休克七版 ppt課件

1、第十一章,休克shock,教學(xué)目的與要求,掌握：休克、SIRS、MODS、MSOF、CARS等概念；休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)；休克的發(fā)展過程及其機(jī)制。 熟悉：休克的病因、分類、休克時的細(xì)胞損傷和代謝障礙；休克時體液因子的變化；MODS的病因及發(fā)病經(jīng)過；SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；休克時各器官系統(tǒng)功能的變化。休克及MODS的發(fā)病機(jī)制。了解：休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ)。,？,？,２、Dr. Norman Bethune診斷休克的依據(jù)是什么？,

2、1、Dr. Norman Bethune 為什么先不處理骨折，而急于給傷員輸血？,典型病例,患者黃××，男性，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。問題：該患者發(fā)生了什么病理過程？是怎樣發(fā)生的？處于哪一階段？此階段

3、微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什么？請從病理生理的角度應(yīng)如何搶救此患者。,講授內(nèi)容,概述 病因和分類 休克的發(fā)展過程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),1737年 Le Dran首次提出“休克”1895年 Warren描述休克的癥狀1899年 Crile休克的血管運(yùn)動中樞麻痹理論20世紀(jì)初 休克關(guān)鍵是血壓下降一次大

4、戰(zhàn) Cannon 提出毒血癥學(xué)說二次大戰(zhàn)后期 Beecher提出關(guān)鍵是血、液體丟失60年代 Lillehei提出休克的微循環(huán)學(xué)說70年代 休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機(jī)制80年代 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、 多器官功能障礙綜合征（MODS）、 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF）。,概 述,從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容

5、,概述,研究休克的歷史概況,1.癥狀描述階段 面色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志淡漠、昏迷。 （典型的休克綜合征的臨床表現(xiàn)）2.系統(tǒng)定位階段 急性（周圍）循環(huán)衰竭3.微循環(huán)學(xué)說創(chuàng)立 休克時，交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)。 休克的關(guān)鍵不是血壓，而是血流量。4.分子生物階段（敗血癥休克） 休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機(jī)制 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、 多器官功能障礙綜

6、合征（MODS）、 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF）,休克的概念,多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程。,,,,講授內(nèi)容,概述 病因和分類 休克的發(fā)展過程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),一、病因及病因?qū)W分類,1.失血與失液 → 失血性

7、休克 (Hemorrhagic shock ） （取決與失血量和失血速度） 急性失血15-20ˊ,10-15%左右→可代償 15-20ˊ,>25-30%→休克 >45-50% →死亡,大出血,２、 燒 傷(失液、疼痛、感染）,表皮角質(zhì)層,真皮,皮膚全層－皮下,３、 創(chuàng) 傷,戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害、交通事故等。,4、感染（Infection shoc

8、k),內(nèi)毒素性休克（endotoxic shock),5、心臟及大血管病變,大面積急性心梗、急性心肌炎、室壁動脈瘤破裂、嚴(yán)重心律失常、肺栓塞、張力性氣胸等。,6、過敏（anaphylactic shock）－Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),某些藥物、血清制品或疫苗、食物、花粉等。,７、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激： 劇烈疼痛、高位脊髓麻醉→神經(jīng)源性休克(neurogenic shock),二、起始環(huán)節(jié)分類,低血容量性 (hypovolemicgenic ～)

9、 “三低一高”——CVP、CO、BP ↓和總外周阻力(TPR )↑2. 血管源性（vasogenic ～)——分布異常性3. 心源性 （cardiogenic ～),低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血失液燒傷,血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降,壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少,,,炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。,血管源性休克

10、（vasogenic shock）,心源性休克（cardiogenic shock）,心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻,三、血液動力學(xué)特點(diǎn)分類,1.高排低阻型(hyperdynamic shock,warm shock)2.低排高阻型(hypodynamic shock,cold shock)3.低排低阻型休克,三、血液動力學(xué)特點(diǎn)分類,低動力型 高動力型

11、（低排高阻型） （高排低阻型）,心輸出量 ? ?,外周阻力 ? ?,皮膚 蒼白、冷濕 溫暖、潮紅,臨床 多見 部分感染性休克可見,冷休克,暖休克,講授內(nèi)容,概述 病因和分類 休克的發(fā)展過程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),休克的發(fā)病過程

