃急黃—起病急，迅即加深—內陷心包陰黃—起病慢，病程長—多為陽黃轉化3.病史4.現(xiàn)代醫(yī)學的理化檢查,（二）黃疸實質 其實質是血漿膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜體液和皮膚，達到一定程度即出現(xiàn)黃疸。(正常值1.7~17.1μmol/L),,（三）診斷黃疸注意事項1.要在自然光線下進行2.要排除假性黃疸（血清膽紅素并不增加） A .球結膜下脂肪沉著 B .大量進食含β -胡蘿卜素較多的食物

15、, C.使用新生霉素，產(chǎn)生一種無害色素，3.有關隱性黃疸（血清總膽紅素在 17.1~34 μmol/L),,【西醫(yī)學黃疸的分類】按黃疸發(fā)生的機理1．溶血性黃疸（紅細胞破敗增加，膽紅素生成過多）2．肝細胞性黃疸（肝細胞病變，膽紅素代謝失常）3．梗阻性黃疸（肝內或肝外膽管發(fā)生機械性梗阻，影響膽紅素的排泄）4．先天性非溶血性黃疸（肝細胞有關酶的先天性缺乏，不能完成正常代謝）二、根據(jù)黃疸發(fā)生的部位1．肝前性黃疸（

16、溶血性和非溶血性）2．肝性黃疸（肝細胞性和肝內膽?zhàn)鲂裕?．肝后性黃疸（肝外梗阻）,（四）鑒別診斷1、萎黃,,2、黃腫,[辨證論治] （一）·辨證要點1.辨陽黃與陰黃陽黃—由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘結，苔黃膩，脈弦數(shù)，預后好。 陰黃—由寒濕所致，起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，伴有脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白膩，脈沉遲或濡緩，病情纏綿，

17、不易速愈。,2.陽黃宜辨濕熱輕重熱重于濕—身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，苔黃膩脈弦數(shù)。濕重于熱—身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。,,3.辨陰黃之寒濕與瘀血 脾胃虛弱，寒濕內阻------ 黃色晦暗不澤，或如煙熏，神疲畏寒，舌苔白膩，脈濡緩 瘀血阻滯-------- 黃色晦暗，面色黎黑，舌質紫暗，多見瘀斑，或見脅下積塊

18、，脈弦澀。,,3.辨急黃灼陰—口干尿少傷氣—神疲乏力，少氣懶言動血—衄血、便血、尿血竅閉—神昏譫語,（二）治療原則治療原則—祛邪扶正治療大法—祛濕利小便 熱重者—清熱護陰 濕重者—化濕護陽陽黃 ------ 清熱利濕 急黃 ------ 清熱解毒涼血 （攻下、開竅）陰黃 ------寒濕------ 溫化寒濕

19、 脾虛-----健脾生血柔肝 瘀血------ 化瘀退黃,,,（三）分證論治（1）陽黃 1、濕熱兼表 主證：黃疸的特點(微黃）+濕熱夾表證

20、 治法：清熱化濕 佐以解表 主方：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹 臨證體會：屬黃疸的早期，不易發(fā)現(xiàn)，

21、常 常誤診為感冒，此時詢問病史 很重要。治療重在化濕解表,,2、熱重于濕,主證：黃疸的特點（黃疸明顯，色澤鮮明）+ 濕熱中阻證（熱偏重） 治法：清熱利濕，佐以通腑

22、 主方：茵陳蒿湯 臨證體會：本型治療的重點在清熱通腑， 如 果出現(xiàn)高熱要加強清熱解毒，防止 向急黃轉變。,3、濕重于熱,主證：黃疸的特點（黃色如桔）+濕熱中阻證

23、 （濕偏重） 治法：除濕化濁，泄熱除黃 主方：茵陳四苓湯或甘露消毒丹 臨證體會：本型的用藥重在化濕，調暢氣機 不可過于寒涼，以免損傷脾陽。 要注意防止向陰黃的 轉 化。,4、膽腑郁熱,主證：黃疸

