休克 ppt課件

1、休克,神經(jīng)外科 湯云,定義：多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌注不足，以致細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。,一 休克的概念,(Concept of shock),shock原意是“打擊、震蕩”?，F(xiàn)代的觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性的事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足到MODS或MOF的連續(xù)發(fā)展過程。,本質(zhì)：氧供給不足和需求增加。特征：炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。治療的關(guān)鍵：恢復(fù)供氧，促進(jìn)有效利用，保持細(xì)胞正常的功能。

2、,二 休克的分類,,低血容量性休克 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic shock) 燒傷性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 過敏性休克 (Anaphylactic shock) 神經(jīng)源性休克 (Neurogenic shoc

3、k),三 病理生理,微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié),Cap前括約肌與后微A收縮,,Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié),休克微循環(huán)的變化,休克早期(微循環(huán)收縮期),,1. 微循環(huán)收縮期變化,(the alteration of microcirculation),循環(huán)容量降低，BP下降。機(jī)體代償，通過主動脈弓、頸動脈竇，交感—腎上腺系統(tǒng)，以及循環(huán)血量重分布。,失血、創(chuàng)傷等,? 毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑,? 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流

4、,? 血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈,? 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,? 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多,,對機(jī)體的影響,(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia),①回心血量↑,自身輸血: 靜脈收縮、動靜脈短路開放,自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑,② 心輸出量↑(心源性休克除外) 心率↑，收縮力↑，回心血量↑,③ 外周阻力↑,(1) 有利于維持動脈BP,醛固酮和AD

5、H ↑: 腎小管重吸收鈉水↑,(2) 有利于心腦血供,① 腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏； α受體密度低,② 冠狀動脈: β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng),③ BP維持正常,此期的主要表現(xiàn),(manifestations of microcirculatory ischemia stage),交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,2、微循環(huán)擴(kuò)張期,(Stagnant hypoxic stage),微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)變化,

6、(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage),休克進(jìn)一步進(jìn)展，直捷通路和動靜脈短路大量開放，灌注不足加重，能量不足，乳酸類產(chǎn)物堆積，舒血管物質(zhì)釋放。,? 前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮,? 前阻力小于后阻力,? 毛細(xì)血管開放數(shù)目增多,? 灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流,酸中毒 ?,局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積,內(nèi)毒素的作用 ?,血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑,,微循環(huán)擴(kuò)張期對機(jī)

7、體的影響,(the effect of microcirculatory stasis),? 血液淤滯在微循環(huán),? 血漿外滲至組織間隙,? 血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮,(1) 有效循環(huán)血量進(jìn)一步↓,(2) 血流阻力進(jìn)行性增大↑,? 有效循環(huán)血量↓,? 外周阻力↓,(3) BP進(jìn)行性↓,(4) 重要器官供血↓、功能障礙,? 心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓,,微循環(huán)擴(kuò)張期的主要表現(xiàn),(the symptom of microcirculat

8、ory stagnant stage),微循環(huán)擴(kuò)張淤血,(Microcirculation failure stage),3、微循環(huán)衰竭期,1.衰竭期微循環(huán)變化,(the alteration of microcirculation failure of shock),? 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張? 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成? 灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止,微循環(huán)衰竭對機(jī)體的影響,(the effect of microcirc

9、ulation failure),DIC、休克、 重要器官功能衰竭,微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn),(manifestations of microcirculation failure),(Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function),四、 休克中的細(xì)胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙,1、細(xì)胞損傷,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損,線

10、粒體受損,溶酶體酶釋放,細(xì)胞壞死和凋亡,(Cell damage),,能量生成嚴(yán)重障礙,鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥,糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒,2、休克中的代謝障礙,(Metabolic disorder in shock),,3、器官功能障礙,(Impairment of organic function),,(一) 腎功能障礙,早期,腎血流灌注↓,,GFR↓,少尿,,,急性功能性腎衰,(Renal failure),休克腎

11、：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫。,內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓（結(jié)締組織染色）；下圖示巨核細(xì)胞。,巨核細(xì)胞,,微血栓,,急性器質(zhì)性腎衰,持續(xù)腎缺血及微血栓形成,少尿,晚期,,急性腎小管壞死,,,(二)肺功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征: 在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。 肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化

12、。,(Respiration failure),毛細(xì)淋巴管,休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管,上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫,(三) 心功能障礙,休克過程中心功能障礙的機(jī)制,冠脈血流量↓,心肌耗氧量↑,酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓,心肌內(nèi)DIC,多種毒性因子抑制心功能,(Impairment of cardiac function),(四) 消化系統(tǒng)功能障礙,(Impairment of digestive system)

13、,,(五) 腦功能改變,(The alteration of brain function),在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。,(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭,(Multiple system organ failure),五、一般性的監(jiān)測,1、意識狀態(tài)2、皮膚溫度、色澤3、脈搏、血壓、脈壓差和 休克指數(shù)（脈率/收縮壓mmHg）4、呼吸5、尿量 、比重,血流動力學(xué)監(jiān)測

14、 （1）,CVP （central venous pressure）： 反映回心血量和右心室搏出量、心臟前負(fù)荷和功能。CVP ＜ 5cmH2O，表示血容量不足或血管擴(kuò)張；CVP＞15cmH2O則表示心功不全或靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)的阻力增加，此時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。,影響CVP的因素,1、血容量。2、靜脈血管的張力。3、右心室的功能。4、靜脈回心血量。5、胸腔或心包的壓力。,CVP和補(bǔ)液的關(guān)系,CVP 血壓

15、 原因 處理原則低 低 嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液低 正常 不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 不全或過多 強(qiáng)心、糾酸、 舒張高 正常 血管收縮 舒張血管正常 低

16、 不全或 不足 補(bǔ)液試驗(yàn),補(bǔ)液試驗(yàn),快速(5-10分鐘）靜脈 注入等滲鹽水250ml.血壓升高，CVP不變， 提示血溶量不足。血壓不變，CVP升高， 提示心功能不全。,血流動力學(xué)監(jiān)測（2）,PAWP （pulmonary arterial wedge pressure ) ： 能更早更準(zhǔn)確地反映左心功能和肺循環(huán)的阻力，低表示血容量不足，高則表示心功能不全和肺循環(huán)的阻力

17、增加。,血流動力學(xué)監(jiān)測（3）,心搏出量心臟指數(shù)周圍血管阻力,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿常規(guī)。電解質(zhì)、肝腎功能。血?dú)夥治?。胃腸粘膜內(nèi)pH的監(jiān)測DIC檢查等。,DIC的診斷,1、血小板計(jì)素<80X109。2、KPTT延長3秒。3、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L。4、3P試驗(yàn)陽性。5、血圖片中破碎紅細(xì)胞超過2%。,(Principles of shock treatment),休克的防治原則,一、積極預(yù)防休克的發(fā)生,二、早

18、期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療,三、預(yù)防和治療器官功能障礙,1. 補(bǔ)充循環(huán)血量 補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”,2. 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,3. 合理使用血管活性藥物,第二節(jié) 低血容量性休克,失血性休克失液性休克損傷性休克,臨床表現(xiàn),1、低血壓。2、心率加快。3、皮膚和神志的變化。4、器官功能不全。,第三節(jié) 感染性休克,發(fā)病機(jī)理1、內(nèi)毒素與體內(nèi)各種成分結(jié)合后 刺激交感神經(jīng)，引起血管痙攣 和損傷血