12、,休克發(fā)生的機(jī)制,以失血性休克為例,有效循環(huán)血量是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，維持正常微循環(huán)其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力,休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié),休克,血容量減少,血管床容量增加,心泵功能障礙,有效循環(huán)血量減少,失血失液 　燒傷,創(chuàng)傷,過敏 脊髓麻醉 損傷,感染,微循環(huán)障礙,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心衰,⌒,⌒,失血性休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié),,微循環(huán)組成、調(diào)節(jié)與功能,7個組

13、成部分： 1個功能單位：物質(zhì)代謝交換 2種調(diào)節(jié)：神經(jīng)體液縮舒血管 3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路 3個閘門：前～(阻力血管）、后～（容量血管）、分～,,,微循環(huán)的功能,主要功能：物質(zhì)交換——營養(yǎng)通路 其他功能： 1.調(diào)節(jié)全身血壓——阻力血管 2.調(diào)節(jié)回心血量——容量血管,微循環(huán)的調(diào)節(jié),受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)，?受體為主體液調(diào)節(jié)： 全身體液因素：收縮血管 局

14、部體液因素：舒張血管,Cap前括約肌上無交感支配，為什么Cap是交替開放的（正常僅20%開放）？,毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖,毛細(xì)血管前括約肌與后微動脈收縮,,真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少,,局部代謝產(chǎn)物機(jī)組胺聚集,,平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低,,毛細(xì)血管前括約肌與后微動脈舒張,,真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加,,局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除,,,平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高,休克的發(fā)展過程,二、休克的分期與微循環(huán)的改變,（一）休克早期

15、 微循環(huán)痙攣期 (microcircular constriction phase) 缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase) 休克代償期 (compensatory stage）,,,

16、Normal state,Early stage of shock,,,正常,缺血期,休克早期（微循環(huán)缺血缺氧期）,1.微循環(huán)變化特點(diǎn),“少灌少流，灌 < 流” ，微循環(huán)缺血,微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細(xì)血管增多血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,2.微循環(huán)變化機(jī)制,兒茶酚胺↑↑ ? 阻力血管痙

17、攣（?受體） 容量血管收縮（ ?受體） 動-靜脈短路開放（?受體） ? 真毛細(xì)血管網(wǎng)灌流↓,,3.微循環(huán)變化的意義---代償,（1）“自我輸血” （2）“自我輸液”,注意：此期微循環(huán)變化的特點(diǎn) 是血流動力學(xué)的改變,（3）心功↑外周阻力↑,（4）血液重分布，維持心腦血供,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,96/min,,,脈搏細(xì)速,,,尿量減少

18、,神志清楚,105/85mmHg,,,血壓略降脈壓減小,休克Ⅰ期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制,血壓下降不是判斷早期休克的指數(shù)。（血壓可下降↓↓或略↓或正常）,治療原則：消除休克的動因;補(bǔ)充血容量，防止休克Ⅱ期發(fā)展（補(bǔ)血、抗感染）。,休克Ⅰ期（缺血性缺氧期）,（二）休克中期,微循環(huán)淤滯期淤血性缺氧期( stagnant anoxia phase )可逆性失代償期( reversible discomp

19、ensatory stage),休克中期,（淤血性缺氧期）,缺血期,淤血期,,水,水,,,1. 微循環(huán)變化特點(diǎn),灌而少流，灌 > 流， 微循環(huán)淤血,,血管平滑肌對CA反應(yīng)性↓,血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張,2.微循環(huán)變化機(jī)制,2.微循環(huán)變化機(jī)制,血液流變學(xué)改變→內(nèi)皮-白細(xì)胞粘附,,,,,缺氧,血液濃縮,此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：血流動力學(xué)和血液流變學(xué)的共同改變,WBC通過毛細(xì)血管,WBC嵌塞,,,,,細(xì)胞粘附分子

20、產(chǎn)生： 白細(xì)胞粘附分子（Leu-CAMS)CD11/CD18 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）和內(nèi)皮細(xì)胞－白細(xì)胞粘附分子（ELAM）,內(nèi)皮-白細(xì)胞粘附,白細(xì)胞在粘附分子的作用下，滾動、貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上、，使毛細(xì)血管后阻力加大，血液濃縮，血漿粘度增大，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環(huán)血流變慢，血液泥化、淤滯、停止,休克中期,,,1.自身輸血、輸液停止2.惡性循環(huán)形成,,Bp進(jìn)行性下降,3.對機(jī)體的影響—失代償