24、的特點（黃色鮮明）+膽腑郁熱 證 治法：泄熱化濕，利膽退黃 主方：大柴胡湯

25、 臨證體會：本型的特點除黃疸，還有右脅的 劇痛。治療重在利膽退黃，常常 重用金錢草。保持大便的通暢尤 為重要。,5.疫毒發(fā)黃（急黃）,主證：黃疸的特點（深黃而迅速）+疫毒內 陷營血（閉竅動血）證

26、 治法：清熱解毒，涼血開竅 主方：千金犀角散 臨證體會：本型來勢兇險，發(fā)展迅速。治療 重在清熱解毒，加強中藥保留灌 腸，防止閉竅昏迷。辨證使用瘟 病三寶。加強使用中藥的靜脈制

27、 劑（清開靈、茵梔黃），注意中 西結合。 5,（2）陰黃,1、寒濕證 主證：黃疸的特點（晦暗如煙薰）+寒濕中 阻證治法：溫中化濕，健脾和胃

28、 主方： 茵陳術附湯臨證體會：本型治療重在溫化健脾。在溫 中健脾同時，利濕退黃，慎用寒 涼藥物,2、脾虛證,主證：黃疸的特點（淡黃而不鮮明）+中焦 脾虛證治法：補養(yǎng)氣血，健脾退黃主方：小建中湯臨證體會

29、：脾虛黃疸，大多見于各型黃疸 的后期，標志著整體功能的衰 退 ，治療重在扶正，輔以去邪 防止向鼓脹、昏迷、嘔血等變證 發(fā)展,,血瘀肝郁主癥：身目發(fā)黃而晦暗,面色黎黑兼次癥：脅下或有癥塊，或疼痛如刺，或隱痛不休，皮膚可見蛛絲紋縷，或見手掌赤痕。舌象：舌質紫暗或有

30、瘀斑，苔或白或少脈象：脈弦澀或細澀治法：活血化瘀，疏肝解郁方藥：鱉甲煎丸,,加減：熱象明顯者，宜減桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；濕濁不著者，去石葦、瞿麥、葶藶子，加八月札、川楝子；寒象明顯者，可去烏扇、紫葳。加附子、干姜。脾氣虛弱者，可加黃芪、茯苓、白術以健脾益氣；肝血不足者，可加當歸、何首烏、枸杞子以養(yǎng)血柔肝；兼見衄血者，去蟄蟲、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。臨證體會：本型的治療，關鍵在于活血化瘀，有出血傾向者，運用

31、破血去瘀要注意出凝血時間，如有出凝血時間延長者，要慎用。,（四）其他療法,1、外治法 2、驗方(五）黃疸的治療進展1.對頑固性黃疸的治療關于頑固性黃疸的治療北京關幼波教授提出三個 要點①治黃必治血，血行黃易卻；②治黃需解毒，毒解黃易除；③治黃要治痰，痰化黃易散。 1.加強,對頑固性黃疸，無論陰黃還是陽黃，都應加強活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。 對頑固性黃疸，屬陽黃熱重以及急黃應加強清熱

32、解毒。推崇水牛角、大青葉、青黛以及牛黃、熊膽， 對頑固性黃疸，屬陽黃濕重以及陰黃應加強化痰。推崇川貝、海浮石、白礬。,2.對急黃的治療,應遵循四條原則①抓三早（早發(fā)現(xiàn)、早去誘因、早治療）②重三防（防出血、防高熱、防神昏） ③ 促三利（利膽、利尿、利便）④用三法（清熱解毒、清營涼血 、通腑滌毒）。,[轉歸預后]一·轉歸 急黃1、陽黃

33、 陰黃2、急黃—內陷心營,動血閉竅3、陰黃—積聚、鼓脹,,,二、預后1、陽黃—預后良好2、急黃—預后不良3、陰黃—預后差 [預防與調護]1、精神調攝2、飲食有節(jié)3、起居有常 [結語],李某，男，23歲，1999年8月初診 患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周感冒后自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時有低熱，小便色黃，大便干結，皮膚騷癢發(fā)黃。遂于1999