21、,休克中期臨床表現(xiàn)及機(jī)制,治療原則： 對癥，針對MC 淤滯(1)糾酸→提高血管活性(2)擴(kuò)容：擴(kuò)容充分，補(bǔ)液多于失血量 (3)擴(kuò)血管：疏通微循環(huán),休克Ⅱ期,（三）休克晚期,微循環(huán)衰竭期（～ failure phase)不可逆期（irreversible phase)難治期（refractory ～)DIC期,1. 微循環(huán)變化特點(diǎn)及機(jī)制,,,“不灌不流”，淤血加重,,淤血期,衰竭期,休克晚期,微循環(huán)變化機(jī)制

22、（1）微血管麻痹 酸中毒，內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞受損、水腫（2） DIC（3）血流變嚴(yán)重異常,微血管麻痹,DIC發(fā)生機(jī)制,（1）血流變嚴(yán)重異常（2）組織損傷使III因子入血（3）酸中毒?損傷內(nèi)皮（4）某些休克病因可激活內(nèi)外凝系統(tǒng) （5）影響因素加速血栓形成（TXA2-PGI2平衡失調(diào)）,影響,休克失代償期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。,DIC引起休克機(jī)制,2. 主要臨床表現(xiàn)（1）

23、循環(huán)衰竭——血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷（2）cap無復(fù)流——白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC（3）重要器官功能障礙或衰竭,3.休克難治的機(jī)制,病情惡化，DIC加重休克并造成器官功能衰竭（MOF）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： E T、腸菌入血?CD14+cell(mo/mΦ,PMN)補(bǔ)體? 炎癥介質(zhì)?（TNF、 IL-1、IL-6、OFR）? 細(xì)胞損傷,病因,,CA?,,敏感性不同,,微循

24、環(huán)缺血,酸中毒血流變異常,,,,,微循環(huán)淤血、滲出,,,微循環(huán)衰竭,休克微循環(huán)變化小結(jié),,灌而少流，灌 > 流,DIC，微血管麻痹,“少灌少流，灌 < 流,休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化,,休克早期 休克中期 休克晚期,,特點(diǎn),痙攣、收縮；前阻力?后阻力；缺血，少灌少流,微血管收縮反應(yīng)?，擴(kuò)張，淤血；“灌”?“流”,麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子

25、釋放。,H+?，平滑肌對CA反應(yīng)性?； 擴(kuò)張血管體液因子釋放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。,血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化,機(jī)制,影響,代償作用組織缺血、缺氧。,失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。,更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。,,此患者發(fā)病過程如何分期？,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。

26、入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血

27、壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。,,,,,,講授內(nèi)容,概述 病因和分類 休克的發(fā)展過程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),休克發(fā)生的機(jī)制,一.神經(jīng)－體液機(jī)制,意義？,下丘腦-垂體-

28、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),體液的變化機(jī)制,CA、ATⅡ、ADH、TXA2、LTs、MDF、ET等。,(1)收縮血管,（2）舒張血管及毛細(xì)血管通透性增加,如組胺、激肽、EDRF、內(nèi)啡肽、TNF等。,縮血管物質(zhì)--多在休克代償期發(fā)揮作用,體液因子--多在休克失代償期發(fā)揮作用,體液因子的變化,（一）血管活性胺兒茶酚胺組胺5-羥色胺,（二）調(diào)節(jié)肽內(nèi)皮素血管緊張素Ⅱ血管升壓素心房肽血管活性腸肽降鈣素基因相關(guān)肽

29、激肽阿片肽,體液因子主要有以下幾類：,血管活性胺,兒茶酚胺,興奮α-受體,興奮β-受體,血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血,,,動靜脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流,,,,,兒茶酚胺,包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素,血管活性胺類,組 胺(histamine,HA),主要存在于肥大細(xì)胞，也存在血小板和嗜堿性粒細(xì)胞中。功能：小動脈、靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加——血壓下降、回心血量減少，血液粘度增加。,5-羥色胺（sero

30、tonin，5-HT）,主要來源于VEC，肥大細(xì)胞功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重DIC,（二）調(diào)節(jié)肽,強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用心臟毒性作用具有一定的代償作用,內(nèi)皮素 （endothelin，ET）,腎上腺素、血管緊張素、ADH、缺血缺氧、凝血酶等——內(nèi)皮素基因表達(dá),血管緊張素（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ ）,循環(huán)RAAS和組織RAAS,調(diào)節(jié)肽類,功能：休克早期，具有代償性保護(hù)作用。

31、 休克晚期，抑制其分泌可以抗休克。,血管升壓素（vasopressin）,抗利尿激素（ADH），具有抗利尿和縮血管的作用——休克早期起代償作用。,調(diào)節(jié)肽類,心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。,血管活性腸肽（VIP）,降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）,休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低

32、血壓的形成。,強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。,調(diào)節(jié)肽類,激肽（kinin）,內(nèi)源性阿片肽,緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。,β-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時變力作用。,7,8,【納洛酮藥理毒理】 為純粹的嗎啡受體拮抗藥，本身無內(nèi)在活性?？裳杆倌孓D(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進(jìn)。本品尚有抗休克作用。不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制。,(三)炎癥介質(zhì),1980以前認(rèn)為休克

33、炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。,最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatory mediators）增多。,敗血癥sepsis,膿毒血癥septicemia,敗血癥休克septic shock,對休克的認(rèn)識,炎癥細(xì)胞的激活,單核巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,炎癥介質(zhì),? 來源于細(xì)胞和血漿 ? 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 ? 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)

34、? 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞 ? 有潛在的致?lián)p傷能力,炎癥介質(zhì)的特點(diǎn):,在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。,炎癥介質(zhì),促炎介質(zhì) TNFα、 IL-1 IL-2、 IL-6、IL-8、IFN、LTs、PAF、活性氧、溶酶體酶、TF、TXA2等。,抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2、NO和促炎細(xì)胞因子的可

35、溶性受體，如可溶性TNFα受體,促炎介質(zhì)又可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞活化，兩者互為因果——引起一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)——全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS。,促炎介質(zhì),,抗炎介質(zhì),研究表明：1.細(xì)胞膜電位變化發(fā)生Bp下降之前2.各臟器細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)MC恢復(fù)3.MC復(fù)流后，器官功能無恢復(fù)4.促細(xì)胞代謝的藥物，有抗休克的療效,二 、細(xì)胞分子機(jī)制,（一）細(xì)胞損傷,(補(bǔ)充)細(xì)胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis,細(xì)胞壞死　2

36、　細(xì)胞和細(xì)胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集　3　細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細(xì)胞凋亡　4　細(xì)胞和細(xì)胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集5　胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離6　鄰近巨噬細(xì)胞等包裹、吞噬凋亡小體,1、物質(zhì)代謝變化2、 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂細(xì)胞內(nèi)水腫、高鉀血癥乳酸生成↑→酸中毒,（二）代謝障礙,能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,講授內(nèi)容,概述 病因和分類 休克的發(fā)展過程 休克的發(fā)病機(jī)制

37、 休克時各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),各器官系統(tǒng)的功能變化,各系統(tǒng)器官的功能變化,一、肺的功能變化二、腎的功能變化三、心功能變化四、腦的功能變化五、胃腸道的功能變化六、肝的功能變化七、凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化八、免疫系統(tǒng)功能的變化,一、肺功能的變化,造成廣泛肺泡－毛細(xì)血管膜損傷即急性肺損傷(ALI)（83-100%）：①病理學(xué)特點(diǎn):肺水腫、肺出血（DIC）、肺泡微萎陷和

38、肺泡透明膜形成。②ALI的血?dú)馓攸c(diǎn):低氧血癥合并呼吸性堿中毒。③ALI可發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。,①肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，是全身血液的過濾器。②血中活化的白細(xì)胞都要流經(jīng)的小血管,在肺與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,首先引起ALI。③肺含有豐富的巨噬細(xì)胞,可被血中促炎介質(zhì)激活產(chǎn)生TNF等促炎因子,引起炎癥反應(yīng)損傷肺。,肺是最易受累器官的原因,肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，加之體循環(huán)的血液必經(jīng)肺循環(huán)，這使肺實際上成為全身血液的過濾器,血中活化

39、的白細(xì)胞都要流經(jīng)肺的小血管,在此與內(nèi)皮細(xì)胞粘附,首先引起ALI,肺含有豐富的巨噬細(xì)胞,SIRS時可被血中促炎介質(zhì)激活產(chǎn)生TNF等促炎因子,引起炎癥反應(yīng)損傷肺。,肺泡,急性肺損傷病理機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn),肺衰竭發(fā)生ARDS進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維 持通氣5天以上,二、腎的功能變化,腎的功能變化主要為急性腎功能衰竭:早期出現(xiàn)功能性腎功能衰竭，繼而可發(fā)展成急性腎小管壞死，臨床上可出現(xiàn)少尿，

40、氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂等。,MODS時腎功能的早期變化,引起功能性腎功能衰竭的原因：有效循環(huán)血量減少，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，引起全身血液重新分布，腎血流量減少，腎缺血。腎血流量減少可致腎內(nèi)血液重新分布，皮質(zhì)腎單位血流量減少，GFR降低。,腎的功能代謝變化機(jī)制,隨著腎缺血的持續(xù)，可導(dǎo)致急性腎小管壞死即急性器質(zhì)性腎功能衰竭。出現(xiàn)少尿，氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。血液中的內(nèi)毒素、肌紅蛋白等可損

41、傷已缺氧的腎小管。,診斷標(biāo)準(zhǔn),血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L,腎功能衰竭,三、心功能變化,心功能障礙的機(jī)制：冠脈血流量減少 ①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短 ②心率↑，肌力↑，耗氧量增加 內(nèi)毒素 ①抑制肌漿網(wǎng)對Ca2＋的攝取 ②抑制肌原纖維ATP酶 酸中毒和高血鉀 H＋和K＋ 影響Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn) 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減

42、少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成,診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能衰竭突然發(fā)生低血壓（平均動脈壓<60mmHg)心臟指數(shù)<2.0L/min.m2，需正性肌力藥物的支持,四、腦的功能變化,腦缺血、腦水腫ATP降解谷氨酸大量釋放,血液重新分布腦自身調(diào)節(jié),煩躁不安無功能障礙,早期,,腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂,腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害,進(jìn)一步發(fā)展,,,腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高,神

43、志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝,嚴(yán)重休克后期,,,五、胃腸道的功能變化,主要表現(xiàn):胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍、腸缺血臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。損害程度:可只侵犯上皮的表層，產(chǎn)生糜爛;也可侵及粘膜下層，產(chǎn)生潰瘍。損害部位:多在胃近端。,機(jī)制與后果,機(jī)制:休克、嚴(yán)重感染可致有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌流量減少，胃、腸粘膜下微循環(huán)血流量銳減，腸缺血、缺氧，腸粘膜變性、壞死。,后果:腸黏膜的變性、壞死或通透性增高，屏障功能減弱可導(dǎo)致細(xì)

44、菌或內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟：一方面可致菌血癥、內(nèi)毒素血癥、敗血癥等;另一方面消化功能紊亂也促進(jìn)了SIRS、MODS以及MSOF的形成細(xì)菌移位,細(xì)菌移位,診斷標(biāo)準(zhǔn),胃腸道衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h或輸血>1000ml/24h才能維持心肺功能,六、肝功能的變化,由肝的解剖部位和組織學(xué)特征決定（發(fā)生率95%左右）:①由腸道移位，吸收入血的細(xì)菌、毒素，首當(dāng)其沖地作用于肝臟。②肝臟的巨噬細(xì)胞即枯否氏細(xì)

45、胞占全身組織巨噬細(xì)胞的80－90％，它們與肝細(xì)胞直接接觸。,肝功能障礙機(jī)制,肝對毒素的清除能力下降:內(nèi)毒素入血，可激活枯否細(xì)胞，通過枯否細(xì)胞的介導(dǎo)作用，①中性粒細(xì)胞粘附和微血栓形成導(dǎo)致微循環(huán)障礙。②分泌TNFα，產(chǎn)生NO，釋放氧自由基等，可直接損害肝細(xì)胞。,肝功能障礙機(jī)制,能量代謝障礙:①肝線粒體氧化磷酸化功能障礙，ATP產(chǎn)生減少;②各種損傷因素及內(nèi)源性細(xì)菌與毒素入血直接或間接激活單核巨噬細(xì)胞，釋放TNF、IL-1等介質(zhì)，損傷組

46、織，或使灌流障礙，蛋白質(zhì)合成及能量代謝障礙。,診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭,出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH在正常值上限的2倍以上,七、凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化,發(fā)生率80%部分患者有DIC早期血液高凝 凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 明顯的出血傾向,診斷標(biāo)準(zhǔn)凝血系統(tǒng)衰竭,血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl

47、血中出現(xiàn)FDP,八、免疫系統(tǒng)的變化,特點(diǎn):㈠處于全面抑制狀態(tài)。表現(xiàn)在:①中性粒細(xì)胞吞噬、殺菌功能低下,②單核吞噬細(xì)胞功能受抑制,③淋巴細(xì)胞數(shù)量減少;B細(xì)胞分泌抗體的功能下降。㈡以補(bǔ)體水平的變化最為明顯。表現(xiàn)在C3a,C4a升高，而C5a降低。,補(bǔ)體激活在MODS中的作用,激活白細(xì)胞，使血中白細(xì)胞貼壁、與內(nèi)皮細(xì)胞黏附并淤滯,C3ａ，C5ａ等激活巨噬細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子,另一方面可釋放溶酶體酶，如彈力酶、膠原酶、組織蛋

48、白酶等入血，損傷組織器官,一方面使活性氧生成損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,C5b－9可通過PGE2、TXA2,LTB4等作用，促進(jìn)MODS形成。,講授內(nèi)容,概述 病因和分類 休克的發(fā)展過程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時各器官系統(tǒng)功能變化 多器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),歷史概況,,年代 作者 命名,,1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭,Bauce 多

49、發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征,1988 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭,ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征（MODS）,,多器官功能障礙綜合征,【定義】嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙患者同時或短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)

50、兩個以上的器官系統(tǒng)的功能障礙以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為多器官功能障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過,80％的MODS病人入院時有明顯的休克,1.感染性病因 70％左

51、右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染（主要為大腸桿菌和綠膿桿菌）引起的敗血癥。肺部感染（老年人）腹腔內(nèi)感染或肺部感染（青壯年） 2.非感染性病因 大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。此外，免疫缺陷、惡液質(zhì)、治療不當(dāng)?shù)取?（一）MODS的病因,感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關(guān)系,（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型,速發(fā)單相型(rapid single-phase) ▲由損傷因子直接引起 ▲器官損害同

52、時或者相繼 ▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰如：休克復(fù)蘇后12－36小時內(nèi)發(fā)生呼衰，繼之肝衰、腎衰。 遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) ▲第一次打擊(first hit)后1-2天出現(xiàn)一個緩解期 ▲其后1～3周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS ▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰 第二次并非損傷直接引起， 主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。,（二）發(fā)病經(jīng)過(兩型),二、

53、MODS的發(fā)病機(jī)制,（一）全身炎癥反應(yīng)失控（二）促炎與抗炎介質(zhì)平衡紊亂（三）其它因素,（一）炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）,SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）概念：指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化 和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。,SIRS,美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）/危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM），1991在芝加哥會議上建議下列4項標(biāo)準(zhǔn)中有2項或2項以上.,1.播散性炎癥細(xì)胞活化

54、,專職的炎癥細(xì)胞：1.單核-巨噬細(xì)胞2.粒細(xì)胞（中性、嗜酸性等）3.血小板、內(nèi)皮細(xì)胞活化：①細(xì)胞變形-脫顆粒②表達(dá)粘附分子-如：整合素③釋放炎癥介質(zhì)、溶酶體酶、凝血因子,1.播散性炎癥細(xì)胞活化,粘附分子分為三種：1.選擇素(L-,E-,P-選擇素)2.整合素(Mac-1,”細(xì)胞膠水“)3.免疫球蛋白超基因家族 (粘附分子ICAM,VCAM),紅、白細(xì)胞在血管中的正常狀態(tài),,1.播散性炎癥細(xì)胞活化,,中性粒細(xì)胞

55、黏附引起器官損傷的機(jī)制,PMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖,2.促炎介質(zhì)的泛濫,,細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化,SIRS,二、MODS的發(fā)病機(jī)制,（一）全身炎癥反應(yīng)失控（二）促炎與抗炎介質(zhì)平衡紊亂（三）其它因素,（二）促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,正常機(jī)體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。,促炎介質(zhì)的泛濫,通過自我放大的級聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)——SIRS,一

56、方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)另一方面，過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性,促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,（二）促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）： 細(xì)胞死亡和器官功能障礙代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）： 是指感染、創(chuàng)傷時機(jī)體產(chǎn)生的能導(dǎo)致免疫功能?、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)?；旌闲赞卓狗磻?yīng)綜合癥（MARS

57、）： SIRS 和CARS同時并存又相互加強(qiáng)， 損傷更為嚴(yán)重。,二、MODS的發(fā)病機(jī)制,（一）全身炎癥反應(yīng)失控（二）促炎與抗炎介質(zhì)平衡紊亂（三）其它因素,（三）其它因素,1.器官微循環(huán)灌注障礙2.高代謝狀態(tài)3.缺血-再灌注損傷,1.器官微循環(huán)灌注障礙,(1)特點(diǎn):微循環(huán)灌注減少——缺血、缺氧；組織水腫氧彌散距離加大；(2）ATP生成減少,AC受抑制，cAMP減少。,2.高代謝狀態(tài),（1）特點(diǎn):高分解代謝（2）上述高代

58、謝是一種防御性應(yīng)激反應(yīng)；其次，與創(chuàng)面熱量喪失、細(xì)胞因子作用有關(guān)。,但過于強(qiáng)烈則會加重心、肺負(fù)擔(dān)，加重缺氧和耗能過多，促進(jìn)MODS的發(fā)生、發(fā)展。,3.缺血-再灌注損傷,(1)特點(diǎn):發(fā)生在復(fù)蘇后(2）復(fù)蘇后形成大量氧自由基。,發(fā)病機(jī)制缺血-再灌注損傷,創(chuàng)傷、失血、休克,器官血流減少,組織缺血缺氧,器官組織損傷,,,,復(fù)蘇,血液再灌注,,,講授內(nèi)容,概述 病因和分類 休克的發(fā)展過程 休克的發(fā)病機(jī)制 休克時各器官系統(tǒng)功能變化 多

59、器官功能障礙綜合征 休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),休克的防治原則,一、病因?qū)W防治,二、發(fā)病學(xué)治療,（一）糾正酸中毒；,（二）補(bǔ)充血容量；“需多少，補(bǔ)多少”；,（三）合理應(yīng)用血管活性藥物：縮血管藥物，擴(kuò)血管藥物；,（四）防治細(xì)胞損傷（五）拮抗體液因子控制炎癥反應(yīng)（六）防治器官功能障礙和衰竭,將沼澤變溪流,（一)營養(yǎng)與代謝支持（二)連續(xù)血液凈化,,休克的防治原則,三、支持與保護(hù)療法,小 結(jié),休克是臨床上常見的危重病癥。失血失液、

60、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、神經(jīng)刺激等，都可從血容量減少，血管床容量增加或心泵功能障礙這三個不同的始動環(huán)節(jié)來影響休克的發(fā)生發(fā)展。盡管休克有多種不同類型，但大多數(shù)休克的發(fā)生都有一個共同的發(fā)病環(huán)節(jié)，就是有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，進(jìn)而導(dǎo)致全身組織細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷。根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克分為代償期、失代償期和難治期。代償期表現(xiàn)為微循環(huán)缺血缺氧，全身血流重新分布，以保證心腦血液供應(yīng)；失代償期表現(xiàn)為微循環(huán)淤血性缺氧，組

61、織血液灌流量進(jìn)一步減少；難治期表現(xiàn)為微血管麻痹、DIC形成或多器官功能衰竭。休克的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，除神經(jīng)及體液機(jī)制外，還細(xì)胞分子機(jī)制有關(guān)。在休克的防治上，應(yīng)盡早消除休克動因，注重改善微循環(huán)，努力保護(hù)或恢復(fù)細(xì)胞與器官功能。,休克變化小結(jié),1.什么叫休克？各型休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)是什么？2.試述休克各期微循環(huán)的變化特點(diǎn)及其典型臨床表現(xiàn)。3.休克缺血性缺氧期有什么代償意義？4.休克與DIC有什么關(guān)系？為什么？5.請解釋SIRS、MOD

62、S和MSOF之間的聯(lián)系和區(qū)別。,思考題,典型病例（1）,男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h 急診入院。 急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP 12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。,典型病例（2）,男，28歲。因血吸蟲病脾功能亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行良好。術(shù)后12h突發(fā)高熱，水樣腹瀉、糞質(zhì)少